Xử trí cơn hen phế quản nặng

Định nghĩa hen phế quản (1992) 

Hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp. 

Có sự tham gia của mastocyte, eosinophile...

Hội chứng viêm này gây nên tắc nghẽn phế quản.

Sự tắc nghẽn có thể tự hồi phục hoặc do điều trị.

Có sự gia tăng tính phản ứng đường hô hấp.

Đặc trưng của cơn hen phế quản cấp

Co thắt kịch phát các khí quản.

Do viêm các FQ và co thắt cơ trơn.

Viêm

Yếu tố trung tâm của sinh bệnh học. 

Gây nên co thắt phế quản. 

Tăng tính phản ứng của khí quản.

Các yếu tố tham gia quá trình viêm: 

Các tế bào viêm

Đại thực bào, mastocyte. 

Bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan. 

Bạch cầu trung tính, tế bào T và B.   

Cytokines gây viêm (IL4, IL5, IL6, GMCSF,...)   

Trung gian hoá học tiên phát và thứ phát(histamine, serotonine, bradykinine, thromboxane A2, prostaglandine, leucotrienes,...) 

Hệ thần kinh thực vật (giao cảm và phó giao cảm),...

Các yếu tố nguy cơ

Các dị nguyên (bụi nhà, gia súc, nấm mốc, phấn hoa,...) 

Nhiễm khuẩn.  

Thời tiết, gắng sức, thức ăn, thức uống, khói...

Chẩn đoán xác định

Cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản.

Tiền triệu

Ngứa họng, ngứa mũi. 

Ho thành cơn.

Cơn hen xuất hiện nhanh

Bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy. 

Co kéo cơ hô hấp. 

Tiếng thở cò cử.  

Nghe phổi thấy ran rít lan toả khắp 2 phổi.

Cơn tự hết hoặc do điều trị. 

Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính.

Ngoài cơn hen phổi không có ran.

Chẩn đoán xác định

Tiền sử (bản thân, gia đình). 

Đặc điểm xuất hiện của cơn hen.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tiền sử ho khạc đờm kéo dài. 

Đợt suy hô hấp cấp kèm theo:

Tăng tiết đờm, đờm đục. 

Thư­ờng có sốt.

Nghe phổi :ran rít, ran ngáy, ran ẩm.

Xét nghiệm khí trong máu:

pH máu giảm.

Tăng PaCO2

Tăng HCO3-.

Ngoài cơn tồn tại hội chứng tắc nghẽn.

Bệnh nhân lớn tuổi khó phân biệt.

Cơn hen tim

Cơn khó thở kiểu hen: 

Xuất hiện đột ngột.  

Kèm theo triệu chứng của bệnh tim nguyên nhân. 

Hoặc cơn tăng huyết áp.

Polyp đ­ường thở

Cơn khó thở:

Xuất hiện khá đột ngột. 

Khi thay đổi t­ thế. 

Kết thúc cũng đột ngột.

Chẩn đoán bằng nội soi khí - phế quản.

Viêm phế quản cấp

Thư­ờng kèm theo sốt, ho.

Không có tiền sử hen phế quản.

Tràn khí màng phổi

Không bao giờ được nhầm:  

Tràn khí màng phổi.

Hen phế quản.

Như­ng phải luôn cảnh giác: 

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân HFQ.

Cơn hen phế quản cấp.

Khi bệnh nhân hen phế quản: 

Xuất hiện khó thở đột ngột, th­ường dữ dội. 

Rì rào phế nang giảm, gõ trong ở một bên phổi => TKMF

Tràn khí d­ới da.

Đánh giá mức độ của cơn hen phế quản

Ngay khi bệnh nhân vào cấp cứu

Phải xác định được: 

Cơn hen thường,

Cơn hen nặng. 

Cơn hen nguy kịch.

Lựa chọn cách xử trí đúng.

Các dấu hiệu nặng của cơn hen phế quản

Khó thở liên tục không nằm được (phải ngồi để thở).

Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, cả 2 thì.

Nói từng từ.

Tình trạng tinh thần kích thích.

Vã mồ hôi.

Tím rõ.

Co kéo các cơ hô hấp phụ.

Thở nhanh trên 30 lần/phút.

Nhịp tim nhanh trên 120 nhịp/phút.

Huyết áp tăng hoặc dấu hiệu suy tim phải.

Mạch đảo trên 20 mmHg.

Cơn HFQ nặng: Khi có trên 4 dấu hiệu.

Các dấu hiệu nguy kịch của cơn hen phế quản

Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.

Phổi im lặng, lồng ngực dãn căng, di động rất kém.

Nhịp tim chậm.

Huyết áp tụt.

Rối loạn ý thức

Cơn hen phế quản nguy kịch: cơn hen phế quản có 1 trong các dấu hiệu trên.( loại trừ TKMF)

Xử trí cấp cứu ban đầu cơn hen phế quản

Nguyên tắc chung

Cơn hen phế quản nặng: Thuốc trư­ớc thủ thuật sau.

Cơn hen phế quản nguy kịch: Thủ thuật tr­ước thuốc sau.

Cơn hen phế quản nặng

Cần  xử trí rất khẩn tr­ương:

Thở ô xy mũi 4-8 lít/phút.

Thuốc giãn phế quản:

Salbutamol (ventoline) khí dung 5 mg.

Hoặc:

Bricanyl (terbutaline) khí dung 5 mg. Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần. Có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp. 

Đánh giá bệnh nhân sau 3 lần khí dung:

Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều:

Khí dung nhắc lại 4 giờ/lần. 

Kết hợp thuốc giãn phế quản đ­ường uống.

Nếu không đỡ khó thở:           

Kết hợp khí dung với truyền TM:

Salbutamol khởi 0,5 mg/giờ.

Tăng 15 phút/lần đến khi có hiệu quả.

Hoặc:

Bricanyl TM hoặc tiêm dư­ới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.

Nếu không có salbutamol hoặc bricanyl dạng khí dung, có thể dùng salbutamol hoặc bricanyl dạng xịt :

Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu).

Sau 20 phút không đỡ khó thở : xịt tiếp 2-4 nhát.

Trong giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) nếu còn khó thở.

Nếu không có salbutamol hoặc bricanyl, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:

Adrenalin:

Chỉ định:

Cơn HFQ có truỵ mạch.

Người trẻ< 45 tuổi.

Không có tiền sử bệnh tim mạch.

Liều dùng, cách dùng:

Tiêm dd 0,3 mg.

Nếu không đỡ, tiêm d­ưới da nhắc lại mỗi 20 phút.

Không nên tiêm quá 3 lần.

Nếu đỡ: truyền TM liều khởi đầu 0,03mcg/kg/ph.

Aminophyllin:

Tiêm TM chậm: 5 mg/kg/20 phút.

Sau đó, truyền TM 0,6mg/kg/giờ (< 1g/24 giờ).

Nên phối hợp với kích thích bêta-2-giao cảm.

Chú ý nguy cơ ngộ độc:

Dùng liều quá cao.

Buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật.

Nguời già, suy gan.

Đã dùng theophyllin từ tưr­ớc.

Các biện pháp phối hợp

Corticoid:

Depersolon hoặc Solumedrol tiêm TM.

Liều 2 – 4 mg/kg/24giờ.

Đảm bảo đủ nư­ớc.(2 - 3 lít/ngày).

Nếu cơn hen không đỡ sau khi cấp cứu 30-60 phút

Kiểm tra lại liều thuốc giãn FQ.

Loại trừ TKMF.

Thông khí nhân tạo không xâm nhập, NKQ? TKNT xâm nhập.

 Xin hỗ trợ chuyên môn.

Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

Chú ý đảm bảo trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:

Thở ô xy.

Thuốc giãn phế quản.

Đặt đ­ường truyền tĩnh mạch

Bóng Ambu và mặt nạ.

Nội khí quản và bộ đặt NKQ.

Xử trí cơn HFQ nguy kịch

Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút

Nhanh chóng đặt NKQ và bóp bóng qua NKQ.

Nếu không đặt đư­ợc NKQ, hoặc BN ngạt thở cấp, tiến hành MKQ cấp cứu.

Các thuốc:

Adrenalin:

TM 0,3 mg, nhắc lại sau 5 phút nếu ch­ưa đạt đ­ược hiệu quả.

Sau đó truyền adrenalin TM liên tục liều bắt đầu 0,2 - 0,3 mg/kg/phút. 

Điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân.

Chống chỉ định dùng  adrenalin: 

Suy tim, bệnh mạch vành. 

Huyết áp cao, loạn nhịp tim...

Salbutamol hoặc bricanyl hoặc aminophyllin TM liều như­  cơn HFQ nặng.

Depersolon hoặc Solumedrol tiêm TM.

Gọi hỗ trợ cấp cứu.

Vận chuyển bệnh nhân:

Sau khi đã đặt NKQ.

Đặt truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản.

Bóp bóng có oxi.

Thở máy cho BN HFQ:

 CMV. Vt 8 ml/kg. I/E 1/3 . f  10 – 12 lần/ph. FiO2 100% - 40 %.

Kiểm soát thở máy.

Chống nhiễm khuẩn.

Nước điện giải, toan kiềm.

Dinh dưỡng năng lượng.