Block nhánh

 

Đại cương

Định nghĩa

Bloc nhánh là 1 hình ảnh điện tâm đồ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra.

Khử cực thất bình thường

Khử cực thất bắt đầu ở mặt trái (phần giữa) vách liên thất, vectơ khử cực hướng sang phải ra trước (vectơ 1): (V1 nhánh lên r, V6 nhánh xuống q).

Từ vách liên thất, khử cực lan ra toàn bộ 2 thất, vectơ khử cực hướng sang trái, ra sau, xuống dưới (vectơ 2):V1 – S, V6 -  R.

Cuối cùng khử cực vùng sau đáy thất trái, vectơ khử cực hướng lên trên và ra sau: V6 – S.

Nhánh nội điện (NNĐ)

Là nhánh xuống của sóng dương cuối cùng trong phức bộ QRS, là sự 1khử cực của vùng cơ tim ngay dưới điện cực: chỉ có ở chuyển đạo điện cực đặt trực tiếp lên tim hoặc rất gần tim.

Nhánh nội điện có điểm đầu là đỉnh của sóng R và điểm cuối là chân sau của sóng R: Khi sóng R có hình M thì lấy đỉnh sau R, khi nhiều sóng R phải lấy sóng R sau cùng có độ dốc đứng nhất.

Thời gian xuất hiện nhánh nội điện được đo từ khởi điểm của sóng Q (hay sóng R nếu không có Q) tới điểm hình chiếu của đỉnh R xuống đường đồng điện.

Bình thường thời gian xuất hiện nhánh nội điện ở V1V2 tối đa là 0,035s.

Thời gian xuất hiện Nhánh nội điện ở V5V6 tối đa là 0,045s.

Chẩn đoán

Để chẩn đoán bloc nhánh, phải chắc chắn là xung động chỉ huy tim đập xuất phát từ phía trên (nhĩ hay nút Tawava) rồi truyền xuống thất qua thân chung của bó His (nhưng bị tắc ở 1 nhánh) chứ không phải xung động xuất phát ở 1 điểm nào đó trong thất. Nhịp trên thất này chỉ có thể là:

Nhịp xoang

Với RR ≥ 0,12s (để loại trừ hội chứng tiền kích thích thất) hoặc nhịp xoang với bloc A-V không hoàn toàn.

Nhịp nhĩ

Nhịp nhanh nhĩ, flutter nhĩ, rung nhĩ với nhịp thất không đều (đều – bloc A-V hoàn toàn).

Nhịp bộ nối

Phân loại

Các bloc nhanh phải và trái – hoàn toàn và không hoàn toàn.

Bloc xa (bloc dưới phân nhánh): khử cực chậm trễ khu trú ở 1 phần của thành thất.

Bloc phân nhánh trái trước và sau.

Bloc nhánh phải hoàn toàn (BBD)

Chẩn đoán dựa vào 3 tiêu chuẩn chủ yếu sau:

Nhịp trên thất với khoảng PR ≥ 0,12s.

Giãn rộng nhiều phức bộ QRS ≥ 0,12s (đo ở chuyển đạo có QRS rộng nhất).

Hình dạng QRS thay đổi đặc biệt ở V1 (có thể ở V3R – V2 đôi khi V3) 3 dấu hiệu phối hợp:

Nhánh nội điện rất muộn ≥ 0,08s.

Hình ảnh rSR’, rsR’, rR’, chủ yếu đặc trưng bởi R’ xuất hiện chậm và giãn rộng.

Rối loạn tái cực thứ phát:

Điểm J hạ thấp, đoạn ST giảm.

Sóng T (-) và không đối xứng.

QT kéo dài.

Các tiêu chuẩn phụ cơ thể giúp chẩn đoán ở các chuyển đạo trước tim trái V5, V6.

Sóng S rộng.

Hình dạng QRS, qRS, Rs.

NNĐ bình thường

Sóng T bình thường , (+)

Khử cực thất trong bloc nhánh phải

Nhánh phải bị đứt xung động chỉ xuống được thất theo nhánh trái, đầu tiên khử cực nửa trái vách liên thất, vectơ khử cực hướng sang phải và ra trước, làm phát sinh sóng Q ở D1, V5, V6... và sóng R ở D3, V1, V2...

Sau đó xung động khử cực thất trái, vectơ khử cực hướng sang trái và ra sau, làm phát sinh sóng R ở D1, V5, V6 và S   ở D3, V1, V2.

Cuối cùng khử cực rất chậm chạp quanh co đi từ nửa trái sang nửa phải vách liên thất rồi xuống thất phải, vectơ khử cực hướng sang phải, làm phát sinh 1 sóng rất giãn rộng, khúc khuỷu và trát đậm (S ở D1, V5, V6 và R ở D3, V1, V2).

Phân loại bloc nhánh phải hoàn toàn dựa vào phức bộ QRS ở các chuyển đạo ngoại biên

Bloc Wilson (bloc nhánh phải thông thường):

D1& aVL:  

R cao, hẹp (có thể có sóng q đi trước).

S rộng (không sâu lắm).

Sóng T (+).

D3:

R hoặc R’ rộng.

T(-).

Bloc nhánh phải với trục phải (bloc hiếm):

Trục QRS phải.

D1: r nhỏ hẹp, S rộng và sâu.

Có thể do phối hợp HBPG, HVD, giãn phế nang.

Bloc nhánh phải với trục trái (bloc không điển hình):

Trục QRS trái.

D1: qRS  với R cao rộng (q&s nhỏ hoặc không có).

D2D3: S rộng và rất sâu.

Trục trái này có thể do HBAG phối hợp BBD.

Các hội chứng phối hợp

Phối hợp với dày thất phải:

RV1 > 15 mm.

Trục QRS lệch phải (nửa đầu phức bộ QRS)  +90°,+120°.

SD1 rộng và sâu.

Nhánh nội điện V1 rất muộn ~ 0,12s.

Phối hợp với dày thất trái:

Dày thất trái mạnh làm thay đổi phần đầu của phức bộ QRS, phần này không bị thay đổi trong bloc nhánh phải.

Trục trái vừa phải (0° - 30°).

R rất cao ở D1, aVR, V5, V6.

Phối hợp với nhồi máu cơ tim:

BBD chỉ làm thay đổi nửa sau của khử cực thất, không làm thay đổi sóng hoại tử nên:

Sóng Q hoại tử củacủa nhồi máu cơ tim sau dưới vẫn thấy ở D2 D3 aVF.

Sóng Q của nhồi máu cơ tim trước vách vẫn thấy ở V1V2V3 hình ảnh QR

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với hội chứng tiền kích thích thất WPW: giống QRS ³ 0,12s nhưng khác là PR  < 0,12s; hình thái QRS đặc biệt khác: sóng D

Nguyên nhân BBD

Người bình thường: hiếm, thường sau 50 tuổi, do thoái hoá tổ chức dẫn truyền.

Các bệnh tim gây ảnh hưởng thất phải: Hở hai lá, tâm phế mãn hoặc cấp, (BBD thoáng qua – NMF), CIA-Ebstein, ống nhĩ thất.

Bệnh tim ảnh hưởng thất trái: Hẹp chủ, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim mới /cũ.

Ngoại khoa: phẫu thuật tim: hẹp phễu động mạch phổi, CIV.

Bloc nhánh phải không hoàn toàn (BID)

Chẩn đoán dựa trên những tiêu chuẩn sau:

Nhịp trên thất với PR ≥ 0,12s.

QRS rộng vừa phải từ 0,08 – 0,11s (đo ở chuyển đạo có QRS rộng nhất).

Hình dạng QRS ở V1 (V3R, V2).

Nhánh nội điện chậm vừa phải: 0,04 – 0,07s..

Hình ảnh QRS: rSr/, rsr/, hình M (với r/ >r).

Rối loạn tái cực thứ phát:

Điểm J hạ thấp, ST giảm.

T(-), không đối xứng.

Tiêu chuẩn phụ:

V5V6: S hơi rộng.

Có sóng S ở D1và aVL.

R chậm ở aVR.

Hai loại bloc nhánh phải không hoàn toàn

Bloc nhánh phải nhỏ:

Trong phức bộ rSr/ ở V1: r / ≤ r.

Biểu hiện khử cực chậm trễ vùng mai trên thất phải.

BID kiểu HVD:

V1 rSR/: R/ > r ,  R/ ³ 5mm.

Nếu HVD tăng gánh tâm thu sóng T(+) (HF).

Nếu HVD tăng gánh tâm trương sóng T(-) (CIA).

Nguyên nhân BID

BID nhỏ: người bình thường.

BID kiểu HVD: HHL, TPM, NMF, CIA, ống nhĩ thất.

Bệnh tim thiếu máu cục bộ: hiếm khi BID Þ BBD. BID không phải do tổn thương một phần nhánh phải (vì nhánh phải rất mảnh) mà thường do tăng gánh thất phải

Bloc nhánh trái hoàn toàn (BBG)

Chẩn đoán dựa vào 3 tiêu chuẩn sau

Nhịp trên thất với PR ≥ 0,12s.

QRS gián rộng ³ 0,12s (đo ở chuyển đạo có QRS rộng nhất).

Hình dạng đặc biệt của QRS ở V6 (V5, V7).

Nhánh nội điện muộn ≥ 0,08s.

R rộng đỉnh hình cao nguyên trơn hoặc có móc (hình ảnh RR/) và chỉ có sóng R đặt trong hình thái điển hình có nghĩa là không có sóng q và s.

Rối loạn tại cực thứ phát

Điểm J hạ thấp ST giảm.

T(-) và không đối xứng.

QT kéo dài.

Tiêu chuẩn phụ V1V2V3:

rS, qrS, QS: sóng r rất nhỏ / không có.

Sóng S rộng và sâu.

Nhánh nội điện bình thường.

Điểm J cao, T(+) (hình ảnh soi gương của tại cực ở chuyển đạo trước tim trái).

Khử cực thất trong BBG

Nhánh trái bị đứt -> xung động chỉ xuống được thất theo nhánh phải, khử cực gần như đồng thời với vách liên thất phải và thất phải, sau đó xung động tiến 1 cách khó khăn chậm chạp qua ranh giới giữa 2 vách liên thất để khử cực vách liên thất trái theo hướng ngược hẳn với hướng bình thường, tạo nên vectơ tổng hợp đi từ phải sang trái và phát sinh ra:

Một sóng R ở các chuyển đạo trước tim trái, chú ý do hướng vectơ khử cực đi từ P -> T nên mất sóng Q V5V6.

Một sóng R rồi 1 sóng S ở các chuyển đạo trước tim phải.

Sau đó xung động bắt vào nhánh phải ở mé dưới chỗ đứt và truyền xuống khử cực thất trái, vectơ này hướng hẳn sang trái và làm:

Sóng R ở các chuyển đạo trước tim trái tiếp tục phát triển trở thành 1 sóng R giãn rộng, có móc.

Sóng S ở các chuyển đạo trước tim phải tiếp tục phát triển trở thành 1 sóng S giãn rộng, có móc.

Phân loại BBG dựa vào hình dạng phức bộ QRS ở các chuyển dạo ngoại biên

BBG thông thường

Trục QRS trái, giữa -30 và +30⁰.

Đôi khi có q (loại trừ nhồi máu cơ tim trước), D1+ avL: chỉ có sóng R (không có q và s), T(-).

D3 + avF: rS – S rộng có móc, đôi khi qrS/Qs (loại trừ NMCT sau).

BBG với trục QRS lệch trái mạnh

Trục QRS từ –30 tới –90⁰.

D1, avL, V5, V6: Rs hoặc RS với R rộng.

Vì vectơ khử cực chính của thất trái lệch mạnh sang trái lên cao và ra sau, muốn tìm ra hình dạng đặc trưng của phức bộ QRS (R hình cao nguyên /có móc) phải đặt điện cực V6, V7 lên cao 1 hoặc 2 khoảng liên sườn (X6, X7, Y6, Y7).

QRS giãn rộng hơn BBG thông thường (~0,15s).

Loại bloc này được quy là do HVG phối hợp hoặc là do tổn thương tập trung ở phân nhánh trái trước.

BBG với trục QRS lệch phải

Trục QRS vượt quá +60⁰, có khi quá +90⁰.

D1 ,aVL sóng S lớn: rS hoặc rSr/.

D3, aVF sóng R lớn có móc.

Trục trái này do tư thế tim đứng, HVD mạnh, tổn thương tập trung ở phần nhánh trái sau.

Các hội chứng phối hợp

BBG + HVG

Rất khó chẩn đoán các chỉ số White-Bock, Sokolow- Lyon, Blondeau – Heller – Lenegre, không có ý nghĩa

 Klein cho rằng chẩn đoán  BBG + HVG dựa vào 2 tiêu chuẩn sau:

SV2 + RV6 > 45mm.

QRS > 0,16s.

Một số tác giả khác: trục trái và tăng nhiều biên độ R ở D1, aVL, V5, V6.

Tóm lại: chưa có sự thống nhất, 90% BBG + HVG được chẩn đoán bằng siêu âm.

Nhồi máu cơ tim  + BBG

BBG hoàn toàn làm đảo lộn toàn bộ các vectơ khử cực thất, nó làm mất sóng hoại tử nhất là ở D1, aVL và  các chuyển đạo trước tim trái. Chẩn đoán NMCT  dựa trên các tiêu chuẩn sau:

Nhồi máu cơ tim sau dưới: QS – D2, D3 , aVF.

Nhồi máu cơ tim bên: S sâu ở D1, aVL, V6 V7 với điều kiện trục QRS không lệch trái quá 0⁰.

Nhồi máu cơ tim trước:

rsR/ hoặc qR: D1, aVL, V6, V7.

Hoặc sóng r giảm dần biên độ từ V1 -> V4 (QS V1 ® V4 trong BBG hoàn toàn mà không có nhồi máu cơ tim trước vách).

Nhồi máu cơ tim vách sâu: ở các chuyển đạo trước tim phải hoặc trung gian sóng S có móc ở phần cuối của nhánh lên rộng ít nhất là 0,05s (dấu hiệu Cabrera).

Chẩn đoán phân biệt

WPW

Nhưng PR < 0,12s (QRS > 0,12s).

Trường hợp rung nhĩ: WPW không có hình ảnh R độc nhất hình cao nguyên ở các chuyển đạo trước tim trái.

HVG

QRS có thể  = 0,12s (ngoại lệ) nhưng không có hình ảnh  như trên

Nguyên nhân

Người bình thường ít gặp.

Thường gặp ở bệnh thất trái mắc phải: Hẹp hoặc hở chủ, tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim tiên phát.

Bloc nhánh trái không hoàn toàn (BIG)

Chẩn đoán dựa vào những tiêu chuẩn sau

Nhịp trên thất với PR ≥ 0,12s.

QRS giãn rộng vừa phải 0,08 – 0,11s. đo ở chuyển đạo có QRS rộng nhất.

Hình dạng đặc biệt của QRS ở V5, V6, V7.

Nhánh nội điện muộn vừa phải 0,06 – 0,07s.

Thay đổi phần đầu của QRS: mất sóng Q, giãn rộng chân của nhánh lên R đôi khi có móc ở nhánh lên R.

Hiếm rsR/.

Tại cực bình thường/ có thay đổi thứ phát.

Tiêu chuẩn phụ

Ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V2): rS, qrS hoặc QS (loại trừ NMCT trước vách phối hợp)

Ở các chuyển đạo ngoại biên:

D1, aVL ~ V6 (không có sóng q, giãn rộng chân của nhánh lên R). Trục QRS bình thường (nếu trục trái mạnh -> nghi có HBAG phối hợp).

Nguyên nhân BIG và BBG

Do cắt đứt một phần dẫn truyền  nhánh trái bó His, thường tiến triển về BBG

Bloc phân nhánh trái trước (HBAG)

Chẩn đoán dựa vào 3 tiêu chuẩn sau:

Trục trái: giữa – 40⁰ và – 90⁰ (một số tác giả – 30⁰ -> - 90⁰).

qR (D1) aVL, rS (D2, D3) aVF.

QRS bình thường / hơi rộng không quá 0,12s.

Khử cực thất  trong HBAG

Nhánh trái trước bị bloc, xung động truyền xuống thất trái theo nhánh trái sau, vectơ đầu tiên phát sinh từ thành sau dưới thất trái hướng sang phải, ra trước và xuống dưới tạo nên.

q ở D1 và r ở D2, D3.

 (±) q ở V1 -> V4.

Sau đó xung động khử cực lan ra thành sau dưới, rồi ngược lên thành trước bên, xung động khử cực lan toả trong thất theo hướng ngược chiều kim đồng hồ -> vectơ khử cực chính hướng lên trên, sang trái và ra sau tạo nên:

Trục trái.

R – D1, S – D2 D3.

S -  chuyển đạo trước tim trái.

Nguyên nhân

Vô căn

Bệnh tim bẩm sinh: teo van 3 lá, CIV, 1 thất.

Bệnh van động mạch chủ, tăng huyết áp, bệnh cơ tim tiên phát có/không tắc nghẽn.

Bệnh động mạch vành (tổn thương IVA, nhồi máu cơ tim trước vách).

Chẩn đoán phân biệt

Nhồi máu cơ tim sau dưới:

Trục trái mạnh.

D2 D3: QS/Qr (không có ảnh hưởng rS).

HBAG giống nhồi máu trước vách và mỏm do có sóng q ở V1 -> V4­

Nhưng không phải sóng Q hoại tử, nó được tạo ra do vectơ đầu tiên khử cực VLT hướng xuống dưới, đi ra xa. Các điện cực và thăm dò V1-> V4 , nếu đặt điện cực tham dò này thấp xuống 1- 2 khoang liên sườn, sóng q mất thay bằng r bình thường vì điện cực thăm dò giờ đây được đặt ở đầu vectơ khử cực (nếu đặt điện cực cao lên 1-2 khoang liên sườn(KLS), sóng q còn và tăng biên độ).

Chú ý

Chỉ só Wb/Lewis vượt quá +17 mà không có dầy thất trái phối hợp.

Hình dạng QRS ở aVL ~ D1 (qR) ; ở avF ~ D3 (rS).

Ở chuyển đạo trước tim phải : rS hoặc qrS.

Ở chuyển đạo trước tim trái: Bình thường (qR/qRs); hoặc qRS (sóng S lớn) hoặc RS (sóng S lớn).

Trong hai thường hợp sau (qRS/RS) đặt các điện cực trước tim trái lên cao 1-3 KLS Þ có qR/qRs bình thường.

Bloc phân nhánh trái sau

Chẩn đoán dựa vào 3 tiêu chuẩn sau:

Trục QRS lệch phải giữa +90 và +120⁰ (tới +130⁰, thậm chí +160⁰).

Hình ảnh đặc biệt của QRS: D1, aVL: rS và D2 D3, aVF: qR.

Thười gian QRS hơi dài không qúa 0,12s.

Nhánh nội điện aVF > 0,045s.

Tăng biên độ QRS ở chuyển đạo các chi.

To HVD.

Khử cực thất trong HBPG

Nhánh trái sau bị tổn thương -> xung động khử cực truyền xuống thất trái theo nhánh trái trước, vectơ khử cực đầu tiên phát sinh từ thành trước trên của thất trái hướng sang trái, ra trước và lên cao tạo nên.

r ở D1 , q – D2 và D3.

(±) q ở chuyển động trước tim phải và mỏm.

Sau đó xung động khử cực lan toả trong thành trước trên rồi xuống thành sau dưới, xung động khử cực lan toả trong thất trái theo chiều kim đồng hồ, vectơ khử cực chính hướng xuống dưới, sang phải và ra sau tạo nên.

S -  D1, R ở D2 D3.

(±) S  ở chuyển đạo trước tim trái.

Nguyên nhân

Rất hiếm gặp, do thiểu năng vành (tổn thương đ/m IVP và IVA, NMCT sau dưới).

Chẩn doán phân biệt

Trục trái QRS có thẻ gặp ở

Tư thế tim đứng: chỉ có bệnh cảnh lâm sàng cho phép chẩn đoán.

HVD: nếu có 1 bệnh gây HVD trên lâm sàng -> không thể D HBPG ngay cả khi có đủ các tiêu chuẩn như trên của HBPG.

Chẩn đoán phân biệt HBPG với NMCT trước vách hoặc mỏm

Chú ý

Chỉ số White – Bock/ Lewis vượt quá -14 mà không có dầy thất phải phối hợp.

Hình dạng QRS ở aVL ~ D1 (rS); ở avF ~ D3 (qR).

Ở chuyển đạo trước tim phải: rS, hoặc đôi khi qrS.

Ở chuyển đạo trước tim trái: bình thường / RS.