Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

5/22/2020 4:03:00 PM

Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.

Điều kiện thoái hóa cột sống liên quan đến việc mất dần cấu trúc và chức năng bình thường của cột sống theo thời gian. Chúng thường được gây ra bởi lão hóa, nhưng cũng có thể là kết quả của khối u, nhiễm trùng hoặc viêm khớp. Áp lực lên tủy sống và rễ thần kinh do thoái hóa có thể được gây ra bởi:

Trượt hoặc thoát vị đĩa đệm.

Hẹp cột sống, hoặc hẹp ống sống.

Viêm xương khớp, hoặc phá vỡ sụn ở khớp cột sống.

Thoái hoá cột sống là bệnh khá thường gặp ở người cao tuổi, liên quan tới quá trình thoái hóa. Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn của đĩa sụn mặt trên sỏi đốt sống, đĩa đệm và sụn khớp liên mỏm gai sau, mọc gai - mỏ xương ở chuỗi thân đốt sống.

Thoái hoá cột sống thường tiến triển chậm, biểu hiện bời sự tăng dần các triệu chứng: đau, cứng cột sống và hạn chế vận động.

Các vị trí thoái hóa ở cột sống:

Thoái hoá đốt sống cổ: thoái hoá xảy ra chủ yếu ở các đốt sống C5, C6 và C7 và hiếm khi xảy ra ở đoạn cao hơn.

Thoái hoá đốt sống ở lưng (cột sống ngực): ít gặp.

Thoái hoá cột sống thắt lưng: ở một số bệnh nhân lớn tuổi, các gai xương có thể phát triển dọc theo suốt toàn bộ chiều dồi của cột sống (Forestier sử dụng từ “cứng dính cột sống- ankylosing hyperostosis” để chỉ các trường hợp nặng này).

Thoái hoá của sụn khớp liên mỏm gai sau: gặp ở bệnh nhân > 40 tuổi, thường gặp ở đoạn cột sống cổ và thắt lưng.

Triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng chung

Đau cơ cạnh cột sống khu trú xuất phát từ các dây chằng cạnh cột sống, các bao khớp.

Co thắt các cơ cạnh cột sống.

Đau rễ dây thần kinh có thể do chèn ép rễ của dây thần kinh ống sống hoặc có thể chỉ là đau lan truyền dọc theo thần kinh có liên quan với tổn thương nguyên phát tại chỗ.

Các xét nghiệm: thường không có gì đặc biệt.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

X quang quy ước: cần chụp ở các tư thế: thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải và trái (đặc biệt với cột sống cổ). Hình ảnh X quang điễn hình của thoái hóa cột sống bao gồm: hẹp khe đĩa đệm, đặc xương dưới sụn và xẹp các diện dưới sụn, chồi xương gai xương tân tạo.

Chụp cắt lớp vi tính, cộng hường từ, chụp tủy cản quang: tùy kĩ thuật giúp phát hiện rõ tổn thương xương, đĩa đệm, phần mềm gây các triệu chứng thần kinh do các tổn thương thoái hoá cột sống.

Điện cơ: có giá trị chẩn đoán định khu tổn thương thần kinh bị chèn ép.

Chẩn đoán xác định các vị trí thoái hoá cột sống thường gặp trên lâm sàng

Thoái hóa cột sóng thắt lưng (CSTL)

Có ba thể lâm sàng của thoái hóa cột sống thắt lưng tùy thuộc vào mức độ tổn thương của đĩa đệm.

Đau thắt lưng cấp tính:

Gặp ở lứa tuổi 30 - 40. Cơn đau xuất hiện sau một động tác mạnh quá mức, đột ngột và trái tư thế (bưng, bê, vác, đẩy, ngã...).

Đau thường ở vùng cột sống thắt lưng. Có thể đau cả hai bên, nhưng không lan. Vận động bị hạn chế và khó thực hiện các động tác của cột sống, thường không có dấu hiệu thần kinh.

Có thể kèm co cứng cơ cạnh cột sống vào buổi sáng và giảm sau khi vận động.

Khám thực thể: đau khi sờ nắn vùng thắt lưng. Khám phản xạ, cảm giác, vận động và các dấu hiệu thần kinh khác đều bình thường.

Một số bệnh nhân có thể tiến triển thành đau lưng mạn tính.

Đau thắt lưng mạn tính: khi đau thắt lưng kéo dài trên 3 tháng.

Các yếu tố nguy cơ gồm: mang vác nặng, xoay người, cơ thể bị rung (đi xe máy, ngồi ô tô lâu), béo phì, tập luyện thể lực quá mức.

Thường gặp ở lứa tuổi 30 đến 50 tuổi.

Đau âm ỉ vùng thắt lưng, không lan xa, đau tăng khi vận động, thay đổi thời tiết, đau giảm khi nghỉ ngơi.

Cột sống có thể biến dạng một phần và hạn chế một số động tác cúi, nghiêng...

Đau cột sống thắt lưng - đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm:

Xảy ra khi vòng sợi bị rách đứt và nhân nhày lồi vào trong ống sống, chèn ép lên rễ của dây thần kinh sống hoặc lên tủy sống.

Thường xảy ra ở những người từ 35 đến 45 tuổi, nam giới nhiều hơn ở nữ.

Đau đột ngột, đau lan xuống mông, về mặt sau ngoài đùi thường tận hết ở ngón chân, tùy vị trí chèn ép, tăng lên khi ho, hắt hơi, rặn.

Khám thấy cột sống vẹo, dấu hiệu Lasegue, Valleix, giật dây chuông dương tính bên bị đau, phản xạ gân xương giảm nhẹ, teo cơ, có thể rối loạn cơ tròn.

Dấu hiệu Xquang:

Chụp Xquang quy ước: thường có các dấu hiệu chung của thoái hóa cột sống: hẹp khe đĩa đệm, gai xương, hẹp lỗ liên hợp.

Chụp MRI: thấy rõ trạng thái thoái hoá và thoát vị của đĩa đệm, vị trí đĩa đệm chèn ép thần kinh.

Chụp cắt lớp vi tính cũng có thể phát hiện được tổn thương.

Thoái hoá cột sóng cổ

Có thể gặp thoái hóa ở tất cả các đốt sống cổ nhưng vị trí ở C5 - C6 hoặc C6 - C7 thường gặp nhất.

Triệu chứng:

Đau vùng gáy: đôi khi lan xuống vai và cánh tay. Tê một vùng ở cánh tay, cẳng tay và ngón tay.

Hạn chế vận động các động tác của cổ.

Nhức đầu: từ vùng chẩm, lan ra thái dương, trán hay sau hố mắt, không có dấu hiệu thần kinh.

Hội chứng giao cảm cổ Barré - Liéou: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt. Loạn cảm thành sau họng, nuốt vướng.

Hội chứng chèn ép tủy cổ: một số trường hợp hiếm gai xương ở phía sau thân đốt chèn ép vào phần trước tủy, bệnh nhân có dấu hiệu liệt cứng nửa người hoặc tứ chi tăng dần.

Nhiều triệu chứng xuất hiện do các gai xương chèn ép vào động mạch đốt sống, đặc biệt là ở vùng trên của cổ, gồm: chóng mặt, choáng, nhức đầu và các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua.

Thoái hoá đốt sống cổ có thể gây ra cả ba hội chứng: chèn ép rễ dây thần kinh sống, chèn ép tủy sống và chèn ép động mạch ống sống.

Chẩn đoán:

Chủ yếu dựa vào hình ảnh Xquang, cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ tổn thương tương tự như đã trình bày ở phần thoái hóa cột sống thắt lưng.

Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân khác gây đau cột sống thắt lưng (xem bảng 1)

Bảng. Nguyên nhân gây đau cột sóng thắt lưng

Nguyên nhân gây đau cột sóng thắt lưng

Các nguyên nhân khác gây đau cột sống cổ (xem bảng)

Bảng. Nguyên nhân gây đau cột sống cổ

Viêm cột sõng dính khớp.

Các bệnh khớp Viêm cột sống dính khớp.

Viêm khớp dạng thấp.

Đau xơ cơ (fibromyalgia).

Đau cơ do bệnh khớp khác.

Chấn thương

Gãy xương, trật khớp.

Thương tổn phần mềm.

Các tổn thương ở vùng cổ

Đau cơ.

Viêm xương.

Viêm đĩa đệm nhiễm khuẩn.

Các bệnh lí bẩm sinh tại cột sống cổ.

Các bệnh của xương

Bệnh Paget.

Bệnh nhuyễn xương.

Bệnh loãng xương.

Ung thư di căn.

Các rối loạn thần kinh - cơ

Viêm màng não.

Liệt não và các bệnh liệt cứng khác.

Liệt các cơ ở vùng cổ do các tổn thương khác.

Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

Nghỉ ngơi, tránh các động tác gắng sức, đặc biệt các động tác cúi người bê vác vật nặng.

Vật lí trị liệu: có tác dụng giảm đau, sửa chữa tư thế xấu và duy trì dinh dưỡng cơ ở cạnh khớp, điều trị đau gân và cơ kết hợp.

Nhiệt điều trị: siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao.

Kéo dãn cột sống, phong bế khớp gian mỏm, châm cứu, xoa bóp.

Tập luyện: đối với trường hợp đau thắt lưng mãn tính (bơi...).

Các biện pháp điều trị dùng thuốc

Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới acetaminophen (paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, morphin. Ví dụ dùng paracetamol viên 0,5g liều từ 1 - 3g/ngày. Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.

Chống viêm không steroid: chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ):

Diclofenac (Voltaren) viên 50mg x 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg 1 viên/ngày sau ăn no.

Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2 -3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg x 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2 – 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.

Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2 -3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đỏ chuyển sang đường uống.

Celecoxib (Celebrex) viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi.

Thuốc giãn cơ: mydocalm 150mg x 3 viên/ngày chia 3 trong trường hợp co cứng cơ nhiều hoặc mydocalm 50mg uống 4 viên/ngày chia 2 hoặc Myonal 50mg x 3 viên/ngày chia 3 trong trường hợp co cứng cơ trung bình hay nhẹ.

Thuốc chống trầm cảm: đôi khi được chỉ định khi bệnh nhân đau vùng thắt lưng kèm theo lo âu kéo dải, trầm cảm. Ví dụ amitryptilin 25mg, uống 1-2 viên/ngày, Dogmatil 50mg x 1-3 viên/ngày.

Tiêm ngoài màng cứng: khi có biểu hiện đau thần kinh tọa. Thuốc hydrocortison acetat 125mg/5ml: mỗi đợt 3 mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày.

Điều trị đau cột sống do thoái hóa khớp liên mấu sau: tiêm corticoid như DepoMedrol 40mg (methyl prednisolon acetate), Diprospan (betamethasone dipropionate) tiêm mỗi đợt 1-2 mũi cách nhau 1-2 tuần, không tiêm quá 3 đợt một năm. Muốn tiêm chính xác cần tiến hành thủ thuật dưới màn tăng sáng.

Thuốc điều trị thoái hóa khớp theo cơ chế bệnh sinh (DMOADs - Disease Modifying Osteoarthritis Drugs) là nhóm thuốc điều trị tác dụng chậm, sau một thời gian dài (trung bình 1 tháng) và hiệu quả này được duy trì cả sau khi ngừng điều trị (sau vài tuần đến 2-3 tháng). Dung nạp thuốc tốt, rất ít tác dụng phụ.

Glucosamine sulfat: sử dụng đường uống 1,5g/ngày như viên 250mg uống 4 viên/ngày x 6 - 8 tuần hoặc gói 1,5g uống 1 gói/ngày x 4-6 tuần hoặc kéo dài hơn tùy đáp ứng.

Chondroitin sulfat.

Phối hợp giữa glucosamin và chondroitin.

Diacerhein 50mg uống 1-2 viên/ngày.

Điều trị ngoại khoa

Khi lâm sàng chỉ định trong các trường hợp:

Hội chứng đuôi ngựa.

Hội chứng cổ vai tay chèn ép nặng cột sống cổ không giải quyết được bằng phương pháp điều trị nội khoa.

Thoát vị đĩa đệm phối hợp với đau dây thần kinh toạ kéo dài.

Có biểu hiện hẹp ống sống với các dấu hiệu thần kinh tiến triển nặng.

Phòng bệnh

Giáo dục bệnh nhân: tránh cho cột sống bị quá tải bởi vận động và trọng lượng, tránh các động tác mạnh đột ngột (bê vác quá nặng, vặn người...).

Điều chỉnh cân nặng ở trọng lượng lí tưởng.

Phát hiện và sửa chữa các dị dạng xương khớp và cột sống ở người lớn và trẻ em.

Tránh còi xương ở trẻ em.