Chăm sóc bệnh nhân hôn mê

Khái niệm về hôn mê

Hôn mê là tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh, không hồi phục lại hoàn toàn khi được kích thích.

Mất ý thức: mất khả năng tự nhận biết bản thân và nhận biết thế giới xung quanh - Khả năng nhận biết (ý thức) phụ thuộc vào trạng thái thức tỉnh.

Mất sự thức tỉnh: mất sự tỉnh táo và sự phản ứng với các kích thích.

Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào cấu trúc lưới hoạt hoá đi lên nằm ở thân não (ARAS- Ascending Reticular Activating System).

Tất cả các bệnh lý gây tổn thương trực tiếp hay gián tiếp hoặc gây rối loạn hoạt động của cấu trúc lưới hoạt hóa này đều có thể dẫn đến hôn mê.

Các nguyên nhân thường gặp

Nguyên nhân mạch não:

Chấn thương sọ não, u não.

Tai biến mạch não (xuất huyết, nhũn não), viêm tắc tĩnh mạch não.

Nhiễm trùng não, màng não: viêm não-màng não, ápxe não,  sốt rét ác tính...

Động kinh (hôn mê sau cơn, tình trạng động kinh).

Các bệnh lý chuyển hoá:

Hạ đường huyết.

Hôn mê đái tháo đường (nhiễm toan xêtôn, tăng áp lực thẩm thấu, toan lactic).

Hôn mê gan.

Hôn mê do suy thận.

Bệnh não hô hấp.

Ngộ độc:

Ngộ độc thuốc ngủ, thuốc an thần.

Ngộ độc thuốc gây nghiện, ma tuý.

Bệnh não do rượu.

Triệu chứng

Giảm, mất thức tỉnh:

Lờ đờ, u ám, ngủ gà hoặc không còn thức tỉnh dù được kích thích.

Đáp ứng mở mắt (theo mức độ rối loạn tăng dần):

Mắt chỉ mở khi gọi to, tiếng động mạnh.

Mắt chỉ mở khi gây đau.

Mắt không mở dù được kích thích hoặc mắt mở tự nhiên vô thức, không định hướng. (phân biệt với  bình thường:  mắt mở tự nhiên và có định hướng).

Rối loạn ý thức:

Đáp ứng vận động và lời nói chậm chạp, lẫn lộn hoặc không đáp ứng. (cách khám: thầy thuốc đặt câu hỏi, ra các lệnh đơn giản hoặc gây kích thích đau, sau đó đánh giá đáp ứng trả lời của bệnh nhân (gồm: đáp ứng lời nói và đáp ứng vận động) về độ chính xác và độ nhanh nhạy:

Hỏi: tên, tuổi, nhận biết người thân - ngày, tháng(thời gian) - địa điểm, địa chỉ (không gian).

Lệnh đơn giản: nhắm, mở mắt, bắt tay...

Gây đau: nghiệm pháp Pierre Marie và Foix, ấn vào mặt trước xương ức, bóp vào các khối cơ, bóp vào ngón tay, móng tay...).

Triệu chứng của các tổn thương thần kinh phối hợp hoặc của bệnh nguyên nhân (khác nhau tuỳ theo nguyên nhân).

Nguy cơ:

Hôn mê sâu dẫn đến tụt não, rối loạn các chức năng sống.

Hô hấp:

Đường thở: tụt lưỡi, ứ đọng đờm giãi?.

Sặc vào phổi.

Rối loạn nhịp thở, ngừng thở.

Tuần hoàn:

Rối loạn nhịp tim, thay đổi huyết áp (cơn tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp).

Rối loạn thân nhiệt.

Loét mục vùng tỳ đè.

Bội nhiễm, tắc mạch...

Đánh giá mức độ:

Kinh điển: 4 mức độ.

GĐ 1: Đáp ứng lời nói chậm và lẫn lộn.

Còn làm theo được các  lệnh đơn giản.

GĐ 2: Mất đáp ứng lời nói, mất đáp ứng vận động theo lệnh.  

Còn đáp ứng vận động phù hợp với kích thích đau.

GĐ 3: Mất đáp ứng lời nói và vận động.

Chỉ còn đáp ứng vận động duỗi cứng, rập khuôn.

Rối loạn thần kinh thực vật.

GĐ 4: Mất hết các đáp ứng  (hôn mê quá giai đoạn).

Điểm Glasgow:  3 - 15 điểm

Hôn mê sâu: Glasgow ~ 7 điểm.

Chăm sóc bệnh nhân hôn mê

Nhận định tình trạng bệnh nhân.

Mức độ hôn mê (điểm Glasgow).

Các chức năng sống

Hô hấp:

 Đường thở: tụt lưỡi, ứ đọng đờm giãi?.

Nhịp thở: rối loạn nhịp thở? ngừng thở?.

Triệu chứng suy hô hấp: tím, vã mồ hôi, SpO2 thấp...

Tuần hoàn:

Nhịp tim? Huyết áp?.

Nhiệt độ:

Hạ thân nhiệt? tăng thân nhiệt?.

Các biến chứng:

Bội nhiễm, sặc phổi, loét mục...

Các triệu chứng của tổn thương thần kinh phối hợp, triệu chứng của bệnh nguyên nhân:

Dấu hiệu chấn thương?.

Hội chứng nhiễm trùng? ổ nhiễm trùng đường vào?.

Bệnh cảnh và triệu chứng ngộ độc?.

Các bệnh lý rối loạn chuyển hoá:           

Suy thận? Suy gan?

Đái tháo đường?

Rối loạn cân bằng nước điện giải: mất nước, phù?

Kế hoạch chăm sóc

Đảm bảo hô hấp.

Đảm bảo tuần hoàn.

Phòng chống nhiễm khuẩn (đặc biệt là nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu, da).

Đảm bảo dinh dưỡng.

Chống loét.

Chống teo cơ, tắc mạch.

Thực hiện nghiêm túc các y lệnh.

Theo dõi tiến triển bệnh.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Đảm bảo hô hấp:

Theo dõi sát nhịp thở, SpO2- tình trạng tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi.

Nằm nghiêng an toàn, đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi.

Phải báo ngay cho bác sỹ nếu thấy bệnh nhân có phản xạ nuốt kém (để đặt xông dạ dày), ho kém hoặc ứ đọng đờm dãi (để đặt nội khí quản).

Hút đờm dãi họng miệng, mũi- hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội khí quản nếu đã đặt nội khí quản .

Chuẩn bị dụng cụ và máy thở, hỗ trợ bác sỹ đặt nội khí quản  và cho bệnh nhân thở máy nếu có chỉ định bệnh nhân.

Đảm bảo tuần hoàn:

Theo dõi sát mạch, huyết áp (nhịp độ theo dõi tuỳ theo tình trạng bệnh nhân).

Dùng thuốc nâng huyết áp hoặc thuốc hạ huyết áp và truyền dịch theo y lệnh bác sỹ.

Cần thông báo cho bác sỹ nếu phát hiện thấy nhịp chậm (<60 nhịp/ph) hoặc nhanh (>120 nhịp/ph), rối loạn nhịp hoặc huyết áp tối đa tụt (<90 mmHg hoặc giảm quá 40 mmHg so với huyết áp nền) hoặc huyết áp quá cao (>160/90 mmHg hoặc tăng thêm trên 40 mmHg so với huyết áp nền). 

Phòng chống nhiễm khuẩn:

Đảm bảo tuyệt đối khi chăm sóc ống nội khí quản, canuyn mở khí quản.

Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản.

Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đặt ống thông bàng quang, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt ở thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.

Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu, vệ sinh bộ phân sinh dục; thay ga trải giường và quần áo thường xuyên).

Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt, nhỏ mắt bằng các thuốc kháng sinh dùng cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ mắt...); băng mắt và dán mi nếu bệnh nhân không chớp mắt được.

Đảm bảo dinh dưỡng:

Đặt xông dạ dày cho ăn nếu bệnh nhân có rối loạn nuốt.

Chế độ ăn đủ calo phù hợp với bệnh nhân: 25-30 calo/kg/ngày chia 4-6 bữa (ăn nhạt nếu tăng HA, suy thận, suy tim).

Đảm bảo đủ nước

Chống loét:

Nằm đệm chống loét hoặc phao giường nếu bệnh nhân bị bất động nhiều ngày tại giường.

Giữ ga trải giường khô, sạch, không có nếp nhăn.

Thay đổi tư thế thường xuyên định kỳ (2-3 h/lần).

Xoa bóp và xoa bột talk vào các điểm tỳ đè.

Nếu đã có vết loét: cắt lọc, rửa sạch, đắp đường...

Nuôi dưỡng đủ calo và protit.

Chống teo cơ, cứng khớp, tắc mạch:

Thường xuyên xoa bóp, tập vận động cho các chi và cơ của bệnh nhân.

Đặt các khớp ở tư thế cơ năng.

Thực hiện y lệnh dùng thuốc chống đông dự phòng tắc mạch: fraxiparin, lovenox...

Thực hiện nghiêm túc các y lệnh một cách tự giác (vì bệnh nhân hôn mê hoàn toàn phó thác tính mạng cho y tá và các thầy thuốc).

Theo dõi tiến triển bệnh:  

Kịp thời báo cho các bác sỹ.

Theo dõi tiến triển của mức độ hôn mê và các chức năng sống.

Theo dõi các biến chứng.

Đánh giá quá trình chăm sóc

Kết quả tốt:

Bệnh nhân không bị các biến chứng do thiếu chăm sóc: nhiễm khuẩn, loét vùng tỳ đè, teo cơ, cứng khớp...

Bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt, không bị suy kiệt.

Gia đình bệnh nhân yên tâm, hợp tác với nhân viên y tế để chăm sóc bệnh nhân.