Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

2020-05-20 01:30 PM

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân, các xét nghiệm phát hiện các nguyên nhân như nhiễm khuẩn, viêm khớp vi tinh thể,... đều âm tính. Đây có thể là triệu chứng đầu tiên của một bệnh toàn thề, giai đoạn sau, biểu hiện đầy đủ các triệu chứng của bệnh (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp,... Điều trị giai đoạn này là điều trị triệu chứng. Trường hợp diễn biến kéo dài (trên 06 tuần), điều trị như viêm khớp dạng thấp.

Lâm sàng

Triệu chứng tại chỗ: có thể viêm một hoặc hai khớp gối. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu: sưng, đau khớp gối, ít nóng, đỏ rõ rệt, có thể kén tràn dịch khớp gối hoặc không.

Triệu chứng toàn thân: ít thay đổi.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu ngoại vi: xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm (+): tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng.

RF, anti CCP có thể âm tính hoặc dương tinh. Trường hợp bệnh nhân có anti CCP dương tính dễ tiến triển thành viêm khớp dạng thấp.

HLA- B27 có thể âm tính hoặc dương tính. Bệnh nhân có HLA- B27 dương tính dễ tiến triển thành viêm cột sống dính khớp.

Xét nghiệm dịch khớp:

Tế bào học dịch khớp: biểu hiện viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu.

Cấy vi khuẩn: âm tính.

Nhuộm soi tìm AFB, PCR- BK: âm tính.

Sinh thiết màng hoạt dịch: qua nội soi khớp gối, sinh thiết màng hoạt dịch: viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu.

Chụp Xquang khớp gối: thông thường không thấy tổn thương trên Xquang trong giai đoạn sớm hoặc hình ảnh tổn thương hình bào mòn (các bệnh nhân này có thể tiến triển thành viêm khớp dạng thấp).

Chụp cộng hưởng từ khớp gối: cho biết tình trạng viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối, ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh.

Siêu âm khớp gối: thường có hình ảnh dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối.

Phản ứng Mantoux: âm tính.

Xquang phổi: bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm khuẩn do vi khuẩn thông thường

Triệu chứng lâm sàng: khớp gối sưng, nóng, đỏ, đau rõ rệt, bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng.

Tế bào dịch khớp: viêm mủ, có bạch cầu đa nhân thoái hóa.

Cấy vi khuẩn: dương tính hoặc không.

Xquang: có thể thấy tổn thương hủy xương dưới sụn (hẹp khe khớp, hủy xương về hai phía).

Lao khớp

Khớp gối có thể có đường dò cạnh khớp gối.

Tế bào dịch khớp: có thể thấy tế bào bán liên, chất hoại tử bã đậu.

Soi tươi dịch khớp tìm AFB: có thể dương tính.

PCR- BK dịch khớp gối: có thể dương tính.

Xquang khớp gối: hình ảnh viêm khớp: hẹp khe khớp, hủy xương dưới sụn, ở giai đoạn muộn, co hình ảnh calci hóa phần mềm quanh khớp.

Chảy máu khớp gối do bệnh nhân Hemophili.

Viêm mạn tính sau chấn thương

Phản ứng Mantoux: dương tính.

Thoái hóa khớp

Bilan viêm sinh học: âm tính.

Xquang khớp gối: có hình ảnh hẹp khe khớp không đối xứng, đặc xương dưới sụn, gai xương.

Chấn thương

Có tiền sử chấn thương.

Dịch khớp có màu hồng.

Bilan viêm: âm tính.

Viêm khớp vi tinh thể

Tế bào học dịch khớp: tinh thể urat, đôi khi có oxalat, pyrophosphat.

Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố

Dịch khớp màu hồng, dịch máu không đông.

Sinh thiết màng hoạt dịch: có lắng đọng sắc tố hemosiderin và tế bào khổng lồ đa nhân.

Viêm khớp dạng thấp thể một khớp

Sinh thiết màng hoạt dịch: tổn thương đặc hiệu của viêm khớp dạng thấp.

Điều trị giai đoạn đầu là điều trị triệu chứng. Trường hợp diễn biến kéo dài (trên 06 tuần) sau khi được loại trừ các nguyên nhân, điều trị như viêm khớp dạng thấp. Kết hợp thuốc điều trị triệu chứng (chống viêm, giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ngay từ đầu. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. Các thuốc điều trị cơ bản thường dùng sớm, kéo dài.

Điều trị triệu chứng

Thuốc chống viêm không steroid

Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải hoặc thay thế corticoid. Lưu ý tránh tác dụng phụ của thuốc.

Chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ):

Diclofenac (Voltaren) viên 50mg: 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg x 1 viên/ngày sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg x 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2-3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Celecoxib (Celebrex) viên 200mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.

Glucocorticoid

Liệu pháp glucocorticoid đường toàn thân ngắn ngày, cải thiện rõ rệt tình trạng viêm.

Chỉ định: trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc chống viêm không steroid và trường hợp viêm nặng.

Liều lượng và cách dùng: trường hợp viêm nặng có thể dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch 80-125mg methyl-prednisolon pha trong 250ml muối sinh lí trong 3-5 ngày. Sau liều này duy trì uống 1,5-2mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon. Giảm dần 10%/tuần. Khi ở liều cao chia uống 2/3 sáng, 1/3 chiều.

Khi ở liều < 40mg/ngày uống một lần duy nhất vào lúc 8 giờ sáng, sau ăn. Thường sau 1-2 tháng có thể thay bằng thuốc chống viêm không steroid.

Glucocorticoid tại chỗ: trong trường hợp viêm kéo dài, tiêm khớp gối bằng Depo-medrol 40mg/1ml, Disprospan 4mg/1ml. Tiêm tại phòng vô khuẩn do bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp đảm nhiệm.

Mỗi liệu trình tiêm tại một khớp gối: 2 mũi tiêm cách nhau 7-10 ngày. Sau 6 tháng mới được tiêm lại nếu có chỉ định.

Các thuốc giảm đau

Chỉ định theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới. Các thuốc thường được sử dụng:

Paracetamol: 2-3 gam/ngày.

Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein): 4-6 viên/ngày.

Paracetamol kết hợp với dextropropoxyphen (Di-antalvic): 4-6 viên/ngày.

Điều trị cơ bản

Thuốc chống sốt rét tổng hợp

Hydroxychloroquin (Plaquenil viên 200mg), hoặc chloroquin liều 250mg/ngày (viên 250mg).

Chống chỉ định: bệnh nhân có thai, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan.

Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị, sạm.da, khô da, viêm tổ chức lưới ở võng mạc. cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi lần 6 tháng.

Methotrexat

Chỉ định: đây là thuốc được lựa chọn đầu tiên.

Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính.

Tác dụng không mong muốn: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tủy.

Liều dùng: 10-20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường khởi đầu bằng liều 10mg uống một lần vào một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1-2 tháng. Có thể chỉnh liều tùy theo đáp ứng của bệnh. Tuy nhiên, có thể gặp tình trạng kháng methotrexat nếu dùng kéo dài. Không dùng liều dưới 5mg/tuần. Thường kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp.

Hạn chế tác dụng phụ của methotrexat bằng bổ sung acid folic, liều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/tuần chia 2 ngày trong tuần với liều 10mg methotrexat /tuần.

Sulfasalazin (Salazopyrin)

Chỉ định: dùng cho bệnh nhân có HLA- B27 dương tính, trường hợp bệnh có xu hướng chuyển viêm cột sống dính khớp.

Liều lượng: liều 1-2 gam/ngày.

Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán,...

Nội soi sửa khớp, lấy dị tật.

Vật lí phục hồi chức năng.

Xét nghiệm và định khớp gối.

Phòng bệnh

Hướng dẫn bệnh nhân điều trị thuốc thường xuyên và khám định kì hàng tháng theo dõi lâm sàng và xét nghiệm: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CPR, chức năng gan, thận,... để điều chỉnh thuốc và phát hiện sớm tiến triển của bệnh: thành viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp.

Theo dõi nhằm dự phòng các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Hướng dẫn bệnh nhân luyện tập tránh dính và biến dạng khớp gối.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid

Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào

Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh

Mày đay: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Mày đay là một dạng tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bời sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, ngứa nhiều.

U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

U tủy thượng thận, là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin, gồm adrenalin, và hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin.

Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nhân giáp là tổn thương dạng khối, khu trú nằm trong tuyến giáp, được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân, hay bác sĩ thăm khám lâm sàng.

Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận

Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.

Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội

Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu

Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể

Hội chứng Hellp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Hellp, là bệnh lý sản khoa đặc trưng bời thiếu máu do tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu, xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

Đau cột sống thắt lưng: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đau cột sống thắt lưng là nguyên nhân làm giảm khả năng lao động ở tuổi dưới 45 và chi phí của bản thân cũng như chi phí xã hội trong điều trị rất tốn kém.

Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn

Ngộ độc mật cá trắm: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay sau khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít rồi chuyển sang vô niệu sau 1 đến 2 ngày, có khi vô niệu sau 6 đến 8 giờ

Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp

Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.

Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.

Tắc đường hô hấp trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính có thể do hít phải vật lạ từ ngoài, nhiễm virut hoặc vi khuẩn, dị ứng nặng, bỏng hoặc chấn thương

Lupus ban đỏ hệ thống: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Bệnh nhân có thể chỉ co, một vài đặc điểm lâm sàng của lupus ban đỏ hệ thống, có thể giống với các bệnh tự miễn, nhiễm trùng hoặc huyết học khác.

Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu

Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi

Viêm tuyến giáp sinh mủ có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn rất hiếm gặp, nguyên nhân do vi khuẩn, do nấm hoăc ki sinh trùng gây ra, thường xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi.

Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Các nguyên nhân, gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, thường do các ấu trùng của các loài giun sán gây nên.

Ngộ độc barbituric: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Barbituric ức chế hệ thần kinh trung ương, tác động iên receptor barbiturat ở não, làm tăng GABA, gây tụt huyết áp do ức chế trực tiếp cơ tim, giảm trương lực hệ giao cảm

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong đó màng phế nang mao mạch bị tổn thương cấp tính, dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy liều cao

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là vấn đề cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt ra ngoài các biến đổi hàng ngày thông thường và dẫn đến thay đổi thuốc