Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

13/02/2020 13:25
Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh

Hầu hết các loại virus có thể gây viêm phổi, thường lây nhiễm cho trẻ em và gây ra bệnh nhẹ. Người lớn khỏe mạnh cũng phát triển bệnh nhẹ. Ngược lại, người cao tuổi và người bị ức chế miễn dịch sẽ bị viêm phổi do virus nặng, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao

Viêm phổi nặng do virus cúm A là tổn thương phổi mức độ nặng, tiến triển nhanh, nguyên nhân do các virus cúm A.

Nguyên nhân thường gặp do virus cúm A (H5N1), cúm A (H1N1), cúm A (H3N2)...

Virus cúm A (H5N1)

Cúm A (H5N1) còn gọi là cúm gia cầm vì gây bệnh cho gia cầm và truyền bệnh sang người.

Hay gây bệnh cho lứa tuổi đang trong độ tuổi lao động và các bệnh nhân có suy giảm miễn dịch như nghiện rượu, có thai...

Là virus có độc lực cao, khi xâm nhập và cơ thể người gây tổn thương theo 2 cơ chế: trực tiếp là nhân lên tại tế bào phế bào II của phế nang và phá hủy trực tiếp các phế nang một cách lan tỏa; cơ chế gián tiếp kích thích hệ thống bảo vệ của cơ thể gây ra các phản ứng viêm quá mức và gây tổn thương suy đa tạng.

Tử vong cao 60-80% đặc biệt vùng Đông Nam Á.

Virus cúm A (H1N1)

Là cúm gây bệnh trực tiếp cho người, mức độ lây lan ra cộng đồng nhanh nhưng độc lực virus yếu hơn virus cúm A(H5N1).

Các nguy cơ diễn biến nặng: suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 5 tuổi, có bệnh tim mạch mạn tính, bệnh phổi mạn tính, béo phì...

Tỉ lệ tử vong thay đổi theo từng quốc gia; 0,048% tại Mỹ và tại Anh là 0,026%.

Chẩn đoán xác định

Yếu tố dịch tễ

Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với gia cầm ốm hoặc chết nếu do cúm A (H5N1) hoặc tiếp xúc với người từ vùng dịch trở về.

Lâm sàng

Biểu hiện hội chứng cúm và hội chứng suy hô hấp cấp.

Có dấu hiệu suy hô hấp trên nền bệnh nhân có biểu hiện hội chứng cúm. Tuy nhiên, diễn biến bệnh khác nhau và xuất hiện thêm một số triệu chứng ngoài đường hô hấp do virus cúm A (H5N1).

Thời gian ủ bệnh

Tùy theo từng loại vlrus; do virus cúm A (H5N1) thời gian ủ bệnh khoảng 1 tuần sau khi tiếp xúc với gia cầm chết, ốm hoặc bị bệnh, do virus cúm A (H1N1) thường từ 1,5 đến 3 ngày hoặc lâu hơn.

Thời gian toàn phát

Biểu hiện nhiễm cúm chung như: đau rát họng, sốt, đau đầu, đau mình mẩy, ho khan, chảy mũi. nếu do cúm A (H5N1).

Có thể xuất hiện thêm các triệu chứng của hệ thần kinh (lú lẫn, nôn buồn nôn, rối loạn cơ tròn vã hội chứng màng não...).

Các triệu chứng về tiêu hóa như viêm dạ dày - ruột với biểu hiện tiêu chảy...

Hô hấp: tiến triển suy hô hấp nhanh (khó thở, thở nhanh, mạch nhanh, Sp02 giảm, tím môi đầu chi).

Có thể tiến triển suy đa tạng: suy hô hấp, tuần hoàn, gan, thận, máu...

Cận lâm sàng

Công thức máu: bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm.

Xquang tim phổi: tồn thương thâm nhiễm khu trú một bên phổi hoặc lan tỏa hai phổi.

Khí máu: giảm oxy hóa máu mức độ vừa đến nặng, tỉ lệ Pa02/Fi0 2 < 300.

Kết quả test chẩn đoán nhanh cúm A (+) với dịch tị hầu hoặc dịch phế quản, với cúm A (H5N1) bắt buộc phải lấy dịch hút đờm sâu thông qua dịch hút phế quản hoặc dịch đờm sau khi được khí dung nước muối ưu trương 10%). Test nhanh cho kết quả 15-30 phút.

PCR chẩn đoán cúm A (H5N1) hoặc cúm A (H1N1)... chính xác nhưng chậm.

Các xét nghiệm chẩn giúp chẩn đoán suy đa tạng và theo dõi diễn biến.

Chẩn đoán phân biệt

Với viêm phổi do vi khuẩn như do phế cầu... thường có bạch cầu tăng, procalcitonin tăng, có thể làm test phát hiện gián tiếp kháng nguyên phế cầu qua nước tiểu.

Chẩn đoán nguyên nhân

Do cúm A (H5N1) hoặc cúm A (H1N1), A(H3N2)...

Điều trị

Các biện pháp cách ly

Thực hiện quy trình cách li bệnh nhân và các quy trình về xử lí chất thải.

Thực hiện quy trình khử khuẩn các dụng cụ, trang thiết bị y tế phục vụ chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân tránh lây nhiễm.

Các biện pháp hỗ trợ

Hô hấp

Nằm đầu cao 30°, trường hợp bệnh nhân có sốc cho bệnh nhân nằm đầu thẳng.

Liệu pháp oxy: mục tiêu duy trì SpO2 > 92% và PaO2 > 60mmHg bằng các biện pháp:

- Thở oxy qua gọng kính với lưu lượng tối đa 5 lít/phút mà không kết quả thì:

- Thở oxy mặt nạ đơn giản với lưu lượng oxy tối đa là 8 lít/phút nếu không kết quả thì chuyển:

Thở máy không xâm nhập với mức BiPAP: EPAP 5-8cm nước, đặt IPAP hoặc PS dựa vào Vt (8-10 ml/kg) và đảm bảo thông khí phút. Không nên tăng IPAP quá 20cm nước.

Nếu không kết quả thì

Thở máy xâm nhập qua ống nội khí quản theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi, với Vt = 5-8ml/kg nếu bệnh nhân có tổn thương phổi cấp (ALI) hoặc ARDS (xem phần thở máy cho bệnh nhân ARDS).

Nếu thất bại (PaO2/FiO2 < 100) với các phương thức thông khí nhân tạo thông thường, có thể áp dụng các biện pháp khác như; thông khí nhân tạo tần số cao (HFO) hoặc trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) nếu có điều kiện.

Các biện pháp hỗ trợ suy đa tạng khác

Tuần hoàn: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, bù dịch duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 7-10 cm nước, sử dụng thuốc vận mạch nếu cần thiết.

Lọc máu liên tục: thể tích dịch thay thế lớn (> 45ml/kg/kg). Tiêu chuẩn ngừng lọc máu khi tiến hành cai thở máy hoặc chỉ số oxy hóa máu > 300 hoặc bệnh nhân có suy thận vô niệu đã có nước tiểu > 3000ml/ngày.

Sau khi ngừng lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng nếu có chỉ định.

Truyền các chế phẩm máu, hồng cầu, tiểu cầu nếu cần thiết.

Điều trị hỗ trợ suy gan nếu có.

Các điều trị khác

Kháng sinh nếu bệnh nhân có nhiễm khuẩn, chú ý nhiễm khuẩn bệnh viện.

Điều trị các biến chứng: dẫn lưu khí và dịch màng phổi nếu có tràn khí, dịch mảng phổi.

Corticoid: dùng hydrocortison 200mg/ngày, chia 4 lần tiêm tĩnh mạch.

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu.

Dự phòng loét tiêu hóa do stress.

Chăm sóc, nuôi dưỡng, chống loét và phòng nhiễm khuẩn bệnh viện.

Kiểm soát đường máu...

Điều trị đặc hiệu

Dùng thuốc kháng virus: dùng sớm ngay khi có chẩn đoán ngay cả trường hợp nghi ngờ. Oseltamivir 300mg/ngày chia 2 lần nếu do cúm A (H5N1) dùng đến khi xét nghiệm dịch phế quản âm tính, liều 150mg/ ngày nếu do cúmA (H1N1) dùng trong 7 ngày.

Phòng bệnh

Không tiếp xúc với gia cầm sống khi có dịch.

Khi có biểu hiện gia cầm ốm chết phải báo cơ quan chức năng xử lí.

Khi có biểu hiện triệu chứng nhiễm cúm phải đến khám tại các cơ sở y tế ngay.