Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

2020-02-10 06:29 PM

Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trường hợp khẩn cấp phổ biến, với một loạt các triệu chứng thực quản dạ dày tá tràng như nôn máu, phân đen, ít bị thiếu máu

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên cấp thường xuất hiện với xuất huyết (nôn ra máu hoặc chất giống như cà phê) và / hoặc phân đen, hắc ín). Đánh giá ban đầu bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính liên quan đến đánh giá sự ổn định huyết động và hồi sức nếu cần thiết. Các nghiên cứu chẩn đoán (thường là nội soi) theo sau, với các mục tiêu chẩn đoán, và khi có thể điều trị các rối loạn cụ thể.

Xuất huyết tiêu hóa cao là một cấp cứu nội - ngoại khoa.

Nguy cơ tử vong tăng nếu chảy máu tái phát, xử trí muộn và thiếu tích cực.

Cần phối hợp các biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân.

Chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hóa trên

Điền hình với 3 dấu hiệu

Nôn ra máu.

Phân đen.

Biểu hiện mất máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt, có thể biểu hiện sốc mất máu.

Hoặc một số trường hợp, bệnh nhân vào cấp cứu chỉ có biểu hiện mắt máu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen, lúc đó cần phải

Đặt ống thông dạ dày kiểm tra: nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán.

Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen.

Nội soi dạ dày - tá tràng nếu nghĩ nhiều đến xuất huyết tiêu hóa.

Chẩn đoán phân biệt

Chảy máu cam, chảy máu chân răng.

Ho ra máu (nhất là khi bệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra).

Phân đen sau khi dùng chất sắt, bismuth,...

Chẩn đoán mức độ

Xác định chảy máu nặng:

Huyết động không ổn định: hạ huyết áp tư thế (chuyển từ nằm sang ngồi huyết áp tâm thu giảm > 10 mmHg và nhịp tim tăng thêm > 20 lần/phút); sốc mất máu (huyết áp tụt, da lạnh, vã mồ hôi, đái ít, rối loạn ý thức).

Lượng máu mất ước tính trên 500ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24 giờ.

Bệnh nhân chảy máu tươi sau khi đặt ống thông dạ dày hoặc ỉa phân nước máu đỏ.

Hematocrit < 0,2l/L, hồng cầu < 2 T/L, Hb < 70g/l.

Bệnh lý kết hợp: bệnh mạch vành, suy tim, tuổi > 60...

Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và mức độ nặng

Các dấu hiệu chứng tỏ chảy máu tái phát hoặc đang tiếp diễn: huyết áp dao động, kẹt hoặc tụt dần, mạch tăng dần.

Trên thực hành lâm sàng dựa vào các bảng điểm để đánh giá nguy cơ tái phát:

Bảng. Đánh giá nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên nội soi

Bảng phân loại Forrest

Nguy cơ cao

Ia

Máu phun thành tia

Ib

Ib Rỉ máu

IIa

Có mạch máu nhưng không chảy

IIb

Có cục máu đông

Nguy cơ thấp

 

IIc

Có cặn đen

III

Đáy sạch

 

Khoảng 30 - 50% xuất huyết tiêu hóa cao khi nội soi có dáu hiệu chảy máu tái phát. 22 - 55% bệnh nhân có nguy cơ cao sẽ chảy máu tái phát nếu không được cầm máu qua nội soi.

Bảng. Thang điểm Rockall

Thang điểm đầy đủ

Thang điểm lâm sàng

Chỉ số

Điểm

Tuổi

 

< 60

0

60 - 79

1

≥ 80

2

Sốc

 

Nhịp tim >100 lần/phút

1

Huyết áp tâm thu < 100 mmHg

2

Bệnh đì kèm

 

Thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh nặng khác

2

Suy thận, suy gan, di căn ung thư

3

 

Hình ảnh nội soi

 

 

Không thấy tổn thương, rách tâm vị

0

 

Loét dạ dày - tá tràng, vết trợt, viêm thực quản

1

 

Ung thư đường tiêu hoá trên

2

 

Dấu hiệu chảy máu trên nội soi

 

 

Ổ loét đáy sạch, chấm đen phảng tại ổ loét

0

 

Máu ở đường tiêu hoá trẽn, đang chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông

2

 

Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0 - 11, thang điểm lâm sàng từ 0-7. Nểu thang điềm đầy đủ < 2 hoặc thang điểm lâm sàng bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tì lệ tử vong thấp.

Chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Dựa vào: hỏi bệnh, khám lâm sàng và nội soi tiêu hóa.

Nội soi thực quản dạ dày-tá trảng càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân ổn định (vừa để chẩn đoán nguyên nhân vừa điều trị can thiệp cầm máu).

Ba nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa cao: loét dạ dày-tá tràng, viêm dạ dày tá-tràng chảy máu, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Một số nguyên nhân khác: hội chứng Mallory Weiss, dị dạng mạch,...

Các xét nghiệm cần thiết

Công thức máu, đông máu, nhóm máu, sinh hóa (ure, creatinin, điện giải đồ, men gan...).

Điện tim, Xquang phổi, siêu âm ổ bụng.

Soi dạ dày-tá tràng: có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị.

Điều trị xuất huyết tiêu hóa trên

Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng.

Kết hợp các biện pháp hồi sức với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân.

Các biện pháp hồi sức

Các động tác cấp cứu cơ bản

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi

Thở O2 mũi 2 - 6l/phút.

Đặt nội khí quản nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.

Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và đủ lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nếu có suy tim.

Đặt ống thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu.

Đặt ống thông dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày.

Lấy máu làm xét nghiệm cơ bản, làm điện tim.

Hồi phục thể tích và chống sốc

Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng huyết động.

Truyền dịch: NaCI 0,9% hoặc Ringer lactat, ở đa số bệnh nhân truyền 1 - 2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.

Truyền dung dịch keo khi đã truyền dung dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn sốc.

Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ mất máu, tình trạng tim mạch của bệnh nhân.

Mục đích: bệnh nhân thoát sốc (da ấm, huyết áp tâm thu > 90, nước tiểu > 30ml/giờ, hết kích thích).

Lưu ý đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản không nên nâng huyết áp quá cao (huyết áp tâm thu >110mmHg) vì có nguy cơ chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP, điện tâm đồ (nếu có) đặc biệt bệnh nhân có bệnh tlm mạch.

Truyền máu

Bệnh nhân chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt được huyết động ổn định và hematocrit > 25% (> 30% ở người già có bệnh lí mạch vành hoặc suy hô hấp).

Rối loạn đông máu: huyết tương tươi đông lạnh, khối tiều cầu.

Điều trị cầm máu theo nguyên nhân: (tham khảo phác đồ chuyên khoa tiêu hoá)

Nội soi dạ dày có vai trò quan trọng trong điều trị cầm máu theo từng nguyên nhân, nên tiến hành sớm khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể:

+ Loét dạ dày-tá tràng: nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc ức chế bài tiết dịch vị omeprazol tiêm tĩnh mạch 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ. Phẫu thuật khi bệnh nhân chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại.

+ Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: nội soi can thiệp kết hợp thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Lựa chọn một trong các loại thuốc sau: somatostatin (bolus tĩnh mạch 0,25mg, sau đó truyền tĩnh mạch 6mg/24 giờ) hoặc octreotid (bolus tĩnh mạch 100μg sau đó truyền tĩnh mạch 25 - 50 μg/giờ) hoặc terlipressin (1mg x 4 lần/24 giờ).

+ Viêm dạ dày tá tràng cấp: cắt bỏ yếu tố đả kích, omeprazole (bolus 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ), nếu còn chảy máu có thể kết hợp truyền tĩnh mạch somatostatin (liều như trên).

Nếu trường hợp nặng bệnh nhân vào cấp cứu chưa thể nội soi được để xác định nguyên nhân chảy máu, không thể phân biệt được chảy máu do loét dạ dày-tá tràng hay vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, cần điều trị phối hợp:

- Truyền dịch, máu chống sốc.

- Truyền tĩnh mạch kết hợp thuốc ức chế bài tiết dịch vị (omeprazol như trên) với thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa (somatostatin hoặc terlipressin - liều như trên).

- Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, nội soi để can thiệp theo nguyên nhân.

Phác đồ điểu trị cầm máu xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

Phác đồ điểu trị cầm máu xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng (có nội soi)

 

Phác đồ xử trí cầm máu xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Phác đồ xử trí cầm máu xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh gút: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô.

Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.

Hội chứng Cushing: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tăng cân là triệu chứng đầu tiên, mặt tròn như mặt trăng, da ừng đỏ, gáy có bướu mỡ, rối loạn phân bố mỡ, mỡ tập trung ở mặt, cổ.

Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì

Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.

Hội chứng tiêu cơ vân cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tiêu cơ vân, là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương, và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu

Tăng calci máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Trong số tất cả các nguyên nhân gây tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, và ác tính là phổ biến nhất, chiếm hơn 90 phần trăm các trường hợp.

Biến chứng thần kinh do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng thần kinh, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi, và biến chứng thần kinh tự động

Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.

Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.

Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu

Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể

Bệnh do nấm Penicillium marneffei: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh do nấm Penidllium, có biểu hiện lâm sàng đa dạng, với các tổn thương trên da, sốt kéo dài, hạch to, gan lách to, thiếu máu.

Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn

Loét bàn chân do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh, mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng

Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường

U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

U tủy thượng thận, là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin, gồm adrenalin, và hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin.

Ngộ độc barbituric: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Barbituric ức chế hệ thần kinh trung ương, tác động iên receptor barbiturat ở não, làm tăng GABA, gây tụt huyết áp do ức chế trực tiếp cơ tim, giảm trương lực hệ giao cảm

Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp nặng do đợt cấp tính

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh, không đáp ứng với điều trị thông thường

Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu cơ bản

Cấp cứu ngừng tuần hoàn là thiết lập các bước cụ thể để giảm tử vong do tim ngừng đập, phản ứng được phối hợp cẩn thận đối với các trường hợp khẩn cấp, sẽ làm giảm tử vong

Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp

Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Cần nghĩ đến viêm màng não do nấm Cryptococcus, ở bệnh nhân có viêm kéo dài, chỉ định các xét nghiệm phù hợp, để khẳng định chẩn đoán.

Mày đay: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Mày đay là một dạng tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bời sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, ngứa nhiều.

Ngộ độc mật cá trắm: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay sau khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít rồi chuyển sang vô niệu sau 1 đến 2 ngày, có khi vô niệu sau 6 đến 8 giờ