Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong bệnh hô hấp

Có rất nhiều phương pháp khám X quang phổi nhưng thông dụng  nhất là chụp phim phổi chuẩn thẳng sau-trước, chụp phim phổi nghiêng và chụp cắt lớp vi tính. Với 3 kỹ thuật ghi hình ảnh này người ta có thể phân tích hình ảnh tổn thương phổi trong không gian 3 chiều, do đó chẩn đoán X quang có thể tiếp cận với hình thái cấu trúc của tổn thương trên các phim chụp phổi vì nó phản ánh được cấu trúc giải phẫu và giải phẫu bệnh cũng như sinh lý bệnh tổn thương.

Mặc dù chụp cắt lớp vi tính ngày càng phát triển nhưng phim chụp chuẩn thẳng và nghiêng vẫn là những tài liệu cung cấp nhiều thông tin quý báu để chẩn đoán định hướng bệnh phổi.

Các phương pháp khám X. quang phổi bao gồm:

Chiếu điện (fluoroscopy)

Quan sát các cử động chẳng hạn động mạch chủ giãn nở và đập, cử động vòm hoành bất thường.

Có thể xoay người bệnh nhân về các phía khác nhau để tìm sự thay đổi vị trí của tổn thương như u nấm Aspergillus di chuyển trong một hang.

Khảo sát sự thay đổi độ sáng của nhu mô phổi khi bệnh nhân thở vào sâu hoặc cố thở ra, trong khí phế thũng, độ sáng không thay đổi và các vùng có khí cạm (Air-trapping) lại sáng lên khi thở ra.

Nghiêng người bệnh nhân về một bên để xác định tràn dịch thể vòm hoành, và tràn dịch màng phổi ít.

Xác định vị trí sinh thiết phổi hút, sinh thiết xuyên thành phế quản, chụp phế quản, chụp động mạch phổi hoặc động mạch phế quản với màn huỳnh quang tăng sáng.

Ngày nay, phương pháp chiếu điện không được sử dụng rộng rãi như trước đây vì độ chính xác, độ nhạy cũng như độ đặc hiệu của nó thấp. Chống chỉ định chiếu điện cho các trẻ em nhỏ và phụ nữ mang thai  dưới
3 tháng.

Chụp phổi chuẩn thẳng sau trước

Sử dụng phổ biến để chẩn đoán bệnh phổi, để theo dõi tiến triển của tổn thương phổi, đánh giá kết quả điều trị và để hướng dẫn cho việc lựa chọn các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tiếp theo vì hình ảnh tổn thương  Xquang không có tính đặc hiệu như hình ảnh mô bệnh. Cần chụp đúng kỹ thuật: 2 phổi cân đối nhau, tia không cứng nhưng cũng không mềm quá, chụp khi bệnh nhân thở vào sâu và phải nhìn được rõ 2 đỉnh phổi và 2 góc sườn hoành, bóng cách phim 1,8 - 2m, hiệu điện thế 120KV.

Trong trường hợp tràn khí màng phổi ít mà trên phim phổi chuẩn không rõ thì chụp phổi khi bệnh nhân cố thở ra để chẩn đoán xác định tràn khí.

Chụp phổi thẳng ở tư thế bệnh nhân nằm nghiêng về một bên: để phát hiện tràn dịch màng phổi ít hoặc tràn dịch màng phổi thể trên hoành.

Chụp phổi chuẩn nghiêng

Tổn thương bên phổi nào thì chụp nghiêng ở bên phổi đó. Bên nào gần phim thì hình ảnh của các tổ chức bên đó sẽ ít bị phóng to lên hơn là bên xa phim. Thường đoạn 1/3 trước của vòm hoành trái không nhìn rõ vì có bóng tim đè lên trên; và dưới vòm hoành trái thấy có túi hơi dạ dày.

Chỉ định của chụp nghiêng là để xác định khu trú của tổn thương theo thuỳ và phân thuỳ phổi, để chẩn đoán định hướng các khối u trung thất; và để khảo sát các vùng sau tim trái, sau vòm hoành, sau hoặc trước rốn phổi. Nhiều trường hợp hang lao hoặc áp xe phổi hoặc giãn phế quản bị tim trái che lấp do đó sẽ bỏ sót chẩn đoán nếu chỉ  chụp phim phổi thẳng.

Ngoài ra còn để chẩn đoán tràn dịch màng phổi ít mà dịch thường khu trú ở góc sườn hoành sau không nhìn được rõ trên phim chụp chuẩn thẳng.

Chụp cắt lớp vi tính (computer tomography scan)

Các kỹ thuật sử dụng trong chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính quy ước với độ dầy lớp cắt 10 mm, các lớp cắt cách nhau 10mm, với cửa sổ nhu mô, để đánh giá tình trạng nhu mô phổi, cửa sổ trung thất trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để đánh giá trình trạng thành ngực, màng phổi, trung thất, tim và các mạch máu lớn.

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, mỗi lớp cắt dày 1 mm, cách nhau từ 5 đến 10 mm dùng để chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ; tổn thương đường thở nhỏ và giãn phế quản.

Chụp cắt lớp vi tính quay liên tục xoắn ốc, kỹ thuật chụp này có thể phát hiện được nghẽn tắc động mạch phổi ở các động mạch phổi lớn tới các động mạch phân thuỳ khi kết hợp với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Hiện nay chụp cắt lớp vi tính thay thế chụp cắt lớp thường quy, đồng thời hạn chế chỉ định chụp cản quang mạch máu, chụp phế quản. Tuy nhiên việc phân tích hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính yêu cầu phải nắm vững  giải phẫu cắt ngang lồng ngực.

Trong một số trường hợp chụp cắt lớp vi tính xác định được tính chất lành tính của tổn thương như trường hợp u mỡ, kén nước vì có thể dựa vào tỷ trọng tính theo đơn vị Hounsfield (H.U): kén nước thì HU = 0, u mỡ HU từ - 50 đến -80, còn trong u lành tính HU rất cao.

Chỉ định của chụp cắt lớp vi tính

Các chỉ định hiện nay của chụp cắt lớp vi tính là:

Bệnh lý trung thất: Chụp cắt lớp vi tính có vai trò rất quan trọng trong bệnh lý trung thất, vì hình ảnh giải phẫu chính xác, xác định rõ vị trí, tính chất cấu trúc của khối u trung thất.

Ung thư phổi phế quản: Chụp cắt lớp vi tính giúp xác định giai đoạn bệnh: đánh giá sự lan rộng của ung thư vào trung thất, thành ngực, màng phổi, gan, tuyến thượng thận. Coi là có hạch rốn phổi di căn khi đường kính của hạch >10mm trở lên.

Chẩn đoán u màng phổi và u thành ngực cũng như đánh giá sự lan rộng của u trung biểu mô ác tính.

Một số trường hợp để phân biệt phình động mạch mạch chủ, động mạch phổi với u trung thất, chẩn đoán phân biệt u mỡ, kén có dịch  với u đặc. ở bệnh nhân bị bệnh nhược cơ có thể phát hiện được u tuyến ức mà phim Xquang chuẩn không rõ.

Đối với các u phổi lành tính hoặc ác tính cũng như đối với các hang phổi, chụp cắt lớp vi tính có thể xác định được chính xác vị trí cũng như tính chất của thành chung quanh các hang phổi (đều hoặc không đều, độ dầy, bờ trong lồi lõm gồ ghề v.v.) và trong lòng khối u (vôi hoá, hoại tử v.v.) hoặc lòng hang phổi (mực nước ngang, hình liềm hơi v.v.).

Để phân biệt thể đơn thuần của bệnh bụi phổi silic với thể có biến chứng hoặc phân biệt với bệnh bụi phổi than, bệnh bụi phổi do nhiễm amiăng.

Để chẩn đoán các thể giãn phế quản và đánh giá mức độ nặng và độ lan rộng của tổn thương. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc với độ phân giải cao đã thay thế chụp phế quản trong đa số các trường hợp.

Để chẩn đoán và đánh giá sự lan rộng của khí phế thũng trong khi chưa có biến đổi rõ rệt về phế dung kế và về Xquang phổi. Nó còn có hiệu quả tốt để phát hiện khí phế thũng bong bóng dưới màng phổi thường không nhìn được rõ trên phim chuẩn thẳng.

Bệnh mạch máu phổi: Nhờ kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc nên chụp cắt lớp vi tính đã được mở rộng chỉ định trong bệnh lý động mạch phổi, cắt lớp vi tính xoắn ốc có độ nhậy và độ đặc hiệu cao chụp trong chẩn đoán  nghẽn tắc động mạch phổi cấp tính nhất là đối với nghẽn tắc ở thân động mạch phổi, động mạch phổi thuỳ và phân thuỳ.

Bệnh phổi mô kẽ lan toả (chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao): Trong viêm phổi do thuốc, viêm phổi tăng cảm thì chụp cắt lớp vi tính phát hiện được hình ảnh kính mờ tốt hơn phim Xquang chuẩn. Đối với viêm phổi do tia xạ có thể phát hiện hình ảnh bất thường sớm hơn Xquang chuẩn. Trong viêm phổi do P. carinii ở người bị AIDS có 10% trường hợp Xquang phổi vẫn bình thường nhưng khi chụp cắt lớp vi tính đã phát hiện thấy hình ảnh kính mờ là dấu hiệu của hội chứng mô kẽ.

Nhiễm khuẩn phổi cấp tính: Để phát hiện ổ hoại tử chẳng hạn đối với viêm phổi hoại tử do vi khuẩn gram (-), để phân biệt túi mủ màng phổi với áp xe  phổi lớn ở ngoại vi.