Xử trí tăng Kali máu

Tăng kali máu nghiêm trọng có thể gây tử vong một cách nhanh chóng. Tăng kali máu nhẹ ở những bệnh nhân nằm trong khoa HSTC, có thể tiến triển đến mức đe dọa tính mạng nếu việc theo dõi nồng độ kali máu cũng như các biện pháp điều trị sớm không được chú ý tới một cách đúng mức. Rối loạn chức năng thận thường gặp trong hầu hết các trường hợp.

Nguyên nhân

Cung cấp quá mức

Do bổ sung kali bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch, các chất thay thế có muối, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, các loại thuốc có chứa muối kali (vd: Penicillin K), truyền máu, các dung dịch gây ngừng tim (cardioplegic), các chất phòng ngừa phân hủy mảnh ghép thận.

Các nguyên nhân tại thận

Do suy thận (cấp hoặc mãn), bao gồm hoại tử ống thận cấp, bất kỳ loại viêm thận mô kẽ nào, bệnh thận hồng cầu hình liềm, bệnh thận do thuốc giảm đau, viêm thận-bể thận mãn, viêm thận lupus, bệnh thoái hóa dạng tinh bột, bệnh thận tiểu đường, AIDS, bệnh đường niệu tắc nghẽn, thay thế thận.

Tái phân phối qua màng tế bào

Do thiếu insulin, tiêu cơ vân, sự tiêu hủy khối u, tán huyết lượng lớn, bỏng rộng, vận động quá mức, tái hấp thu khối máu tụ, xuất huyết tiêu hóa, nhồi máu mạc treo, tăng dị hóa, toan chuyển hóa do tăng chlor máu, toan hô hấp, kích thích a–adrenergic, tăng thân nhiệt ác tính, liệt chu kỳ do tăng kali máu.

Thiếu mineralocorticoid

Do bệnh Addison, cắt tuyến thượng thận hai bên, giảm aldosteron do giảm hoặc tăng renin máu, toan hóa ống thận loại 4, quá sản thượng thận di truyền, hạ aldosteron giả, giảm men 21 b-hydroxyls, giảm hoặc do tăng nhạy cảm với angiotensin.

Do thuốc

Các thuốc như amiloride, spironolactone, triamterene, ức chế men chuyển angiotensin, trimethoprim, thuốc kháng viêm không steroid, succinylcholin, các chất đối vận b-adrenergic, các chất chủ vận a–adrenergic, pentamidine, cyclosporin, somatostatin, ngộ độc digitalis, heparin, diazoxide, arginine HCL, lysin HCL.

Tăng kali máu giả

Do máy xét nghiệm bị hư, lấy máu tại tĩnh mạch kế cận tĩnh mạch đang truyền kali, garo cầm máu ép quá lâu, tán huyết trong ống nghiệm, tăng tiểu cầu (> 1.000.000 tiểu cầu/mm3), tăng bạch cầu (> 50.000 tế bào/mm3).

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu thực thể không đáng tin cậy để xác định tăng kali máu.

Các biểu hiện thường báo trước việc ngừng tim.

Các dấu hiệu thần kinh cơ: yếu cơ, khó nói, khó nuốt, dị cảm, liệt, buồn nôn, nôn.

Các triệu chứng tim mạch: rối loạn nhịp nhanh. ngừng tim; chúng thường xảy ra khi tăng kali máu quá nhanh hoặc tăng kali máu kèm với hạ natri máu, hạ magne máu, hay hạ calci máu.

Điện tâm đồ

Biểu hiện sớm

thường gặp là sóng T cao, nhọn (đặc biệt ở các chuyển đạo trước ngực), nhưng cũng có thể biểu hiện tăng kali máu trên điện tâm đồ đầu tiên là nhịp nhanh thất.

Biểu hiện muộn

Kéo dài khoảng PR.

Phức hợp QRS dãn rộng.

Nhịp xoang thất (sinoventricular) (không có sóng P cho dù có nhịp xoang ẩn)

Nhịp nhanh thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ.

Vô tâm thu.

Điều trị

Cho tất cả các mức độ tăng kali máu

Ngừng cung cấp kali dưới mọi hình thức (chế độ ăn, kali đường uống, dung dịch tĩnh mạch, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa).

Ngưng và tránh các thuốc có chứa kali (penicillin K).

Ngưng và tránh các thuốc giữ kali (lợi tiểu giữ kali, ức chế men chuyển angiotensin), hoặc thuốc gây tái phân phối kali (succinylcholine).

Tránh hoặc sửa chữa các yếu tố có thể chuyển kali ra ngoài tế bào (toan hóa máu, thiếu insulin, tăng áp lực thẩm thấu).

Ra lệnh lặp lại việc đo nồng độ kali huyết thanh để xác định tăng kali máu (tránh chậm trễ điều trị nếu kali > 6 mmol/L).

Theo dõi kali huyết thanh một cách thường quy (mỗi 2 giờ trong những trường hợp nặng).

Tìm nguyên nhân.

Tăng kali máu nghiêm trọng

Nguyên tắc:

Xem như một cấp cứu.

Thực hiện các biện pháp nêu trên.

Theo dõi ECG liên tục.

Tiến hành điều trị chuyên biệt ngay lập tức.

Điều trị chuyên biệt.

Sử dụng thuốc bảo vệ tim có calci.

Cơ chế tác dụng: ổn định màng tế bào tim, không làm giảm thấp kali máu.

Liều sử dụng: 10 đến 20 ml dung dịch calcium gluconate tiêm tĩnh mạch.

Dược động học: có tác dụng trong vài giây, kéo dài 30 đến 60 phút.

Lưu ý: calcium có thể thúc đẩy hoặc làm xấu hơn tình trạng ngộ độc digoxin ở những bệnh nhân đang sử dụng digoxin.

Đưa kali vào trong tế bào

Insulin và glucose:

Liều sử dụng: 10 đơn vị Insulin pha trong 25g glucose truyền tĩnh mạch.

Dược động học: có tác dụng trong vòng vài phút, kéo dài vài giờ.

Lặp lại mỗi 2 đến 5 giờ nếu cần thiết, theo dõi tình trạng tăng hoặc hạ đường huyết.

Albuterol:

Liều sử dụng: 10 đến 20 mg khí dung.

Dược động học: tác dụng trong vài phút, kéo dài vài giờ.

Natri bicarbonate:

Cơ chế tác dụng: đưa kali vào trong tế bào, nó có thể hoạt động như một chất đối vận qua màng tế bào.

Liều sử dụng: 50 đến 100 mmol truyền tĩnh mạch.

Tác dụng hỗ trợ: trong trường hợp có kèm theo toan chuyển hóa.

Lưu ý: có thể tạo thành kết tủa calcium bicarbonate nếu sử dụng natri bicarbonate chung đường truyền với calcium chloride hay calcium gluconate mà đường truyền này không được làm sạch trước khi dùng.

Dược động học: tác dụng trong vòng 15 phút, kéo dài vài giờ.

Lưu ý: Insulin, bicarbonate, và albuterol không đưa kali ra khỏi cơ thể; vì vậy hiệu quả của chúng giảm đi, kali máu sẽ lại tăng.

Thải kali khỏi cơ thể

Sodium polystyrene sulfonate resin (Kayexalate):

Cơ chế tác dụng: trao đổi natri và kali trong ống tiêu hóa; mỗi gam nhựa trao đổi ion sẽ đưa 0.5 đến 1 mmol kali ra khỏi cơ thể.

Liều sử dụng: 25 đến 50 g sodium polystyrene sulfonate, kết hợp với dung dịch sorbitol 20% để tăng tác dụng tẩy thải kali qua đường tiêu hóa; dùng đường uống hoặc qua sonde dạ dày có hiệu quả hơn là bơm qua trực tràng.

Dược động học: bắt đầu có tác dụng trong khoảng 2 giờ, kéo dài từ 4 đến 6 giờ; có thể lặp lại liều trên nếu cần thiết (mỗi 3 đến 6 giờ).

Lợi tiểu quai (furosemide):

Cơ chế tác dụng: tăng thải kali qua đường niệu.

Liều sử dụng cho furosemide là 40mg tiêm tĩnh mạch, nhưng tùy thuộc vào chức năng thận.

Dược động học: bắt đầu có tác dụng và kéo dài thời gian lợi tiểu song song nhau, hiệu quả của nó cũng song song với mức độ chức năng thận.

Thẩm tách:

Cơ chế tác dụng: đưa kali ra khỏi cơ thể.

Dược động học: bắt đầu có tác dụng ngay lập tức khi tiến hành thẩm tách máu (chậm hơn thẩm phân phúc mạc một cách có ý nghĩa)

Thường cần thiết khi có suy thận.

Tăng kali máu kết hợp với ngộ độc digoxin

Không sử dụng calcium.

Sử dụng magnesulfate (2g tiêm TM) nếu không có chống chỉ định.

Xem xét sử dụng các kháng thể kết gắn chuyên biệt với digoxin.