Covid-19: thông khí cơ học cho bệnh nhân trong hồi sức cấp cứu

Khoảng 5–15% bệnh nhân nhiễm COVID (bệnh do virus corona) -19 cần được theo dõi chăm sóc đặc biệt và hỗ trợ thở máy. Các khuyến cáo hiện tại đề nghị đặt nội khí quản sớm cho bệnh nhân COVID-19 chủ yếu vì hai lý do: (1) giảm oxy máu nặng với PaO 2 / FiO 2 thường <200 mm Hg, đáp ứng tiêu chí Berlin của hội chứng suy hô hấp cấp từ trung bình đến nặng (ARDS); và (2) để bảo vệ nhân viên khỏi lây truyền vi rút. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong khi thở máy có vẻ cao, và thông khí bảo vệ phổi là bắt buộc. Gattinoni và cộng sự. báo cáo rằng nhiều bệnh nhân bị viêm phổi COVID-19 ban đầu được đặc trưng bởi phổi được bảo tồn tương đối tốt mặc dù giảm oxy máu nghiêm trọng, điều này thường không được quan sát thấy trong ARDS điển hình.

Sinh lý bệnh COVID-19 được đề xuất được đưa ra chi tiết hơn ở những nơi khác. Tóm lại, nhiễm siêu vi có thể dẫn đến viêm màng cứng, tăng tính thấm thành mạch và phù nề mô kẽ. Suy giảm hoạt động mạch (vùng) kèm theo đau mạch có thể chống lại sự co mạch do thiếu oxy và làm tăng thêm phân đoạn shunt, có thể dễ dàng ước tính. Đáp ứng sinh lý đối với tình trạng giảm oxy máu là tăng thông khí với thể tích dịch triều tăng và tốc độ hô hấp tăng. Quá trình trao đổi chất gia tăng do viêm nhiễm, sốt cao, tăng tiêu thụ và nhu cầu oxy làm tăng thêm động lực hô hấp và công việc hô hấp. Bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận để phát hiện sớm tình trạng suy giảm. Dấu ấn sinh học rất hữu ích trong việc đánh giá xu hướng lâm sàng. Các đề xuất hiện tại dự trữ việc sử dụng oxy mũi dòng chảy cao (HFNO) hoặc thông khí không xâm lấn (NIV) để giảm oxy máu nhẹ, với các biện pháp phòng ngừa qua đường không khí và ngưỡng đặt nội khí quản thấp để tránh lây truyền vi rút tại bệnh viện cho nhân viên. Ngoài ra, tương tự như tổn thương phổi do máy thở (VILI), căng thẳng và căng thẳng trên phổi liên quan đến thể tích thủy triều cao không xâm lấn cũng có thể gây ra tổn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra (P-SILI). Không giống như ARDS, phần lớn phổi COVID-19 không nhỏ và cứng (“phổi bé”), nhưng có mức độ tuân thủ gần như bình thường và có thể sẽ không được hưởng lợi từ áp lực thở ra cuối dương tính cao (PEEP). Đối với bệnh nhân COVID-19, vai trò chính xác của liệu pháp HFNO hoặc NIV sớm trong tình trạng giảm oxy máu từ trung bình đến nặng cần được làm rõ trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng, đặc biệt tập trung vào việc lây truyền virus cho nhân viên y tế.

Trong tình trạng giảm oxy máu nặng hơn, cần thêm suy cơ quan nội tạng, hoặc khi có chống chỉ định như mê sảng, thở máy xâm nhập. Việc đặt nội khí quản kịp thời nên được tiến hành bởi người điều hành lành nghề nhất, tốt nhất là tránh thông khí bằng mặt nạ túi, sử dụng cảm ứng trình tự nhanh, soi thanh quản video, thiết bị bảo hộ cá nhân. Cài đặt máy thở ban đầu với PEEP thấp hơn và thể tích lưu thông cao hơn so với ARDS nặng điển hình có thể được điều chỉnh với các mục tiêu như được chỉ định, với PEEP là 8 cm H 2 O, áp lực truyền động <15 cm H2O, và áp suất bình nguyên để đạt được thể tích lưu thông khoảng 8 ml / kg trọng lượng cơ thể được dự đoán, đặc biệt ở những bệnh nhân tăng CO2 mới bắt đầu. PEEP sau đó có thể được chuẩn độ dần đến khoảng 15 cm H 2 O khi cần thiết, giữ cho áp suất truyền động (∆P) ở mức thấp. Điều quan trọng, ∆P không chỉ đơn giản là sự khác biệt giữa PEEP và áp suất bình nguyên, mà thể tích lưu thông (VT) kết quả phải được bình thường hóa theo sự tuân thủ của hệ thống hô hấp (CRS), tức là, ∆P = VT / CRS, và do đó được điều chỉnh theo kích thước của phổi có khí. Thể tích lưu thông quá thấp so với kích thước của thông khí phổi có thể dẫn đến giảm thông khí và xẹp phổi. Mức độ tuân thủ thấp cho thấy phổi nhỏ hoạt động tốt và thường đáp ứng với PEEP cao hơn. Ngược lại, bệnh nhân COVID-19 thường không có phổi nhỏ. Thay vào đó, họ thường được hưởng lợi từ vị trí dễ bị sớm để 16h hoặc lâu hơn tùy thuộc vào hiệu lực, nhằm nâng cao hệ thống thông khí-tưới máu (V / Q) không phù hợp bằng cách phân phối tưới máu phổi. Thật vậy, khái niệm viêm phổi loại L và COVID-19 loại H được đề xuất vì nhiều bệnh nhân ban đầu có độ đàn hồi thấp (= tuân thủ cao),  đáp ứng PEEP hạn chế và khả năng tiếp nhận thấp, và  phù hợp V / Q thấp (loại L ).

Một số bệnh nhân có thể phát triển “quá phát” và trầm trọng thêm phù phổi, một phần do nhiễm virus, bội nhiễm vi khuẩn, VILI hoặc P ‑ SILI, suy tim, ứ dịch, rối loạn chức năng đa cơ quan hoặc kết hợp tất cả các yếu tố này. Xấu đi tình trạng viêm có thể chỉ chuyển về phía H-type, đặc trưng bởi đàn hồi cao (= tuân thủ thấp), tiếp nhận cao và PEEP phản ứng, và shunt từ phải sang trái cao, tức là ARDS điển hình. Những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ việc tăng PEEP theo từng bước thậm chí vượt quá 15 cm H 2 O sau mỗi 15–30 phút, hoặc có thể từ các đợt diễn biến. Phong tỏa thần kinh cơ có thể cải thiện áp lực xuyên phổi và có tác dụng chống viêm. Nên hạn chế dịch tùy thuộc vào tải lượng trước của tim, với mức cân bằng âm hàng ngày để giảm phù phổi. Heparin nên được dùng để ngăn ngừa thuyên tắc phổi và vi huyết khối có lẽ là tiền huyết khối này. Các nguyên nhân khác của suy hô hấp cần được đánh giá nhiều lần. Không nên bỏ qua các bằng chứng lâm sàng về tác dụng hướng thần kinh của virus. Nếu oxy vẫn không đủ và bệnh nhân xấu đi, vv-ECMO (oxy hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch) phải được xem xét.

Tóm lại, thông khí của bệnh nhân COVID-19 là một thách thức vì bệnh lý phổi không đồng nhất đòi hỏi một chiến lược thông khí bảo vệ phổi để cải thiện kết quả.