Chuẩn độ liều insulin: đường huyết cao ở bệnh nhân Covid-19 và đái tháo đường

Sau khi bắt đầu điều trị bằng insulin, liều insulin cơ bản và cơ bản sẽ cần được chuẩn độ dựa trên việc theo dõi đường huyết. Việc chuẩn độ liều insulin dựa trên hai nguyên tắc chính: (1) có hiểu biết về thời điểm insulin hoạt động trong ngày; (2) có hiểu biết về loại điều chỉnh cần thiết.

Hiểu phân đoạn trong ngày khi Insulin hoạt động

Mỗi liều insulin trong chế độ nền-bolus hoạt động trong một khoảng thời gian cụ thể trong ngày. Insulin prandial dùng trước bữa ăn sáng chủ yếu hoạt động từ bữa sáng đến bữa trưa (khoảng 8 giờ sáng đến 1 giờ chiều); insulin prandial trước bữa trưa hoạt động chủ yếu từ bữa trưa đến bữa tối (khoảng 1 giờ chiều đến 7–8 giờ tối); insulin prandial trước bữa tối chủ yếu hoạt động từ bữa tối đến nửa đêm (8 giờ tối đến 12 giờ sáng); và insulin cơ bản được đưa ra trước khi đi ngủ (đặc biệt là NPH) chủ yếu hoạt động từ nửa đêm đến bữa sáng (12 giờ sáng đến 8 giờ sáng). Mặc dù có thể có một số trùng lặp trong hoạt động, khái niệm rộng rãi này giúp bác sĩ lâm sàng xác định việc điều chỉnh liều thích hợp dựa trên sự phân chia của (các) phân đoạn mà trong đó mục tiêu đường huyết không đạt được.

Hiểu loại điều chỉnh cần thiết

Có bốn loại điều chỉnh chính có thể được thực hiện để đạt được sự kiểm soát đường huyết tối ưu; đó là: (1) điều chỉnh insulin thực tế; (2) điều chỉnh insulin hiệu chỉnh, (3) điều chỉnh insulin nền; và (4) điều chỉnh bữa ăn chính và đồ ăn nhẹ.

Điều chỉnh Insulin Prandial

Sự gia tăng đường huyết sau ăn là sinh lý và ở một mức độ nhất định là mong muốn. Ý tưởng về mức độ cao sau ăn có thể được coi là bình thường có thể được bắt nguồn từ các mục tiêu đường huyết của một cá nhân. Ví dụ: nếu mục tiêu tối ưu trước ăn cho một cá nhân là ≤ 120 mg / dl (6,7 mmol / L) và mục tiêu sau ăn tối ưu là ≤ 160 mg / dl (8,9 mmol / L), thì sự khác biệt giữa hai, nghĩa là, 40 mg / dl (2,2 mmol / L), có thể được coi là giới hạn trên sau ăn được phép. Nếu sự khác biệt liên tục > 40 mg / dl (2,2 mmol / L) và lượng đường sau ăn cũng nằm ngoài giới hạn (> 160 mg / dl hoặc 8,9 mmol / L) trong hai lần liên tiếp hoặc nhiều hơn đối với một bữa ăn nhất định, điều này sự khác biệt cần được giải quyết. Chuyên gia chăm sóc sức khỏe phải đảm bảo rằng kỹ thuật tiêm insulin là chính xác, rằng có khoảng cách thời gian thích hợp giữa việc tiêm insulin prandial và bữa ăn (30 phút đối với insulin thông thường) và chất lượng và số lượng carbohydrate trong bữa ăn là phù hợp và tương đối cố định. Trong một tình huống mà các vấn đề này không liên quan đến vấn đề hoặc việc đi ngoài sau ăn vẫn tiếp diễn mặc dù các vấn đề này đã được giải quyết, nên tăng liều insulin sau ăn để giảm lượng đường sau ăn xuống < 40 mg / dl (2,2 mmol / L). Nếu thay đổi sau ăn < 40 mg / dl (2,2 mmol / L), nhưng giá trị sau ăn nằm ngoài phạm vi mục tiêu do giá trị trước ăn cao (> 120 mg / dl hoặc 6,7 mmol / L), các biện pháp kiểm soát đường huyết trước sau ăn nên được điều chỉnh.

Cũng cần hiểu rằng giá trị đường huyết sau ăn không được thấp hơn giá trị đường huyết trước ăn vì tình trạng này làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Trong trường hợp như vậy, nếu bữa ăn được cung cấp đầy đủ và không có yếu tố nào khác có thể giải thích sự giảm đường huyết (chẳng hạn như tập thể dục, nôn mửa hoặc tiêu chảy), thì nên giảm liều insulin prandial. Cần xem xét giảm liều nếu đường huyết sau ăn < 100 đến 120 mg / dl (5,6–6,7 mmol / L) hoặc xảy ra hạ đường huyết trong giai đoạn sau ăn. Theo chiến lược chung, nếu đường huyết sau ăn nhỏ hơn đường huyết trước ăn ≤ 20 mg / dl (1,1 mmol / L), thì nên giảm 1 đơn vị insulin sau ăn (10% nếu liều insulin > 10 các đơn vị); nếu sự khác biệt vượt quá 20 mg / dl (1, 1 mmol / L), insulin prandial nên giảm 2 đơn vị (giảm 20% nếu liều insulin prandial > 10 đơn vị). Điều chỉnh insulin ngoài cơ thể được giải thích trong bối cảnh của các tình huống trường hợp khác nhau trong.

Điều chỉnh Insulin hiệu chỉnh

Khi lượng đường huyết trước ăn tăng rất đáng kể (> 200 đến 250 mg / dl hoặc 11,1 đến 13,9 mmol / L), bác sĩ điều trị có thể cần sử dụng thêm một liều insulin tác dụng ngắn bổ sung ngoài thuốc thông thường. Liều điều chỉnh này được đưa ra với mục đích làm giảm nhanh chóng mức đường huyết tăng cao và liều lượng được xác định dựa trên hệ số điều chỉnh. Hệ số hiệu chỉnh cho biết mức giảm đường huyết (mg / dl) dự kiến ​​với 1 đơn vị insulin tác dụng ngắn và phụ thuộc vào độ nhạy insulin của người được điều trị. Theo quy luật, tổng liều hàng ngày (đơn vị / kg trọng lượng cơ thể) càng cao, thì độ nhạy insulin và hệ số điều chỉnh càng thấp.

Bảng. Hệ số điều chỉnh đối với việc sử dụng insulin điều chỉnh ở bệnh nhân có đường huyết trước ăn không kiểm soát được

Để chuyển đổi từ mg / dl sang mmol / L, chia giá trị theo mg / dl cho 18

a Hệ số hiệu chỉnh cho biết sự giảm lượng đường trong máu (mg / dl) dự kiến ​​với 1 đơn vị insulin tác dụng ngắn

Có thể giải thích rõ hơn việc sử dụng liều insulin điều chỉnh trong thực tế bằng một ví dụ như sau. Một người đàn ông 46 tuổi mắc bệnh đái tháo đường típ 2 đã 3 năm, trọng lượng cơ thể 72 kg và không mắc bệnh đi kèm hoặc biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường đang được điều trị bằng phác đồ insulin nền-bolus. Tổng liều hàng ngày của insulin là 45 đơn vị (0,63 đơn vị / kg thể trọng), được tiêm 10 đơn vị insulin thông thường trước mỗi bữa ăn và 15 đơn vị insulin glargine trước khi đi ngủ. Hệ số hiệu chỉnh của anh ấy là 40, nghĩa là, 1 đơn vị insulin thông thường được kỳ vọng sẽ làm giảm mức đường huyết 40 mg / dl (2,2 mmol / L). Trong một kịch bản mà đường huyết trước bữa trưa của anh ấy là 280 mg / dl (cao hơn đường huyết mục tiêu là 120 mg / dl [6,7 mmol / L] 160 mg / dl [8,9 mmol / L]), anh ấy cần 160 / 40, tức là 4 đơn vị insulin hiệu chỉnh. Vì vậy, ngoài 10 đơn vị insulin thông thường để bảo đảm cho bệnh nhân, anh ta nên nhận thêm 4 đơn vị insulin thông thường (tổng liều là 14 đơn vị insulin thông thường).

Vì độ nhạy insulin rất linh động và thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố, chẳng hạn như thời gian trong ngày (cao hơn vào ban đêm), mức độ nghiêm trọng của bệnh nền và việc sử dụng các loại thuốc đồng thời, nên điều chỉnh hệ số hiệu chỉnh dựa trên những thay đổi về đường huyết được quan sát thấy khi điều chỉnh liều insulin trong 2-3 ngày trước đó.

Điều chỉnh Insulin nền

Điều chỉnh insulin nền trước khi đi ngủ có thể được thực hiện dựa trên giá trị đường huyết lúc đói hoặc trước bữa ăn sáng. Mức giảm lý tưởng của lượng đường trong máu dự kiến ​​với insulin nền được xác định bởi sự khác biệt trong giới hạn trên của mục tiêu sau bữa tối (160 mg / dl hoặc 8,9 mmol / L) và đường huyết trước bữa ăn sáng (120 mg / dl hoặc 6,7 mmol / L). Do đó, tác dụng của insulin nền có thể được coi là tối ưu nếu sự suy giảm đường huyết vào khoảng 40 mg / dl (2,2 mmol / L). Trong trường hợp đường huyết lúc đói hoặc trước bữa ăn sáng cao hơn mục tiêu mặc dù đã giảm ≥ 40 mg / dl (2,2 mmol / L), thì giá trị đường huyết tăng cao sau bữa ăn tối có thể cần được giải quyết theo các nguyên tắc được mô tả ở trên.

Nếu đường huyết lúc đói hoặc trước bữa ăn sáng nằm ngoài phạm vi mục tiêu và mức giảm qua đêm là <40 mg / dl (2,2 mmol / L), có thể tăng liều insulin cơ bản. Tuy nhiên, trước khi tăng liều, bác sĩ điều trị nên chắc chắn rằng sự sụt giảm không đủ không phản ánh kỹ thuật tiêm insulin bị lỗi, hiện tượng Somogyi (hạ đường huyết lúc nửa đêm gây tăng đường huyết lúc đói) hoặc ăn vặt thêm trong khoảng thời gian này (từ 0 đến 8 giờ sáng).

Nên kiểm tra đường huyết lúc 3 giờ sáng nếu hai hoặc nhiều giá trị đường huyết lúc đói hoặc trước khi ăn sáng liên tiếp cao hơn mục tiêu. Giá trị đường huyết lúc 3 giờ sáng <70 mg / dl (3,9 mmol / L) gợi ý rằng hạ đường huyết vào ban đêm có thể là nguyên nhân làm tăng mức đường huyết vào buổi sáng. Tình trạng này sẽ yêu cầu giảm liều insulin nền và / hoặc bổ sung hoặc tăng các bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ. Nếu đường huyết lúc 3 giờ sáng ≥ 100 mg / dl (5,6 mmol / L), nên tăng liều insulin cơ bản sau khi loại trừ trà hoặc đồ ăn nhẹ vào buổi sáng sớm và kỹ thuật tiêm insulin bị lỗi.

Nếu đường huyết lúc đói hoặc trước bữa ăn sáng là 70–90 mg / dl (3,9–5,0 mmol / L), nên giảm liều insulin nền 1 đơn vị (10% nếu liều lượng insulin cơ bản> 10 đơn vị). Nếu đường huyết lúc đói hoặc trước bữa ăn sáng <70 mg / dl (3,9 mmol / L) hoặc bệnh nhân bị hạ đường huyết về đêm, liều insulin cơ bản nên giảm 2 đơn vị (10–20% nếu liều insulin cơ bản là > 10 đơn vị) và các chính sách về bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ đã được xem xét.

Trong trường hợp sử dụng insulin nền hai lần mỗi ngày, việc điều chỉnh có thể phức tạp hơn. Cần hiểu rằng tác dụng chính của insulin nền là điều chỉnh giá trị đường huyết trước bữa ăn. Do đó, liều insulin nền buổi sáng nên được điều chỉnh dựa trên giá trị đường huyết trước bữa ăn tối và ít phổ biến hơn là giá trị đường huyết trước bữa ăn trưa. Việc tăng liều insulin nền buổi sáng chỉ được chứng minh nếu lượng đường trong máu tăng lên bắt đầu sau khi kết thúc cao điểm của giờ ăn trưa, có nghĩa là lượng đường trong máu sau bữa trưa đã đạt mục tiêu nhưng lượng đường trong máu trước bữa ăn tối và buổi tối nâng cao. Tuy nhiên, khi cả mức đường huyết trước bữa ăn tối và sau bữa ăn trưa đều tăng, thì chính liều lượng insulin trước bữa ăn tối (trước bữa ăn trưa) cần được điều chỉnh, và không phải của insulin nền. Tương tự, trong trường hợp hạ đường huyết trước ăn (trong thời gian trước bữa ăn trưa hoặc trước bữa ăn tối), nên giảm liều insulin nền buổi sáng, miễn là hạ đường huyết không được giải thích do bỏ lỡ hoặc không đủ bữa ăn nhẹ hoặc các yếu tố khác (như tập thể dục, nôn mửa. và / hoặc tiêu chảy).

Điều chỉnh bữa ăn và đồ ăn nhẹ

Liệu pháp dinh dưỡng y tế (MNT) là nền tảng của việc quản lý đường huyết hiệu quả ở bệnh nhân tiểu đường. Mục đích rộng rãi của MNT là cung cấp cho một cá nhân lượng calo đầy đủ để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của họ. Tổng lượng calo được chia thành ba bữa ăn chính (bữa sáng, bữa trưa và bữa tối; hoặc bữa ăn chính 1, bữa ăn chính 2 và bữa ăn chính 3) và ba đến bốn bữa ăn phụ (bữa ăn nhẹ) hoặc bữa ăn phụ (giữa ngày [10–11 giờ sáng], đầu buổi tối [4–5 giờ chiều], buổi tối muộn [6–7 giờ chiều] và trước khi đi ngủ [10–11 giờ tối]) để cung cấp dinh dưỡng suốt cả ngày, điều chỉnh sự gia tăng đường huyết sau bữa ăn và tránh hạ đường huyết. Mô hình bữa ăn cố định về thời gian và nội dung là mong muốn trong môi trường bệnh viện. Tuy nhiên, ngay cả với các mô hình ăn kiêng tương đối cố định, có thể cần điều chỉnh cá nhân.

Cần kiểm tra xem bữa ăn nhẹ xen kẽ (trong trường hợp này là bữa ăn nhẹ giữa buổi sáng) có bị bỏ sót hoặc không đủ calo hay không. Việc điều chỉnh bữa ăn và bữa phụ đã được giải thích với nhiều tình huống khác nhau.

Sự khác biệt trong chế độ ăn uống của bệnh nhân có thể dẫn đến sự thay đổi đường huyết. Do đó, bệnh nhân nên lưu ý nội dung chế độ ăn, thời gian bữa ăn và bất kỳ sự khác biệt nào so với những ngày trước trong cột nhận xét của nhật ký đường huyết hoặc trong một nhật ký riêng để bác sĩ điều trị xem xét.

Tình huống đặc biệt

Đái tháo đường týp 1 và nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Một nghiên cứu báo cáo rằng một số lượng lớn bệnh nhân mắc COVID-19 bị nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA), tình trạng tăng đường huyết tăng thẩm thấu (HHS) hoặc kết hợp cả hai. Người ta cũng phát hiện ra rằng COVID-19 có thể che dấu các triệu chứng của DKA. Trong một nghiên cứu trên 64 bệnh nhân đái tháo đường týp 1 (T1DM) có kết quả xét nghiệm dương tính với bệnh giống COVID-19 hoặc COVID-19, một tỷ lệ đáng kể bị tăng đường huyết (n  = 32, 50%) hoặc DKA ( n = 19, 30 %). Những kết quả này cho thấy rằng tất cả bệnh nhân có COVID-19 nên được tầm soát tăng đường huyết và xét nghiệm ceton trong máu hoặc nước tiểu nên được xem xét ở những bệnh nhân có giá trị đường huyết> 250 mg / dl (13,9 mmol / L).

Đối với bệnh nhân T1DM đang điều trị bằng chế độ insulin nền-bolus, có thể tiếp tục chế độ tương tự, với việc chuẩn độ liều theo kết quả theo dõi đường huyết. Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm ceton hoặc nhiễm toan ceton, truyền insulin tĩnh mạch nên là chiến lược ưu tiên ban đầu. Mặt khác, trong kịch bản hiện tại của COVID-19, việc chuyển bệnh nhân đang truyền insulin liên tục hoặc bơm insulin sang chế độ insulin nền-bolus nên được xem xét - trừ khi có hướng dẫn của chuyên gia để xử trí trước đó.

Sử dụng Glucocorticoids

Những bệnh nhân được chọn với COVID-19 từ trung bình đến nặng có thể cần glucocorticoid, thường được dùng dưới dạng methylprednisolone tiêm tĩnh mạch 0,5–1,0 mg / kg / ngày chia làm hai lần. Việc sử dụng glucocorticoid có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng đường huyết và cần phải điều chỉnh liệu pháp insulin.

Tổn thương thận cấp tính

Tổn thương thận cấp tính (AKI) đã được báo cáo là một biến chứng của COVID-19 nghiêm trọng. Trong một nghiên cứu tại nhiều bệnh viện liên quan đến > 5400 bệnh nhân nhập viện COVID-19, AKI phát triển ở 36,6% bệnh nhân, trong đó 14,3% cần lọc máu. Sự phát triển của rối loạn chức năng thận có liên quan đến sự giảm thanh thải insulin và do đó cần phải giảm liều insulin ngoại sinh để ngăn ngừa hạ đường huyết. Ngoài ra, nhu cầu insulin có thể thay đổi vào những ngày trước và sau khi lọc máu. Bắt đầu lọc máu liên quan đến sự cải thiện tình trạng kháng insulin ngoại vi và do đó nhu cầu về liều có thể giảm hơn nữa sau khi lọc máu.

Sử dụng đồng thời các chất đường uống có khả năng ảnh hưởng đến đường huyết

Bệnh nhân có COVID-19 có thể được uống hydroxychloroquine (HCQ), đây cũng là một chất chống tăng đường huyết hiệu quả. Trong những trường hợp như vậy, bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ về tình trạng hạ đường huyết, và điều chỉnh liều insulin nên được xem xét. Việc sử dụng các chất ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) đường uống cũng đã được báo cáo là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả ở những bệnh nhân tăng đường huyết từ nhẹ đến trung bình và trong tình trạng lâm sàng ổn định, và có thể cần giảm liều insulin trong các tình huống những tác nhân này được sử dụng đồng thời với insulin. Việc sử dụng hoặc tiếp tục các thuốc uống hạ đường huyết không phải là thuốc ức chế DPP-4 thường không được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị bệnh cấp tính với COVID-19 do khả năng làm tình trạng lâm sàng xấu đi đột ngột. Nguy cơ đối với DKA và suy giảm thể tích chống chỉ định sử dụng các chất ức chế natri-glucose cotransporter-2 (SGLT2) ở bất kỳ bệnh nhân nhập viện nào tại thời điểm này.