Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan virus cấp tính là một bệnh nhiễm trùng toàn thân chủ yếu ảnh hưởng đến gan. Nó thường được gây ra bởi virus là bệnh gan (viêm gan A, B, C, D và E). Nhiễm virus khác đôi khi cũng có thể ảnh hưởng đến gan, chẳng hạn như cytomegalovirus (CMV), herpes simplex, coxsackievirus và adenovirus. Trong khi đó viêm gan A và E tự giới hạn, nhiễm viêm gan C và ở mức độ thấp hơn viêm gan B thường trở thành mãn tính.

Viêm gan virus cấp là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan. Hiện nay, đã xác định 5 loại virus viêm gan khác nhau là A, B, C, D, E. Trong đó, virus viêm gan A, B, E thường gây nên viêm gan cấp tính, đặc biệt virus viêm B hay khi đồng nhiễm các virus có thể gây những biểu hiện rất nặng như viêm gan tối cấp.

Đặc điểm virus học của các virus viêm gan

Bảng. Đặc điểm virus học của các virus viêm gan

* (HAV: Hepatitis A virus, HBV: Hepatitis B virus, HCV: Hepatitis c virus, HDV: Hepatitis D virus, HEV: Hepatitis E virus)

Bảng. Đặc điểm lâm sàng và dịch tễ của các loại viêm gan virus

Lâm sàng

Trong viêm gan virus cấp biểu hiện lâm sàng rất thay đổi, có thể không triệu chứng với transaminase tăng cao, có thể có triệu chứng với biểu hiện vàng da, vàng mắt rõ hoặc biểu hiện nặng nguy hiểm nhất là thể tối cấp. Tùy theo thể lâm sàng có các triệu chứng:

Thể điển hình

Thời kì ủ bệnh:

Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng tùy từng loại virus.

Thời kì khởi phát (thời kì tiền vàng da):

Người bệnh có biểu hiện sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau hạ sườn phải, sau đó xuất hiện nước tiểu vàng sẫm và vàng mắt. Triệu chứng sốt sẽ hết khi bệnh nhân xuất hiện vàng mắt.

Thời kì toàn phát (còn gọi là thời kì vảng da):

Da vàng, củng mạc mắt vàng, niêm mạc dưới lưỡi vàng. Nước tiểu sẫm màu, số lượng ít.

Gan to nhẹ, mềm, ấn tức.

Thông thường giai đoạn này kéo dài trong vòng 1 tháng, sau đó các triệu chứng giảm dần và người bệnh xuất hiện đái nhiều, bệnh ổn định.

Thời kì hồi phục:

Vàng da giảm, cảm giác ăn ngon, nước tiểu trong, số lượng nhiều.

Các thể lâm sàng

Thể teo gan vàng cấp hay bán cấp: chù yếu xảy ra trong nhiễm HBV, HDV và HEV, rất hiếm gặp do HAV nếu có thường ở người đã có bệnh gan mạn tính trước đó. Phụ nữ mang thai nhiễm HEV, có khoảng 20% biểu hiện viêm gan tối cấp.

Bệnh xuất hiện khi tỉ lệ prothrombin giảm < 60% kèm theo rối loạn về thần kinh.

Dựa theo thời gian xuất hiện các dấu hiệu thần kinh, người ta chia làm 3 loại:

Tối cấp: từ lúc khởi bệnh đến lúc xuất hiện dấu hiệu thần kinh trong một tuần.

Cấp: xuất hiện dấu hiệu thần kinh trong tháng đầu.

Bán cấp: xuất hiện dấu hiệu thần kinh sau 1 tháng.

Triệu chứng

Vàng da rất đậm, hơi thở mùi gan, diện đục gan thu nhò. Dấu hiệu thần kinh chia 3 độ:

Độ I: người bệnh có thể thay đổi tính cách, khó nhận biết được trên lâm sàng nếu thầy thuốc không chú ý.

Độ II: người bệnh hay quên, lơ mơ, mất trí nhớ.

Độ III: biểu hiện hôn mê, kích động, giãy giụa, tăng trương lực cơ.

Xét nghiệm: AST (aspartat amino-transferase), ALT (alanin amino-transferase) tăng cao, bilirubin tăng cao chủ yếu là trực tiếp. Các yếu tố đông máu giảm nặng, tỉ lệ prothrombin giảm có khi dưới 10%.

Người bệnh có thể có biểu hiện xuất huyết trên da hay xuất huyết nội tạng.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

Công thức máu: bạch cầu và tiểu cầu máu bình thường.

Xét nghiệm đánh giá chức năng gan:

AST, ALT tăng gấp 5 lần so với giá trị binh thường, có khi đến hàng nghìn u/l/37°C.

Bilirubin máu tăng > 17mmol/l, chù yếu là bilirubin trực tiếp.

Albumin máu bình thường, giảm trong những trường hợp nặng.

Đông máu: tỉ lệ prothrombin bình thường hay giảm, trong thể nặng giảm < 60%, có thể < 10%.

Xét nghiệm huyết thanh:

Trong giai đoạn viêm gan cấp, các dấu ấn huyết thanh xuất hiện tương ứng với loại kháng nguyên.

Nhiễm HBV cấp: xuất hiện anti HBc IgM (+).

Nhiễm HAV: anti HAV IgM (+).

Nhiễm HCV: anti HCV (+).

Nhiễm HDV: anti HDV (+).

Nhiễm HEV: anti HEV IgM (+).

Siêu âm gan

Không có tổn thương khu trú.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phải phân biệt với tất cả các trường hợp vàng da do các nguyên nhân khác:

Nhiễm trùng huyết

Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt cao, rét run, vã mồ hôi, vật vã li bì.

Gan lách to.

Xét nghiệm: bạch cầu máu tăng cao, đặc biệt đa nhân trung tính.

Cấy máu xác định vi khuẩn.

Sốt rét nặng biến chứng

Yếu tố dịch tễ học: sống hay đến vùng dịch tễ sốt rét.

Sốt cao liên tục, thiếu máu.

Xét nghiệm máu có kí sinh trùng sốt rét.

Nhiễm trùng đường mật do sỏi

Sốt, tình trạng nhiễm trùng.

Bạch cầu máu tăng, siêu âm có hình ảnh sỏi đường mật hay trong gan.

Viêm gan cấp do các virus khác

Như virus Dengue, Cytomegalovirus, Estein-Barr virus: ngoài các triệu chứng viêm gan cấp còn có các triệu chứng của nhiễm các loại virus đó.

Điều trị

Viêm gan virus cấp thông thường

Viêm gan virus cấp do các loại virus viêm gan A, B, D và E gây nên không có chỉ định điều trị thuốc đặc hiệu, chủ yếu điều trị triệu chứng và nghỉ ngơi. Viêm gan cấp do virus viêm gan c có chỉ định điều trị các thuốc đặc hiệu (xem thêm hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan virus C).

Các thuốc cần tránh sử dụng trong giai đoạn cấp: corticoid, rượu, estrogen.

Các thuốc điều trị không đặc hiệu:

Truyền dịch: sử dụng các dung dịch đẳng trương: glucose 5%, ringer lactat, natri clorua 0,9%, ...

Vitamin nhóm B như B1, B6 và B12 uống hoặc tiêm bắp.

Thuốc bổ gan: leverteen, legalon, ...

Truyền các loại thuốc: L-ornithin-L-aspartat 2 - 4g/ngày.

Thuốc lợi mật: chophytol, sorbitol, MgS04.

Dung dịch đạm dùng cho bệnh nhân có bệnh lí gan (không có các acid amin nhân thơm):

Morihepamin truyền tĩnh mạch.

Trong những trường hợp nặng, giảm albumin máu: truyền Human albumin 20% lọ 50ml x 1- 2lọ/ ngày tùy theo mức độ giảm albumin.

Chế độ nghỉ ngơi và dinh dưỡng:

Có vai trò rất quan trọng trong viêm gan virus cấp.

Uống đường glucose.

Ăn thức ăn có nhiều chất dinh dưỡng, nhiều đạm và đường.

Uống nhân trần, ăn hoa quả.

Nghỉ ngơi, tránh lao động hoặc làm việc gắng sức.

Theo dõi:

Bệnh nhân nhiễm virus viêm gan cấp tính, có các dấu hiệu sau đây cần nhập viện cấp cứu để theo dõi và điều trị tránh chuyển sang thể viêm gan nặng (hôn mê gan).

Tình trạng mệt mòi dữ dội.

Không ăn uống được, nôn nhiều.

Biểu hiện xuất huyết.

Rối loạn tri giác.

Rối loạn hô hấp.

Trụy tim mạch...

Viêm gan nặng (teo gan cấp và tối cấp)

Thuốc điều trị không đặc hiệu: giống như thể thông thường.

Hồi sức hô hấp:

Thở oxy, hút đờm dãi và tư thế nằm nghiêng an toàn.

Đảm bảo tuần hoàn: bồi phụ nước và điện giải.

Trung hòa NH3 trong máu:

Truyền các dung dịch có chứa arginin hoặc ornithin chuyển NH3 độc cho cơ thể thành muối trung tính không độc.

L-ornithin-L-aspartat 3 - 6g/ngày truyền tĩnh mạch.

Khi tỉ lệ prothrombin < 60%:

Truyền huyết tương tươi đông lạnh: 250 - 500ml/ngày cho đến khi tỉ lệ prothrombin > 60%.

Vitamin K 10mg X 2 ống/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, ngừng khi tỉ lệ prothrombin > 60%.

Chống táo bón:

Sorbitol 2g X 2 - 4 gói/ngày uống hoặc duphalac 15ml X 2 - 4 gói/ngày uống.

Kháng sinh:

Amoxicillin 2g/ngày, neomycin 3g/ngày, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần trong 10 -14 ngày hoặc các kháng sinh khác tùy theo chỉ định như cefoperazon, ceftazidim, ...

Chế độ ăn:

Kiêng đạm, đặt ống thông dạ dày cho ăn qua ống thông.

Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường.

Ghép gan là biện pháp tốt nhất làm tăng tỉ lệ sống cho bệnh nhân viêm gan tối cấp.

Phòng bệnh

HAV và HEV

Vệ sinh ăn uống là biện pháp cần thiết nhất.

Sử dụng vaccin với HAV.

HBV và HDV

Tiêm phòng vaccin HBV: tất cả các trường hợp nếu có thể. Tuy nhiên, cần chú ý:

Trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg (+), nhất là có HBeAg (+) cần phải tiêm Y globulin miễn dịch và vaccin viêm gan virus B.

Cán bộ y tế.

Người thường xuyên tiếp xúc với người bị nhiễm HBV.

Người bệnh suy thận có nguy cơ phải chạy thận nhân tạo.

Thanh thiếu niên.

Người hoạt động mãi dâm.

Kiểm tra máu và chế phẩm máu trước khi sử dụng.

Dùng kim bơm tiêm một lần.

Dùng bao cao su khi quan hệ tinh dục với người mang HBsAg.

HCV

Hiện nay chưa có vaccin.

Sử dụng các biện pháp phòng bệnh:

Kiểm tra máu và chế phẩm máu trước khi sử dụng.

Dùng bơm kim tiêm một lần.

Không chích ma túy.