- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi nhất. Hiện nay trên thị trường có rất nhiều loại biệt dược khác nhau có chứa paracetamol. Đây là một thuốc nói chung an toàn, nhưng khi dùng quá liều có thể gây ngộ độc, chủ yếu lả gây hoại tử tế bào gan và độc với thận.
Cơ chế gây ngộ độc: bình thường khoảng trên 85-90% acetaminophen chuyển hóa ở gan theo con đường glucoronyl và sulfat hóa dưới tác dụng của enzym cytocrom P450 thành sản phẩm không độc. 5-15% được chuyển hóa thành NAPQI (N-acetyl-p-aminophenol) có tác dụng độc nhưng lại bị glutathion bất hoạt thành mercaptat, cystein không độc. Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận.
Chẩn đoán xác định
Hỏi bệnh: có hai trường hợp
Uống một liều gây ngộ độc: bệnh nhân uống paracetamol với liều ngộ độc > 140mg/kg, ở người nghiện rượu, suy dinh dưỡng, xơ gan, đang dùng các thuốc khác độc với gan thì có thể ngộ độc với liều thấp hơn.
Uống quá liều điều trị lặp lại nhiều lần, cũng có thể gây ngộ độc: uống > 2 lần, mỗi lần > 4g trong khoảng thời gian > 8 giờ.
Triệu chứng: chia làm 4 giai đoạn theo thời gian
Giai đoạn 1 (0,5-24 giờ): ngay sau uống: thường không có triệu chứng:
Buồn nôn, nôn.
Vã mồ hôi, khó chịu.
Có thể tăng AST, ALT.
Khám lâm sàng thấy bình thường.
Giai đoạn 2: 24-72 giờ:
Chán ăn, buồn nôn, nôn.
AST, ALT tăng cao, bilirubin tăng, thời gian PT kéo dài, chức năng thận giảm.
Giai đoạn 3: (72 - 96 giờ):
Suy gan: vàng da, rối loạn đông máu, bệnh não gan, hôn mê gan dẫn đến tử vong.
Suy thận cấp: có thể phối hợp với suy gan.
Suy đa tạng.
Giai đoạn 4 (từ 4-14 ngày): nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn không để lại xơ hoá:
Xét nghiệm:
Độc chất:
Đồ thị Rumack-Matthew
Thời gian từ khi uống đến khi lấy máu xét nghiệm (giờ)
Định tính: paracetamol dương tính trong dịch dạ dày hoặc nước tiểu, chỉ cho biết bệnh nhân có uống paracetamol.
Định lượng paracetamol máu, xác định nguy cơ ngộ độc trong hầu hết các trường hợp, quyết định việc chỉ định hoặc kết thúc điều trị đặc hiệu: lấy máu vào thời điểm trong khoảng 4-24 giờ sau uống. Lấy máu sớm hơn kết quả không có ý nghĩa, lấy muộn hơn có thể nồng độ đã âm tính. Nếu kết quả không rõ ngộ độc nên lấy lần 2 sau 8 giờ (trong trường hợp hấp thu chậm), sau đó đối chiếu với đồ thị Rumack - Matthew.
Xét nghiệm máu, nước tiểu: ure, đường, creatinin, điện giải, AST, ALT, đông máu cơ bản, xét nghiệm loại trừ viêm gan do các nguyên nhân khác. Tồng phân tích nước tiểu.
Chẩn đoán hình ảnh: Xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng.
Xét nghiệm khác: tùy theo tình trạng bệnh nhân.
Chẩn đoán biến chứng
Suy gan cấp: bệnh lí não do bệnh gan (rối loạn ý thức, hôn mê, phù não), rối loạn đông máu, tiểu cầu giảm, NH3 tăng, lactat tăng, hạ đường huyết, albumin giảm,...
Chảy máu: do rối loạn đông máu do suy gan.
Suy thận cấp.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm gan, suy gan, hôn mê gan do viêm gan virus, nghiện rượu và các nguyên nhân khác.
Điều trị
Ốn định bệnh nhân
Xử trí cấp cứu ổn định tình trạng bệnh nhân:
Áp dụng theo nguyên tắc chung, xử trí các tình trạng nặng (như suy hô hấp, tụt huyết áp...).
Loại bỏ chất độc:
Gây nôn: nếu bệnh nhân mới uống paracetamol trong vòng 1 giờ.
Rửa dạ dày: khi bệnh nhân mới uống trong vòng 6 giờ.
Than hoạt: sau khi bệnh nhân được gây nôn hoặc rửa dạ dày. Dùng 1 liều 1g/kg, kết hợp với Sorbitol liều tương đương.
Thuốc giải độc:
N - acetylcystein (Mucomyst, Acemuc...).
Chỉ định:
+ Bệnh nhân uống paracetamol liều > 140mg/kg trong vòng 72 giờ, men gan chưa tăng, chưa có hoặc không có xét nghiệm nồng độ paracetamol máu.
+ Uống quá liều điều trị lặp lại nhiều lần có nồng độ paracetamol > 20mcg/ml hoặc men gan tăng.
+ Bệnh nhân nghi uống quá liều paracetamol nhưng không rõ liều, đến trong vòng 72 giờ, men gan chưa tăng.
+ Bệnh nhân có nồng độ paracetamol ở trên đường khuyến cáo điều trị của đồ thị.
+ Bệnh nhân uống quá liều paracetamol (> 4g/24 giờ), đến muộn, bất kể nồng độ paracetamol nhưng có viêm gan hoặc suy gan, không loại trừ được ngộ độc paracetamol.
Liều dùng:
+ Bệnh nhân chưa có biểu hiện viêm gan:
+ N-acetylcystein dạng uống: liều ban đầu: 140mg/kg, các liều sau 70mg/kg/lần, 4 giờ/lần (17 liều).
+ N-acetylcystein dạng truyền tĩnh mạch: liều ban đầu 150mg/kg, truyền trong 60 phút, liều tiếp theo 50mg/kg, truyền trong 4 giờ, liều duy trì 100mg/kg, truyền trong 16 giờ.
Thời gian dùng:
+ Dùng tới khí paracetamol máu âm tính và men gan không tăng.
+ Trường hợp không có xét nghiệm nồng độ: dùng tới khi đủ liều như trên, enzym gan làm lại không tăng. Nếu enzym gan tăng thì dùng tiếp liều duy trì đến khi enzym bình thường.
+ Bệnh nhân có biểu hiện viêm gan, suy gan: dùng tương tự như trên và kéo dài cho đến khi hết viêm gan.
Cách dùng:
+ Pha N-acetylcystein dạng uống thành dung dịch 5%, có thể cho thêm nước quả để dễ uống. Khoảng cách giữa các liều là 4 giờ, nếu bệnh nhân nôn sau khi mới uống thuốc thì uống lại liều đó sau 1 giờ. Nếu bệnh nhân mới được dùng than hoạt thì vẫn uống thuốc này bình thường.
+ Chống nôn tích cực: trước khi bệnh nhãn uống thuốc cần dùng thuốc chống nôn cho bệnh nhân: có thể Primperạn 10mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch, nếu vẫn còn nôn thì cho bệnh nhân uống chậm từng ít một hoặc nhỏ giọt chậm qua ống thông dạ dày (bệnh nhân không tỉnh), tiêm nhắc lại hoặc aminazin 25mg x 1/2-1 ống tiêm bắp.
+ Nếu bệnh nhân nôn sau uống, nhắc lại liều đó sau 1 giờ.
Các biện pháp điều trị khác:
Bù nước, điện giải.
Bệnh nhân ăn kém do nôn nhiều: chống nôn, truyền đường gluose 10-20% để nuôi dưỡng.
Viêm gan: điều trị hỗ trợ theo nguyên tắc chung.
Suy thận cấp: điều trị theo nguyên tẳc chung.
Theo dõi:
Xét nghiệm enzym gan, chức năng thận.
Theo dõi việc dùng N-acetylcystein
Tình trạng nôn của bệnh nhân, bệnh nhân có được dùng đúng liều hay không; theo dõi các xét nghiệm (như trên).
Phòng bệnh
Khuyên bệnh nhân không lạm dụng paracetamol, thận trọng vì có nhiều loại chế phẩm khác nhau cùng chứa paracetamol.
Nên thận trọng khi dùng paracetamol cho các bệnh nhân nghiện rượu, có bệnh gan, đang điều trị thuốc độc với gan, bệnh nhân suy dinh dưỡng.
Với bệnh nhân tự từ, khám và điều trị theo chuyên khoa tâm thần để tránh ngộ độc tái diễn.
Bài viết cùng chuyên mục
Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trường hợp khẩn cấp phổ biến, với một loạt các triệu chứng thực quản dạ dày tá tràng như nôn máu, phân đen, ít bị thiếu máu
Ngộ độc rotundin: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Là thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên nếu uống quá liều có thể gây nhiều biến chứng, khi bệnh nhân uống 300mg trong 24 giờ, đã gây ra những biến đổi về điện tim
Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu
Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi
Ngộ độc cấp ethanol (rượu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Con đường chính của quá trình chuyển hóa ethanol xảy ra ở gan thông qua alcohol dehydrogenase, các mô khác đóng góp
Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.
Ngộ độc nấm độc: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Ngộ độc nấm thường xảy ra vào mùa xuân, hè, ngộ độc sớm dễ phát hiện, chỉ điều trị triệu chứng và hỗ trợ đầy đủ bệnh nhân thường sống
Suy cận giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chức năng chủ yếu của tuyến cận giáp, là cân bằng nồng độ calci máu, suy cận giáp gây hạ calci máu biểu hiện triệu chứng thần kinh cơ.
Loét bàn chân do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do sự kết hợp của nhiều yếu tố như biến chứng thần kinh, mạch máu làm giảm tưới máu, chậm liền vết thương, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng
Tăng kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mức độ khẩn cấp của điều trị tăng kali máu thay đổi, theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng, và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu.
Ngộ độc khí carbon monoxide (CO): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Khí CO là sản phẩm cháy không hoàn toàn của các chất có chứa carbon, nhiễm phổ biến là sử dụng các nhiên liệu có carbon để đốt ở nơi thông khí
Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương
Suy gan cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Suy gan cấp, xuất hiện sau tác động, đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh não gan tiến triển, ở bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thường
Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.
Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu
Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội
Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin, do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.
Cường cận giáp tiên phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Yếu, mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng do viêm tụy cấp, nhược cơ.
Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): chẩn đoán và điều trị nội khoa
Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, không di động, không sinh nha bào, đứng riêng lẻ hoặc thành từng đôi. S.aureus có mặt ở khắp nơi, sự lây truyền trực tiếp từ các thương tổn mở hoặc gián tiếp.
Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân
Ngộ độc mật cá trắm: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay sau khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít rồi chuyển sang vô niệu sau 1 đến 2 ngày, có khi vô niệu sau 6 đến 8 giờ
Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng
Nấm Candida: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nấm Candida gây bệnh ở người chủ yếu là Candida albicans, loại nấm cộng sinh, thường cư trú ở da, niêm mạc miệng, ruột, âm đạo.
Bệnh do nấm Penicillium marneffei: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh do nấm Penidllium, có biểu hiện lâm sàng đa dạng, với các tổn thương trên da, sốt kéo dài, hạch to, gan lách to, thiếu máu.
Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.
Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.