Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoỉormans là một bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hiếm gặp, thường ở những người suy giảm miễn dịch; bệnh chủ yếu diễn biến kéo dài, có tỉ lệ tử vong cao, khó chẩn đoán nếu không có sự hỗ trợ cận lâm sàng. Viêm màng não do Cryptococcus cần được điều trị tích cực và kéo dài để ngăn ngừa tử vong và di chứng.

Căn nguyên gây bệnh: Cryptococcus neotormans là một loại vi nấm có mặt trong môi trường đất nhiễm phân chim, trong một số loại quả cây, lây nhiễm cho người qua đường hô hấp hoặc các vết thương ngoài da. Cryptococcus có thể gây bệnh ở phổi, nhiễm nấm huyết, nhưng bệnh lí thường gặp nhất là viêm màng não. Bệnh có thể gặp ở người bình thường, nhưng phần lớn gặp ở người suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV, sử dụng corticoid kéo dài, bệnh máu ác tính, bệnh sarcoid, v.v... Người nhiễm HIV có nguy cơ bị viêm màng não do nấm Cryptococcus ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng, CD4 < 100 tế bào/mm1 máu.

Cần nghĩ đến viêm màng não do nấm Cryptococcus ở bệnh nhân có viêm màng não kéo dài, nhất là người nhiễm HIV; chỉ định các xét nghiệm phù hợp để khẳng định chẩn đoán.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh diễn biến từ từ

Các biểu hiện chính: đau đầu, sốt, buồn nôn, lú lẫn, có thể có cơn động kinh. Giảm thị lực là dấu hiệu thường gặp, tiến triển đến mù.

Thăm khám: dấu hiệu màng não kín đáo; liệt các dây thần kinh sọ não thường không đối xứng.

Bệnh nhân viêm màng não có nhiễm nấm huyết có thể có ban sẩn hoại tử ngoài da.

Viêm màng não do Cryptococcus ở người nhiễm HIV

Biểu hiện ít khác biệt so với người không nhiễm HIV.

Bệnh nhân có thể đồng thời có các biểu hiện của nhiễm HIV giai đoạn tiến triển như nấm họng, ban sẩn ngứa ngoài da, các bệnh lí khác;

Dịch não tủy (DNT) có thể bình thường hoặc biến loạn tối thiểu, nồng độ nấm trong DNT thường cao hơn người không nhiễm HIV.

Các biểu hiện do nấm ở các cơ quan và bộ phận ngoài hệ thần kinh trung ương cũng gặp với tần suất cao hơn.

Có thể tái phát với triệu chứng nặng hơn khi bệnh nhân được điều trị thuốc kháng HIV (thuốc ARV) như một biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch.

Cận lâm sàng

DNT: áp lực tăng cao; protein DNT tăng, tế bào tăng.

Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não có thể tháy hình ảnh tăng áp lực nội sọ; một số bệnh nhân có áp xe não do Cryptococcus.

Chụp phổi có thể phát hiện tổn thương phổi ở những người có viêm phổi kèm theo, bao gồm thâm nhiễm tại chỗ, thâm nhiễm nốt hoặc lan tỏa, sưng hạch rốn phổi, tổn thương hang và tràn dịch màng phổi.

Chẩn đoán phân biệt

Lao màng não: diễn biến từ từ, dấu hiệu màng não không rõ rệt, có các dấu thần kinh khu trú, DNT biến loạn nhẹ, tương tự như viêm màng não do Cryptococcus. Chẩn đoán lao màng não bằng xét nghiệm PCR/cấy DNT tìm lao, chụp Xquang phổi tìm tổn thương lao, chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc MRI sọ não v.v... Soi và cấy DNT có nấm sẽ khẳng định VMN do Cryptococcus.

Viêm não do Toxoplasma: là bệnh lí có thể gặp ở người nhiễm HIV, diễn biến từ từ, biểu hiện đau đầu và rối loạn ý thức, tương tự như VMN do Cryptococcus. Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não sẽ thấy tổn thương áp xe đặc trưng cho viêm não do Toxoplasma.

Viêm màng não-não do A. cantonensis'. tăng bạch cầu ái toan trong DNT và/hoặc trong máu là gợi ý cho VMN do A. cantonensis và các ấu trùng giun sán khác. Xét nghiệm nấm Cryptococcus dương tính là chẩn đoán khẳng định cho viêm màng não do nấm Cryptococcus và loại trừ chẩn đoán viêm màng não do giun sán.

Chẩn đoán nguyên nhân

Soi tìm nám trong dịch não tủy: là phương pháp đơn giản, nhanh và hiệu quả đề phát hiện nấm Cryptococcus. DNT được nhuộm tươi bằng mực tàu và soi tìm nấm. Một số các phương pháp nhuộm khác là nhuộm methenamlne bạc theo phương pháp Gomori, nhuộm alcian xanh. Nấm Cryptococcus có mặt trong DNT, ngoài giá trị chẩn đoán, còn là một đặc điểm nói lên mức độ nặng của bệnh.

Cấy nấm: c. neoformans có thể phân lập từ DNT và/hoặc máu; mọc trong tất cả các môi trường nuôi cấy vi khuẩn và nuôi cấy nấm. Thời gian nuôi cấy từ 3 đến 7 ngày.

Chẩn đoán huyết thanh học: kháng nguyên polysaccharid của nấm Cryptococcus có thể phát hiện trong DNT, máu, và nước tiểu của bệnh nhân. Các xét nghiệm ngưng kết latex và xét nghiệm miễn dịch men (enzyme immunoassay) có độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%. Kết quả âm tính giả có thể gặp khi nồng độ kháng nguyên trong DNT quá cao.

Điều trị

Bệnh nhân viêm màng não do nấm Cryptococcus nên được điều trị ở những cơ sờ tuyến trên có điều kiện xét nghiệm và chăm sóc phù hợp.

Amphotericin B là thuốc ưu tiên cho điều trị VMN do Cryptococcus; liều dùng: 0,7-1 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch chậm; có thể kết hợp với flucytosin 100mg/kg/ngày. Amphotericin B có thể gây các tác dụng phụ như sốt, hạ kali và maginesi máu, thiếu máu, suy thận; flucytosin có thể gây ức chế tủy xương và giảm các dòng tế bào máu.

Fluconazol có thể chỉ định ngay từ đầu cho các trường hợp VMN nhẹ, không có biến chứng, hoặc trong trường hợp không có amphotericin B. Fluconazol còn được chỉ định như điều trị củng cố sau điều trị amphotericin B. Liều fluconazol: 400-900mg uống mỗi ngày.

Điều trị tăng áp lực nội sọ: chọc dẫn lưu dịch não tuỷ hàng ngày một hoặc nhiều lần tùy mức độ tăng áp lực nội sọ, mỗi lần dẫn lưu 15 - 20ml hoặc cho tới khi người bệnh bớt đau đầu (mannitol và corticoid không có tác dụng).

Bệnh nhân viêm màng não do Cryptococcus không phải lả người nhiễm HIV cần được điều trị amphotericicn B trong thời gian 6-10 tuần, hoặc cho đến khi hết triệu chứng của viêm màng não và nuôi cấy nấm trong DNT (lấy vài millilit DNT) 2 lần âm tính. Bệnh nhân cần được tiếp tục điều trị fluconazol trong vòng 6-12 tháng.

Bệnh nhân nhiễm HIV cần được điều trị amphotericin B trong ít nhất 2 tuần; những bệnh nhân đáp ứng với điều trị có thể được thay sang fluconazol trong 8-10 tuần, sau đó tiếp tục điều trị duy trì (dự phòng thứ phát) bằng fluconazol 150-200mg/ngày, suốt đời; ngừng sử dụng khi bệnh nhân điều trị ARV có số CD4 > 200 TB/mm3 > 6 tháng.

Viêm màng não do Cryptococcus có tỉ lệ tử vong cao; một số bệnh nhân sau khi được điều trị và khỏi bệnh có thể có các di chứng vĩnh viễn như mù, suy giảm trí tuệ.

Phòng bệnh

Người nhiễm HIV và người suy giảm miễn dịch do các bệnh tiềm tàng hoặc sử dụng corticoid kéo dài cần tránh phơi nhiễm với các nguồn lây nhiễm nấm như phân chim.

Người nhiễm HIV được điều trị ARV và có hệ miễn dịch được phục hồi (CD4 > 200 tế bào/mm3 máu) sẽ có ít nguy cơ bị viêm màng não do Cryptococcus.