Vắc xin Covid-19: tiêm chủng cho trẻ em và người suy giảm miễn dịch hoặc đã mắc Sars CoV-2

2021-08-10 12:22 PM

Mặc dù có dữ liệu đầy hứa hẹn, cho đến khi có thời gian theo dõi lâu hơn việc tiêm chủng mRNA đơn liều trong một quần thể rộng rãi người đã bị nhiễm trùng trước đó, thì nên sử dụng đầy đủ loạt hai liều khi sử dụng vắc xin mRNA.

Tiền sử nhiễm SARS-CoV-2

Đề nghị những người đủ điều kiện có tiền sử nhiễm SARS-CoV-2 nên tiêm vắc-xin Covid-19; sàng lọc huyết thanh trước khi tiêm chủng để xác định nhiễm trùng trước không được khuyến cáo. Đối với loạt vắc-xin hai liều (tức là với vắc-xin Covid-19 mRNA), nếu nhiễm SARS-CoV-2 được chẩn đoán sau liều vắc-xin đầu tiên, vẫn nên tiêm liều thứ hai.

Những người bị nhiễm SARS-CoV-2 gần đây, được ghi nhận (bao gồm cả những người được chẩn đoán sau liều vắc-xin đầu tiên) nên đã khỏi bệnh nhiễm trùng cấp tính và đáp ứng các tiêu chuẩn để ngừng các biện pháp phòng ngừa cách ly trước khi nhận vắc-xin (liều ban đầu hoặc liều thứ hai của một loạt hai liều). Cũng hợp lý khi những người này trì hoãn việc nhận vắc-xin trong vài tháng sau khi nhiễm bệnh để cho phép những người khác tiêm vắc-xin sớm hơn, vì nguy cơ tái nhiễm xuất hiện cực kỳ thấp trong giai đoạn này. CDC cũng gợi ý rằng những người đã nhận được kháng thể đơn dòng hoặc huyết tương dưỡng bệnh cho Covid-19 nên trì hoãn việc tiêm chủng ít nhất 90 ngày kể từ thời điểm điều trị. Sự chậm trễ này cũng áp dụng cho việc nhận liều vắc xin thứ hai của loạt hai liều nếu liệu pháp Covid-19 dựa trên kháng thể được thực hiện sau liều vắc xin ban đầu.

Đối với những người đã bị nhiễm SARS-CoV-2 phức tạp bởi hội chứng viêm đa hệ thống (MIS), quyết định tiêm chủng phải cân nhắc giữa nguy cơ phơi nhiễm, tái nhiễm và bệnh nặng do nhiễm trùng với sự an toàn không chắc chắn của việc tiêm chủng ở những người đó. Với giả thuyết rằng MIS có liên quan đến rối loạn điều hòa miễn dịch do nhiễm SARS-CoV-2, vẫn chưa rõ liệu vắc xin SARS-CoV-2 có thể gây ra phản ứng rối loạn điều hòa tương tự hay không.

Việc chủng ngừa vẫn có lợi ở nhiều bệnh nhân có tiền sử nhiễm SARS-CoV-2. Mặc dù sự tái nhiễm có vẻ không phổ biến ở những người phát triển các kháng thể có thể phát hiện được sau khi nhiễm SARS-CoV-2, việc xác định nhiễm trùng trước đó có thể không đáng tin cậy hoặc không thực tế trong một số trường hợp và thời gian bảo vệ khỏi nhiễm trùng trước đó là không xác định. Tiêm phòng dường như để tăng cường hơn nữa mức độ kháng thể ở những người đã từng bị nhiễm trùng và có thể cải thiện độ bền và phạm vi bảo vệ. Một số nghiên cứu nhỏ đã gợi ý rằng sau một liều vắc-xin mRNA duy nhất, những người có bằng chứng nhiễm SARS-CoV-2 trước đó sẽ tăng phản ứng kháng thể trung hòa và gắn kết cao hơn đáng kể so với những người chưa từng nhiễm SARS-CoV-2. Hơn nữa, các nghiên cứu cho thấy ở những người bị nhiễm trùng trước đó, một liều vắc xin mRNA duy nhất làm tăng mức độ kháng thể trung hòa cũng như các phản ứng qua trung gian tế bào chống lại các biến thể SARS-CoV-2 khác (Alpha [B.1.1.7] và Beta [B.1.351 ]).

Mặc dù có dữ liệu đầy hứa hẹn, cho đến khi có thời gian theo dõi lâu hơn việc tiêm chủng mRNA đơn liều trong một quần thể rộng rãi người đã bị nhiễm trùng trước đó, thì nên sử dụng đầy đủ loạt hai liều khi sử dụng vắc xin mRNA.

Những người có tiền sử SARS-CoV-2 có thể gặp các tác dụng phụ tại chỗ và toàn thân cao hơn (ví dụ: sốt, ớn lạnh, đau cơ, mệt mỏi) sau liều vắc-xin đầu tiên hơn những người chưa từng mắc SARS-CoV-2. Đây không phải là chống chỉ định hoặc đề phòng đối với liều thứ hai (nếu chủng ngừa được tiêm hai liều). Trong các báo cáo đã công bố về những người có các triệu chứng dai dẳng sau Covid-19 cấp tính, tiêm chủng không liên quan đến việc làm trầm trọng thêm các triệu chứng này.

Người bị suy giảm miễn dịch

Đề nghị những người đủ điều kiện có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các chất ức chế miễn dịch nên tiêm phòng Covid-19. Khả năng sinh miễn dịch và hiệu quả của vắc-xin Covid-19 có vẻ thấp hơn ở những người như vậy so với dân số chung; tuy nhiên, khả năng nhiễm Covid-19 nghiêm trọng trong quần thể này lớn hơn những điều không chắc chắn. Các tình trạng suy giảm miễn dịch có thể ảnh hưởng xấu đến phản ứng với vắc xin bao gồm sử dụng tích cực hóa trị liệu cho bệnh ung thư, khối u ác tính huyết học, ghép tế bào gốc tạo máu hoặc cơ quan rắn, nhiễm HIV chưa được điều trị với số lượng tế bào CD4 <200 tế bào / microL, rối loạn suy giảm miễn dịch nguyên phát kết hợp và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: mycophenolate mofetil, rituximab, prednisone > 20 mg / ngày trong> 14 ngày).

Các cân nhắc đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch do khả năng giảm đáp ứng với vắc xin bao gồm những điều sau:

Tiếp tục sử dụng các biện pháp bảo vệ

Khuyên bệnh nhân suy giảm miễn dịch duy trì các biện pháp cá nhân để cố gắng giảm thiểu phơi nhiễm với SARS-CoV-2 (ví dụ: che mặt, tránh xa, tránh đám đông khi có thể) ngay cả sau khi họ đã được tiêm chủng đầy đủ vì khả năng giảm vắc xin hiệu quả. Nên chủng ngừa trong gia đình và những người tiếp xúc gần với bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Thời điểm tiêm các chất ức chế miễn dịch và tiêm chủng

Một số nhóm chuyên gia khuyên bạn nên sử dụng các chất ức chế miễn dịch nhất định trong khoảng thời gian tiêm chủng hoặc điều chỉnh thời điểm tiêm chủng để tính đến việc tiếp nhận các tác nhân đó để cố gắng tối ưu hóa phản ứng với vắc xin. Ví dụ, đối với những bệnh nhân đang dùng rituximab, Trường Cao đẳng Thấp khớp Hoa Kỳ đề nghị lên lịch tiêm chủng để bắt đầu chủng ngừa khoảng bốn tuần trước liều rituximab theo lịch tiếp theo và trì hoãn việc sử dụng rituximab cho đến hai đến bốn tuần sau khi hoàn thành tiêm chủng, nếu bệnh hoạt động cho phép.

Vai trò có thể có đối với vắc xin bổ sung

Một số quốc gia, bao gồm Pháp và Israel, đã khuyến cáo rằng những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng (ví dụ, những người ghép tạng, những bệnh nhân có khối u ác tính về huyết học, những bệnh nhân đang sử dụng các chất ức chế miễn dịch cao) nhận được liều thứ ba của vắc xin Covid-19 thường được tiêm dưới dạng loạt hai liều. Tại Hoa Kỳ, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) đã không thay đổi EUA để đưa vào một liều bổ sung cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nếu một bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nhận được một liều vắc xin bổ sung, họ nên được khuyên tiếp tục các biện pháp bảo vệ khác vì đáp ứng miễn dịch có thể vẫn chưa đạt mức tối ưu. Trong các báo cáo về những người nhận cấy ghép đã nhận được liều thứ ba của vắc-xin mRNA, tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh cao hơn sau liều bổ sung, mặc dù khoảng 50 đến 70 phần trăm có huyết thanh âm tính sau hai liều vẫn còn âm tính; các tác dụng ngoại ý tương tự như những tác dụng được báo cáo sau khi dùng liều trước. Cần theo dõi dọc và đánh giá các đáp ứng miễn dịch tế bào để mô tả đầy đủ hơn tác động của các liều vắc xin bổ sung.

Vai trò hạn chế đối với huyết thanh học sau tiêm chủng

Tại thời điểm này, xét nghiệm kháng thể không được khuyến khích để xác định phản ứng với tiêm chủng; Các tương quan miễn dịch chính xác của sự bảo vệ vẫn chưa chắc chắn. Hơn nữa, sự không đồng nhất về độ chính xác của các xét nghiệm huyết thanh học sẵn có làm phức tạp việc giải thích kết quả.

 Dữ liệu mới nổi cho thấy hiệu quả của vắc-xin ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch thấp hơn so với dân số nói chung. Trong một nghiên cứu thuần tập trên 1 triệu người đã nhận được ít nhất một loại vắc xin mRNA ở Israel, hiệu quả của vắc xin đối với Covid-19 có triệu chứng là 75 phần trăm (95% CI 44-88) ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch so với 94 phần trăm (95% CI 87 -97) tổng thể. Hiệu quả vắc xin thấp hơn liên quan đến việc nhập viện vì Covid-19 ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch cũng được đề xuất bởi một nghiên cứu bệnh chứng nhỏ hơn, chưa được công bố. Trong các nghiên cứu về những người nhập viện với Covid-19 mặc dù đã được tiêm phòng, một tỷ lệ cao (ví dụ: 40%) đã bị suy giảm miễn dịch.

Những phát hiện này và những phát hiện khác cho thấy rằng một số bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bao gồm cả người ghép tạng và bệnh nhân có khối u ác tính về huyết học, có khả năng sinh miễn dịch dưới mức tối ưu khi tiêm vắc xin Covid-19. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 658 người ghép tạng rắn đã nhận hai liều vắc-xin Covid-19 mRNA, 46% không có kháng thể vùng kháng thể chống tăng đột biến hoặc kháng thụ thể có thể phát hiện được ở thời điểm trung bình là 29 ngày sau lần thứ hai liều lượng vắc xin. Sử dụng các chất chống chuyển hóa (ví dụ, mycophenolate mofetil, azathioprine) và thời gian ngắn hơn kể từ khi cấy ghép có liên quan đến tỷ lệ không đáp ứng cao hơn.

Người mang thai

Dữ liệu về tính an toàn của vắc-xin COVID-19 ở người mang thai còn hạn chế nhưng mới nổi.

Trẻ em

Đề nghị trẻ em đủ điều kiện nên tiêm chủng Covid-19. Cụ thể, tại Hoa Kỳ, BNTb162b (vắc xin Pfizer COVID-19) được phép sử dụng cho thanh thiếu niên từ 12 đến 15 tuổi dựa trên bằng chứng cho thấy hiệu quả, khả năng sinh miễn dịch và hồ sơ tác dụng phụ ở quần thể đó tương đương với ở những người lớn tuổi. Các nghiên cứu với các loại vắc xin khác và ở trẻ nhỏ đang được tiến hành.

Covid-19 thường ít nghiêm trọng hơn ở trẻ em so với người lớn; Tuy nhiên, nguy cơ mắc hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C) sau nhiễm trùng cấp tính, nguy cơ mắc bệnh nặng ở trẻ em có bệnh lý tiềm ẩn và mong muốn chung để ngăn ngừa Covid-19 ở trẻ em vẫn là những lý do thuyết phục để tiêm chủng cho trẻ em. Với giả thuyết rằng MIS-C có liên quan đến rối loạn điều hòa miễn dịch do nhiễm SARS-CoV-2, các tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch sau khi tiêm chủng ở trẻ em phải được theo dõi chặt chẽ.

Hầu hết các loại vắc-xin cho trẻ em được cung cấp bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tư nhân, mặc dù nhiều vắc-xin được mua bằng quỹ liên bang hoặc chính phủ khác. Chương trình Vắc xin cho Trẻ em (VFC) là một chương trình quyền lợi cho tất cả các vắc xin được ACIP chấp thuận cho trẻ em đủ điều kiện đến 18 tuổi.