Bệnh uốn ván: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh uốn ván là bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân do Clostridium tetani gây nên. Nha bào uốn ván xâm nhập vào cơ thể qua vết thương, tại vết thương trong điều kiện kị khí, nha bào chuyển thành thể hoạt động, sinh sản và phát triển, tiết ra ngoại độc tố. Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác gây tử vong.

Bệnh diễn biến khó tiên lượng trước, điều trị phức tạp, tỉ lệ tử vong cao.

Bệnh không gây miễn dịch nên khi khỏi bệnh phải tiêm phòng để tránh tái phát.

Đường vào

Mọi vết thương có thể là đường vào (da. niêm mạc): vết thương dập nát bần, ngóc ngách như tai nạn lao động, chiến tranh, xe cộ; vết thương nhỏ dễ bỏ qua như dẫm phải đinh, gai, vết bỏng, xâu tai hoặc là vết thương hờ, viêm tai giữa, viêm chân răng, sâu răng...

Vết thương nội tạng: uốn ván sản khoa (sau đẻ, sẩy thai, sau nạo phá thai...).

Sau phẫu thuật ngoại khoa: phẫu thuật ruột, hố chậu, sau gãy xương chày...

Uốn ván nội khoa, uốn ván sơ sinh.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các biểu hiện lâm sàng, không có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán.

Uấn ván toàn thể

Là thể bệnh thường gặp nhất.

Yếu tố dịch tễ học:

Đường vào: vết thương ở da, niêm mạc, sau đẻ.

Không được tiêm phòng uốn ván hoặc tiêm phòng không đầy đủ.

Lâm sàng:

Ủ bệnh: từ khi bị vết thương đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên (cứng hàm), trung bình 7 -1 4 ngày, càng ngắn bệnh càng nặng.

Khời phát: từ khi cứng hàm đến khi có cơn co giật, trung bình 2 - 5 ngày, càng ngắn bệnh càng nặng.

Thời kì toàn phát với các triệu chứng:

Cứng hàm, dùng đè lưỡi mờ m iệng thì 2 hàm răng càng thít chặt. Không thấy điểm đau rõ rệt ở vùng quai hàm.

Co cứng cơ: co cứng các cơ theo trình tự: mặt, gáy, cổ, lưng, bụng, chi và ngực, đặc biệt là cơ bụng, co cứng tăng khi kích thích. Co cứng cơ duỗi ở lưng, gáy gây uốn cong ngừa người ra sau, co cứng cơ lồng ngực (liên sườn, hô hấp), dấu hiệu chẹn ngực gây suy hô hấp.

Cơn co gật: trên nền co cứng xuất hiện cơn co giật. Co giật toàn thân, xuất hiện tự nhiên hoặc sau kích thích. Cơn giật có thể kéo dài vài giây đến vài phút hoặc hơn. Có thể có cơn co thắt thanh quản gây tím tái, ngạt thở, ngừng thở. Trong cơn giật bệnh nhân tỉnh hoàn toàn.

Rối loạn cơ năng: khó nuốt, bí đại tiểu tiện.

Toàn thân: bệnh nhân tỉnh hoàn toàn và không sốt.

Rối loạn thần kinh thự c vật: mạch nhanh, huyết áp hạ, vã mồ hôi...

Uốn ván thể đầu

Cần phải theo dõi sát các biểu hiện co cứng cơ, co giật trong 24 - 48 giờ. Dựa vào các triệu chứng: đường vào và triệu chứng lâm sàng.

Đường vào: vết thương vùng đầu mặt.

Triệu chứng: cứng hàm, liệt VII ngoại biên, liệt mắt (dây III, IV và VI). Cứng hàm thường phối hợp với co thắt hầu họng và thanh quản.

Uốn ván rốn

Do nhiễm trùng rốn hay cắt rốn không đảm bảo vệ sinh. Trẻ bỏ bú, nhắm mắt, khóc không ra tiếng, cơ bụng co cứng, khó thở tím tái, có những cơn ngừng thở.

Chẩn đoán phân biệt

Cứng hàm

Các bệnh răng hàm mặt, tai mũi họng: viêm tấy amidan, tai biến răng khôn m ọc lệch, viêm khớp thái dương hàm, trật khớp thái dương hàm.

Ngoài triệu chứng đặc hiệu của từng bệnh có 2 dấu hiệu giúp ta chẩn đoán phân biệt uốn ván khởi phát: có điểm đau rõ rệt và dùng đè lưỡi có thể mở rộng được miệng.

Các bệnh do bệnh thân não, não: tai biến mạch máu não...

Cứng hàm trong nhiễm trùng huyết: chủ yếu đau cơ nhai và có các triệu chứng của nhiễm trùng huyết.

Co giật

Viêm màng não thể giả uốn ván: không có cứng hàm, đau đầu, nôn và chọc dịch não tủy có rối loạn.

Hạ đường huyết đột ngột: co giật kèm theo vã mồ hôi, tiêm dung dịch glucose ưu trương bệnh nhân đáp ứng nhanh.

Tetani ở trẻ em: co cứng ở đầu chi, có khi có cơn co thắt, không cứng hàm. Khám có dấu hiệu Schvosteck và Trouseau. Xét nghiệm calci máu hạ. Điều trị thử có kết quả.

Ngộc độc strychnin (rượu mã tiền): có tiền sử dùng strychnin hay rượu mã tiền. Co cứng toàn thân cùng lúc, không qua giai đoạn cứng hàm.

Hysterie: dùng liệu pháp tâm lí.

Tất cả các bệnh trên đều có những điểm khác với bệnh uốn ván: tất cả đều có triệu chứng rối loạn ý thức ở nhiều m ức độ khác nhau, ngay từ đầu của bệnh nhưng bệnh uốn ván chỉ rối loạn tinh thần khi giai đoạn m uộn. Co giật nhưng không có dấu hiệu cứng hàm.

Phân độ uốn ván

Bảng. Phân độ uốn ván (Theo Mollaret)

Biến chứng

Hô hấp

Co thắt thanh quản gây ngạt, ngừng thở, ngừng tim, sặc, trào ngược dịch dạ dày vào phổi.

Ứ đọng đờm dãi do tăng tiết, không nuốt được, phản xạ ho khạc yếu.

Suy hô hấp.

Tim mạch

Ngừng tim, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và viêm tắc tĩnh m ạch chi dưới...

Bội nhiễm

Viêm phế quàn phổi, nhiễm trùng vết mờ khí quản, nhiễm trùng tiết niệu do đặt ống thông tiểu, loét các chỗ tì đè, nhiễm trúng huyết...

Tiêu hóa

Trướng bụng do rối loạn hấp thu, táo bón, xuất huyết dạ dày do stress.

Rối loạn nước, điện giải

Mất nước do vã mồ hôi, ăn không đủ. Thừa nước do truyền nhiều.

Suy thận: do độc tố, do tiêu cơ vân, thuốc độc cho thận, do rối loạn nước và điện giải.

Suy dinh dưỡng.

Cứng khớp.

Tai biến do đièu trị: lệ thuộc canun, tai biến do huyết thanh kháng độc tố uốn ván.

Nguyên tắc điều trị

Trung hòa độc tố uốn ván còn lưu hành.

Xử lí đường váo.

Chăm sốc, điều trị triệu chứng (khống chế cơn giật), chống bội nhiễm và dinh dưỡng.

Điều trị cụ thể

Trung hòa độc tó uốn ván lưu hành

SAT (serum anti tetani): ống 1500 đơn vị X 4 - 6 ống/ngày (test trước tiêm).

SAT sử dụng càng sớm càng tốt trong 48 giờ đầu của bệnh, có tác dụng trung hòa độc tố uốn ván còn lưu hành trong máu. không trung hòa được độc tố đã gắn vào tế bào thần kinh.

Xử lí đường vào

Mở rộng, cắt lọc, lấy dị vật, không khâu kín vết thương.

Điều trị kháng sinh thích hợp với tình trạng đường vào.

Thuốc kháng sinh

Diệt vi khuẩn uốn ván: làm giảm số lượng vi khuẩn uốn ván tại vết thương. Có thể sử dụng một trong các kháng sinh sau:

Penicillin lọ 1 triệu đơn vị X 2 lọ/ngày X 10 - 14 ngày.

Metronidazol 500mg/lần X 4 lần/ngày cách nhau 6 giờ trong 7-10 ngày, uống hoặc truyền tĩnh mạch.

Điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện

Nếu cấy có kết quả vi khuẩn, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn có thể sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn bệnh viện.

Các kháng sinh có thể sử dụng: ceftazidim, cefepim, im ipenem + cilastatin, cefoperazon + sulbactam, ticarcilin + clavulanlc acid, piperaclllin + tazobactam, levofloxacin, meropenem ,...

Các kháng sinh trên có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với kháng sinh nhóm am inoglycosid như amikacin, neltim ycin, tobram ycin...

Liều lượng m ột số kháng sinh thường sử dụng:

Ceftazidim 2 - 6g/ngày chia 2 - 3 lần, cefepim 2 - 4g/ngày chia 2 lần, Im lpenem + cilastatin 2 - 6g/ngày chia 2 lần, cefoperazon + sulbactam 2 - 4g/ngày chia 2 lần, ticarcilln + clavulanic acid 1,6 -3,2g/lần x 3 - 4 lần/ngày, piperacillin + tazobactam 4,5g x 3 lần/ngày, m ezlocillin, levofloxacin 750mg/ngày uống hoặc truyền tĩnh mạch, m eropenem 1,5- 3g/ngày chia 3 lần, am ikacin 15 - 20mg/kg/ngày, netilm icin 4 - 6 mg/kg/ngày, tobram ycin 3 - 5mg/kg/ngày.

Thời gian dùng kháng sinh từ 10 - 14 ngày hoặc dài hơn tùy theo m ức độ nhiễm khuẩn.

Thuốc chống co giật

Tiêu chuẩn của thuốc an thần lý tưởng:

Kiểm soát được cơn co giật.

Thời gian tác dụng nhanh.

Không ức chế hô hấp, tuần hoàn.

Có tác dụng mềm cơ, giảm đau, chống lo lắng.

Dễ sử dụng, dung nạp tốt.

Thải trừ nhanh.

Nguyên tẳc sử dụng thuốc chống co giật:

Dùng liều lượng thuốc ít nhất mà khống chế được cơn giật đẻ tránh quá liều gây ngộ độc.

Ưu tiên dùng loại thuốc ít độc, ít gây nghiện.

Chọn thuốc có tác dụng tốt nhất với bệnh nhân, đồng thời tìm nguyên nhân gây co giật.

Các nguyên nhân có thể gây co giật:

Kích thích: tiếng động, va chạm (thăm khám, chăm sóc), bí đái, táo bón...

Thiếu nước và điện giải.

Tắc đường hô hấp, tăng tiết đờm, khô đờm, tắc ống canuyn.

Rối loạn thần kinh thự c vật.

Thuốc an thần sử dụng chưa đủ.

Nhóm benzodiazepin là thuốc thông dụng nhất và thường được chọn đầu tiên trong điều trị bệnh uốn ván:

Diazepam (Seduxen viên 5mg, ống 10mg).

Nhẹ: 1 - 2m g/kg/ngày, nặng: 2 - 5m g/kg/ngày và tối đa: 6 - 7m g/kg/ngày.

Chia đều liều thuốc cho trong cả ngày theo giờ để làm nền (1 giờ, 2 giờ hoặc 4 giờ) và chỉ định tiêm thêm nếu cần thiết.

Midazolam:

Liều 1-8m g/kg/ngày tiêm tĩnh m ạch, cắt cơn giật 0,05 - 0,2m g/kg/liều tiêm tĩnh mạch chậm.

Hỗn hợp Coctailytic:

Gồm aminazin 25mg x 1 ống, pipolphen 0,05g x 1 ống (hoặc dim edrol 0,01 g) và dolacgan 0,1g x 1 ống.

Trộn lẫn, tiêm bắp mỗi lần tiêm từ 1/2 liều đến cả liều. Không quá 3 liều/ngày và không dùng quá 1 tuần. Không dùng cho trẻ em và phụ nữ có thai.

Nếu sử dụng cho trẻ em bỏ dolacgan.

Thuốc giãn cơ:

Pipecuronium, atracurium.

Sử dụng khi thuốc an thần nhóm benzodiazepime không khống chế được cơn giật.

Khi dùng thuốc giãn cơ, phải dùng liều tối thiểu, mở khi quản và cần phải có hô hấp hỗ trợ.

Liều lượng: sử dụng liều thấp nhất có thể khống chế được cơn giật.

Liều pipecuronium : 0,02-0,08m g/kg tiêm tĩnh mạch hay truyền tĩnh mạch trong 2 - 4 giờ.

Thuốc mê:

Thiopental: chỉ định và cách dùng như đối với thuốc giãn cơ. Có thể pha 1g/250m l dung dịch đẳng trương, truyền tĩnh m ạch nhanh khi giật, hết giật ngừng truyền.

Propofol: chỉ định và cách dùng như đối với thuốc giãn cơ. Liều lượng 0,3 - 4m g/kg/giờ truyền liên tục tùy theo đáp ứng bệnh nhân.

Thuốc làm mềm cơ: m ydocalm 150mg X 4 viên/ngày.

Đảm bảo thông khí chống suy hô hấp

Chỉ định mờ khí quản:

Co thắt hầu họng, thanh quản gây tím tái hay ngừng thở.

Có cơn ngừng thờ.

Ứ đọng nhiều đờm dãi gây suy hô hấp.

Co giật liên tục, không kiểm soát được bằng thuốc chống co giật.

Điều kiện để rút canun: hết giật, giảm cơn co cứng, ho khạc tốt, nuốt được. Không có nhiễm trùng ở phế quản phổi, ít đờm dãi.

Biến chứng mờ khí quản:

Sớm: chảy máu, tràn khí dưới da, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng phổi.

Muộn: sẹo hẹp khí quản, hội chứng lệ thuộc canuyn.

Thông khí nhân tạo:

Chỉ định:

Có biểu hiện suy hô hấp, tím, độ bão hoà oxy giảm < 90%.

Co giật liên tục có chỉ định dùng thuốc giãn cơ.

Có cơn ngừng thở hay nhịp thở < 8 lần/phút.

Phương pháp: bóp bóng ambu có oxy, thông khí nhân tạo.

Các biện pháp hỗ trợ hô hấp khác: thở oxy qua canun. Hút đờm dãi thường xuyên tránh tắc đờm.

Các biện pháp điều trị khác

Hạ huyết áp:

Bồi phụ đầy đủ nước và điện giải. Nếu bù đủ dịch mà huyết áp vẫn hạ sử dụng dopam in 5 - 20m g/ kg/phút hoặc các thuốc vận mạch khác nếu cần tùy theo tình trạng bệnh nhân (xem thêm chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm khuẩn).

Dự phòng xuất huyết tiêu hoá do stress:

Ranitidin 150m g/ngày hoặc Omeprazol 40m g/ngày hoặc pantoprazol 40m g/ngày. uống, tiêm hoặc truyền tĩnh m ạch chậm.

Chống táo bón:

Sorbitol 5g x 2 - 4 gói/ngày kết hợp Bisarcodyl 5mg x 2 - 4 viên/ngày.

Dinh dưỡng và chăm sóc hộ lí:

Đặt ống thông dạ dày cho ăn qua ống thông. Đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng.

Để bệnh nhân ở buồng yên tĩnh tránh các kích thích, hạn chế khám khi không cần thiết, nên tiêm thuốc bằng đường tĩnh m ạch nếu có thể.

Phòng và chống loét.

Theo dõi bệnh nhân

Cơn co giật: nhịp độ, cường độ, tác dụng của thuốc an thần sử dụng.

Tình trạng hô hấp: ứ đọng đờm dãi, tím tái, tắc nghẽn đường thở, bội nhiễm phổi, xẹp phổi.

Mức độ rối loạn thần kinh thực vật.

Tình trạng nhiễm trùng ở vết thương, vết mờ khi quản.

Dinh dưỡng cho bệnh nhân, rối loạn nước và điện giải.

Tiên lượng bệnh uốn ván

Dựa vào nhiều yếu tố sau:

Tình trạng vết thương: vết thương bần, nhiễm trùng thường nặng...

Thời gian ủ bệnh: càng ngắn càng nặng, < 7 ngày tiên lượng nặng.

Thời kì khởi phát: < 48 giờ rất nặng.

Cơ địa bệnh nhân: tuổi, (sơ sinh và người già rất nặng), bệnh mạn tính...

Nhịp độ, cường độ của cơn giật, đặc biệt cơn giật liên tục, cơn co thắt hầu họng, thanh quản.

Rối loạn thần kinh thự c vật: sốt cao, mạch nhanh, huyết áp dao động hay hạ...

Kết quả điều trị: tác dụng của an thần có không chế được cơn giật.

Phòng bệnh chủ động

Tiêm vaccin phòng bệnh uốn ván.

Tiê m 3 mũi, mỗi mũi cách nhau 1 tháng. Sau đó, cứ 10 năm tiêm nhắc lại 1 mũi.

Phòng bệnh thụ động sau khi bị thương

Cắt lọc sạch vết thương, lấy hết dị vật, rửa oxy già và thuốc sát trùng và không khâu kín.

Dùng kháng sinh penicillin.

Tiêm phòng uốn ván:

Nếu bệnh nhân được tiêm phòng vaccin đầy đủ và còn trong thời gian miễn dịch cần tiêm vaccin nhắc lại.

Nếu chưa tiêm phòng, tiêm phòng không đầy đủ hay quá thời gian miễn dịch cần tiêm SAT 1500 đơn vị (1 ống). Phải tiêm kèm vaccin để có miễn dịch chủ động.