Viêm quanh khớp vai: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm quanh khớp vai là bệnh lí phần mềm quanh khớp vai bao gồm gân, cơ, dây chằng, bao khớp,... đặc trưng bời đau và giảm vận động. Nguyên nhân gây bệnh là do quá trình thoái hóa, chấn thương, vi chấn thương kéo dài, do đè ép trực tiếp của các mỏm xương vào dây chằng, gân cơ khi thực hiện các động tác của khớp. Khớp vai có cấu tạo phức tạp, tổn thương hay gặp nhất là gân cơ trên gai, bó dài gân nhị đầu, hệ mũ cơ quay. Bệnh khá thường gặp gặp ở nhóm người lao động chânìay, các vận động viên, người trung niên, người già gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, ở Việt Nam, bệnh chiếm khoảng 13% các bệnh khớp. Điều trị bệnh tương đối dai dẳng, cần kết hợp nội khoa, vật lí trị liệu và thay đổi lối sống. Viêm quanh khớp vai có thể nằm trong bệnh toàn thân khác như viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, u phổi,...

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào: lâm sàng ấn đau chói tại chỗ các vị trí tương ứng của gân như đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân trên gai, gân dưới gai,... kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu là siêu âm phần mềm quanh khớp vai.

Một số nghiệm pháp phát hiện gân tổn thương

Nghiệm pháp Palm-up (hình 1): phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu: bệnh nhân ngửa bàn tay tư thế 90° bàn tay xoay ngoài, nâng dần cánh tay lên trên kháng lại lực giữ của người khám, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ nhị đầu, trường hợp có đứt gân nhị đầu để cánh tay dọc theo thân, cánh tay gấp vuông góc với cánh tay, lên phần sẽ thấy nồi cục vùng cơ cánh tay.

Nghiệm pháp Jobe (hình 2) phát hiện tổn thương cơ trên gai: bệnh nhân dạng tay 90°, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 30° và hạ thấp dần xuống, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ.

Nghiệm pháp Pattes (hình 3) phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé: khuỷu gấp vào cánh tay 90°, cánh tay ở tư thế dạng 90°, hạ thấp cẳng tay và xoay vào trong làm bệnh nhân đau.

Nghiệm pháp Neer (hình 4) phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm quạ: người khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay còn lại nâng dần cánh tay cùng bên sẽ gây lực ép vùng mỏm cùng vai, bệnh nhân đau vùng tổn thương.

Nghiệm pháp Gerber (hình 5), đánh giá tổn thương cơ dưới vai. Đưa tay bệnh nhân ra sau, mu tay tiếp xúc với lưng, đưa tay bệnh nhân tách rời dần khỏi lưng (xoay khớp vào trong tối đa), nếu tổn thương cơ dưới vai thì không làm được động tác này.

Nghiệm pháp Hawkins (hình 6) phát hiện tổn thương dây chằng quạ - cùng vai: nâng tay bệnh nhân lên 90° và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấp cẳng tay và đưa ra phía ngoài, bệnh nhân đau vùng dưới mỏm cùng vai.

Nghiệm pháp Yocum (hình 7): đặt lòng bàn tay lên mỏm khớp vai của bên đối diện và nâng dần khuỷu tay trong khi vẫn cố định khóp vai đang làm nghiệm pháp, bệnh nhân sẽ đau nếu có hẹp khoang dưới mỏm cùng của bên làm nghiệm pháp.

Hình. Khám viêm quanh khớp vai

Chẩn đoán thể bệnh

Thẻ đau vai đơn thuần (thể bán cấp): hay gặp nhất (90%), chủ yếu là tổn thương gân cơ trên gai hoặc bó dài của gân cơ nhị đầu. Ấn đau chói tại chỗ, nghiệm pháp Palm-up hoặc nghiệm pháp Jobe dương tính, siêu âm có tổn thương gân nhị đầu hoặc gân bao xoay.

Thể đau vai cấp là biểu hiện lâm sàng của viêm túi thanh mạc vi tinh thể, có calcl hóa các gân mũ cơ quay và các calci hóa này di chuyển vào túi thanh mạc dưới mỏm cùng - cơ delta gây đau tại chỗ.

Biểu hiện sưng đau tại vùng mỏm cùng vai cấp tính, siêu âm có dịch ở khoang dưới cơ delta, dịch hút ra có màu vàng chanh trong (không phải dịch mủ).

Thể giả liệt khớp vai do đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn gân mũ cơ quay, gân nhị đầu thường xuất hiện sau một động tác mạnh và đột ngột khiến người bệnh thấy đau chói vùng mặt trước khớp vai, sau đó không giơ tay chủ động được trong khi giơ tay thụ động vẫn làm được. Gân bị đứt hoàn toàn sẽ co lại nổi cục tại 1/3 trên cánh tay. Siêu âm phát hiện đứt gân toàn phần hoặc bán phần.

Thể đông cứng khớp vai do sự dày lên và co cứng của bao khớp vai. Các động tác của khớp vai đều hạn chế nhưng không đau, có thể teo cơ cạnh khớp. Chụp khớp vai cản quang thấy khoang khớp giảm thể tích.

Cận lâm sàng

Siêu âm khớp vai

Quan sát mặt trước: gân nhị đầu và gân dưới vai, dịch ở trong hoặc ngoải ổ khớp.

Quan sát mặt trên: gân cơ trên gai và dây chằng quạ - cùng vai.

Quan sát mặt sau: gân dưới gai.

Hình ảnh và xét nghiệm

Xquang khớp vai thường bình thường nhưng đôi khi phát hiện calci hoá các gân, thoái hoá khớp kèm theo,...

Chụp khớp vai cản quang nhằm phát hiện viêm quanh khớp vai thể đông cứng bao khớp với hình ảnh bao khớp teo và co dày lên.

Chụp cộng hường từ khớp vai cho thấy hình ảnh toàn bộ khớp và phần mềm quanh khớp, giúp đánh giá chính xác vị trí, kích thước, tình trạng tổn thương gân và bao khớp đặc biệt trường họp đứt gân bán phần, rách sụn viền. Không nên lạm dụng chỉ định chụp cộng hưởng từ, chỉ được chỉ định khi không chẩn đoán được bằng lâm sàng và siêu âm, khi nghi ngờ viêm quanh khớp vai do nguyên nhân khác nằm trong bệnh cảnh phối hợp là viêm khớp dạng thấp thể một khớp.

Các xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein phản ứng c (CRP), yếu tố dạng thấp RF, glucose,... nhằm chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán phân biệt

Thể đau vai cấp có sưng nóng vùng khớp vai cần phân biệt bệnh lí viêm khớp thực sự do nhiễm khuẩn; viêm khớp trong bệnh hệ thống,...

Thể giả liệt khớp vai cần phân biệt bệnh lí cơ như loạn dưỡng cơ, teo cơ sau tiêm một số thuốc, bệnh liệt chi do nguyên nhân thần kinh,...

Thể đông cứng khớp vai trên Xquang có hình ảnh xương cánh tay mất chất khoáng cần phân biệt bệnh lí xương như gãy các xương cấu tạo nên khớp vai sau chấn thương hoặc gãy xương bệnh lí, thiểu sản xương,...

Các thể viêm quanh khớp vai có đau tại chỗ cần phân biệt bệnh lí thần kinh như tổn thương thần kinh do nguyên nhân cột sống cổ, bệnh lí nội khoa vùng ngực cũng gây đau tại chỗ khớp vai.

Điều trị thuốc giảm đau

Có 3 bậc theo WHO

Thường chỉ dùng bậc 1: acetaminophen - Efferalgan 500mg 2-6 viên/ngày hoặc bậc 2: acetaminophen kết hợp codein: Efferalgan codein 2-6 viên/ngày.

Điều trị thuốc chống viêm không steroid

Chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ):

Diclofenac (Voltaren) viên 50mg X 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg x 1 viên/ngày sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg x 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2-3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Plroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2 -3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Celecoxib (Celebrex) viên 200mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên' dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tlm mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.

Các thuốc bôi ngoài da: Voltaren emugel, Profenid gel,...

Nếu không có tác dụng không mong muốn thì các thuốc chống viêm, giảm đau được sử dụng kéo dài cho tới khi bệnh nhân hết sưng, đau.

Điều trị corticoid

Không có chỉ định dùng toàn thân, chỉ nên dùng tại chỗ bằng đường tiêm. Liệu pháp này chỉ được thực hiện tại tuyến đã được đào tạo cơ bản về kĩ thuật tiêm khớp. Mục đích là đưa corticoid tới vị trí gân, bao gân bị tổn thương trong điều kiện phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối. Liều dùng tiêm các điểm bám gân quanh khớp vai là 0,5ml tại một vị trí tiêm, mỗi năm tiêm không quá 3 đợt cho một vị trí. Một số thuốc hay được sử dụng hiện nay:

Hydrocortison acetat lọ 125mg/5ml là thuốc dạng hỗn dịch, độ tan tốt, tác dụng nhanh, thời gian bán thải ngắn. Mỗi đợt tiêm không quá 3 lần cho một vị trí, mỗi lần cách nhau 3 ngày.

Depo-Medrol (methyl prednisolon acetat) lọ 40mg/1 ml, dạng hỗn dịch có tính tan yếu, tác dụng kéo dài. Mỗi đợt chỉ tiêm một lần cho một vị trí.

Diprospan (lọ 1ml) là phức hợp gồm:

Betamethason natri phosphat (2mg betamethason) và Betamethason dipropionat (5mg betamethason).

Mỗi đợt chỉ tiêm một lần cho một vị trí.

Điều trị hỗ trợ

Thuốc giãn cơ: chọn một trong các thuốc sau:

Mydocalm 50mg, 150mg uống 150-450mg/ngày.

Myonal 50mg x 3 viên/ngày.

Mydocalm tiêm bắp sâu 100mg x 2 lần/ngày.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng: amitriptylin 25mg x 1 viên/ngày trong 5-7 ngày.

Vật lý trị liệu

Giai đoạn không có sưng nóng có thể áp dụng liệu pháp nhiệt: hồng ngoại, sóng ngắn, sóng siêu âm, bó nến,...

Giảm đau tại chỗ bằng xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu,...

Tập vận động: trong giai đoạn viêm cấp có sưng đau nhiều cần hạn chế vận động vùng gân bị tổn thương trong thời gian ngắn, sau đó phải tập phục hồi các động tác để bảo tồn chức năng vận động của khớp vai.

Điều trị theo nguyên nhân

Quản lý tốt bệnh nhân đái tháo đường, viêm khóp dạng thấp,...

Điều trị khác

Nên tiêm bao gân bằng corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm để đạt hiệu quả điều trị tốt hơn.

Tiêm bao khớp vai bằng corticoid dưới màn tăng sáng trong thể đông cứng khớp vai.

Nội soi khớp vai vừa để chẩn đoán chính xác tổn thương, vừa để điều trị như khâu mũ cơ quay, khâu sụn viền, làm rộng khoang dưới mỏm cùng vai điều trị hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai, nội soi ổ khớp lấy bỏ các tinh thể calci,...

Phẫu thuật khớp vai khi có bán trật khớp vai, nối các gân bị đứt trong thể giả liệt,...

Phòng bệnh

Giáo dục bệnh nhân về các tư thế lao động sinh hoạt hàng ngày; khi đã có tổn thương khớp vai thì tránh các động tác dạng hoặc các môn thể thao phải cầm vợt đánh, cầm lao ném,..., các chấn thương dù rất nhẹ nhưng nếu lặp đi lặp lại cũng gây tình trạng viêm vô khuẩn tái diễn.

Quản lí và điều trị tốt các bệnh nội khoa như đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, bệnh mạch vành, bệnh phổi, tai biến mạch máu não,...