Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu

2020-02-10 09:06 PM
Nhiễm trùng huyết là hội chứng lâm sàng, có các bất thường về sinh lý, sinh học và sinh hóa gây, và phản ứng viêm xảy ra có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tử vong

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đảm bảo đường thở (nếu có chỉ định) và sửa chữa thiếu oxy, và thiết lập truy cập tĩnh mạch cho đầu hành dịch và kháng sinh là những ưu tiên trong việc quản lý bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn rất thường gặp trong số các bệnh nhân phải vào cấp cứu và vào khoa Hồi sức cấp cứu. Bệnh có thể diễn biến nhanh chóng, nguy cơ dẫn đến suy đa tạng và tử vong cao. cấp cứu ban đầu tích cực với truyền dịch đảm đủ thể tích sớm có ý nghĩa quan trọng để cải thiện tiên lượng.

Chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn

Đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng nhiễm độc. Đáp ứng viêm toàn thân được xác định khi co từ 2 dấu hiệu trờ lên

Nhiệt độ > 38°c hoặc dưới 36°C.

Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc bạch cầu non > 10%.

Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc PaC02 < 32mmHg.

Mạch > 90 lần/phút.

Có ổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết

Cấy máu dương tính và/hoặc xác định được ổ nhiễm khuẩn.

Dấu ấn viêm, nhiễm khuẩn: protein phản ứng tăng, procalcitonin tăng...

Triệu chứng sốc

Huyết áp tụt (huyết áp trung bình < 65mmHg, huyết áp tâm thu < 90mmHg), dao động, kẹt.

Giảm tưới máu tổ chức:

+ Lo lắng, vật vã, kích thích.

+ Da lạnh, ẩm, vân tím.

+ Thiểu niệu/vô niệu.

+ Thở nhanh.

+ Tăng lactat máu.

Chẩn đoán phân biệt

Chú ý phân biệt 3 trường hợp sốc mà xử trí hoàn toàn khác với sốc nhiễm khuẩn.

Sốc tim: dấu hiệu suy tim cấp, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm cao, chức năng tâm thu thất giảm (siêu âm tim: EF% thất trái giảm...).

Trụy mạch do tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực.

Sốc phản vệ.

Chẩn đoán nguyên nhân

Cần nhanh chỏng và tích cực tìm kiếm nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn dựa vào định hướng lâm sàng, cấy máu, soi cấy bệnh phẩm đờm, phân, dịch não tủy... và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.

Các ổ nhiễm khuẩn thường gặp:

+ Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi.

+ Nhiễm khuẩn trong ổ bụng: nhiễm trùng đường mật.

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu.

+ Nhiễm khuẩn da, mô mềm.

Xét nghiệm cần làm

Bệnh phẩm tìm vi khuẩn

+ Lấy bệnh phẩm xét nghiệm sớm, tốt nhất là trước khi dùng kháng sinh.

+ Lấy tối thiểu 2 mẫu máu để gửi cấy máu: tối thiểu 1 mẫu máu lấy qua chọc tĩnh mạch ngoại biên, 1 mẫu máu lấy qua mỗi đường vào mạch máu đã được lưu > 48 giờ.

+ Bệnh phẩm đờm/dịch phế quản, dịch não tủy, nước tiểu, phân...

Các xét nghiệm khác

Công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng thận, gan, khí máu động mạch, lactat máu động mạch,...

Xét nghiệm và thăm dò giúp phát hiện tổn thương, ổ nhiễm khuẩn: siêu âm bụng, Xquang phổi...

Điều trị cấp cứu sốc nhiễm khuẩn

Tiến hành hồi sức ngay cho các bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc có tăng lactat máu > 4mmol/l. Xử trí cấp cứu trong những giờ đầu tập trung vào truyền dịch sớm, tích cực (nhưng tránh không để xảy ra phù phổi), kháng sinh phổ rộng sớm và đảm bảo hô hấp.

Kiểm soát, duy trì đường thở và hô hấp

Cho thở oxy đù để đảm bảo SpO2 > 92% hoặc hết tím.

Cân nhắc đặt nội khí quản sớm và thở máy cho các bệnh nhân có rối loạn ý thức, tím hoặc SpO2 không cải thiện với thở oxy, có dấu hiệu mệt cơ hô hấp, không khôi phục được huyết động.

Khôi phục tuần hoàn

Đặt đường truyền ngoại biên đủ đảm bảo truyền dịch nhanh. Nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (nhất là khi có suy tim, khó khăn đánh giá thể tích lòng mạch, sốc nặng kém đáp ứng điều trị) để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hướng dẫn cho truyền dịch và để đảm bảo truyền dịch, thuốc vận mạch.

Truyền dịch nhanh và sớm với tiêu chí là bù đủ thể tích lòng mạch nhưng không để xảy ra phù phổi do thừa dịch. Khuyến cáo: 1000ml dịch tinh thể (natri clorua 0,9%, Ringer lactat) hoặc 500ml dịch keo (Haes-steril) trong 30 phút -1 giờ đầu (trẻ em: 20ml/kg). Sau đó điều chỉnh tùy theo đáp ứng và đánh giá lâm sàng. Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12cm nước (có thể cao hơn nếu đang thông khí nhân tạo hoặc có bệnh lí tim từ trước).

Phấn đấu cấp cứu ban đầu tích cực trong 6 giờ đầu cho sốc nhiễm khuẩn.

Tiến hành hồi sức tích cực ngay khi bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn (tụt huyết áp không đáp ứng truyền dịch ban đầu hoặc locat máu tăng trên 4mmol/l).

Mục tiêu là phấn đấu đạt được tất cả các tiêu chí sau trong vòng 6 giờ đầu:

+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12mmHg.

+ Huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.

+ Lượng nước tiểu > 0,5ml/kg/giờ.

+ Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm > 70% [hoặc SvO2 (bão hòa oxy máu tĩnh mạch pha trộn) > 65%].

Các giải pháp:

+ Truyền dịch nhanh để đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12mmHg (12 - 15mmHg nếu đang thông khí nhân tạo hoặc có bệnh lí tim từ trước).

+ Đảm bảo bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm > 70% bằng truyền dịch, truyền khối hồng cầu (để đạt hematocrit ằ 30%), dobutamin (đến liều 20 μg/kg/phút).

+ Dùng thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp trung bình > 65mmHg (huyết áp tâm thu > 90mmHg).

Thuốc vận mạch lựa chọn đầu tiên nên là noradrenalin hoặc dopamine: dopamin 2,5 - 20μg/kg/phút; noradrenalin 0,05 - 2μg/kg/phút.

Nếu suy tim: dobutamin 5 - 15μg/kg/phút.

Các trường hợp sốc trơ, không đáp ứng các thuốc trên: adrenalin hoặc Vasopressin.

Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh.

Cần cho kháng sinh sớm, đường tiêm trong vòng 1 - 3 giờ đầu.

Kháng sinh ban đầu kinh nghiệm: beta-lactamin hoặc Cephalosporine thế hệ 3, 4 có thể kết hợp với aminoside hoặc quinolone.

Điều trị ngoại khoa/dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn sớm nếu có thể: nhiễm trùng đường mật, ứ mủ thận, mủ màng phổi...

Các điều trị hỗ trợ

Kiểm soát đường máu: cần theo dõi phát hiện tăng glucose máu. cần cho insulin khi glucose máu trên 11mmol/l, duy trì glucose máu ở mức 6 - 10mmol/l.

Corticoid: có thể cân nhắc cho corticoid nếu nghĩ đến suy thượng thận hoặc sốc kém đáp ứng thuốc vận mạch. Hydrocortison 50mg/6 giờ tiêm tĩnh mạch (200mg/24 giờ).

Phòng tổn thương ống tiêu hóa do stress: dùng thuốc kháng H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, pantoprazol... 40mg/ngày tiêm hoặc uống).

Một số điều trị khác: lựa chọn tùy theo điều kiện (chủ yếu áp dụng sau khi vào cơ sờ hồi sức)

Thăm dò huyết động (swan-ganz, PiCCO, catheter động mạch...) nhằm đạt được kiểm soát tối ưu về thể tích và huyết động.

Đánh giá và kiểm soát suy tạng.

Cân nhắc lọc máu, áp dụng thông khí theo ARDS network.

Tìm và giải quyết triệt để ổ nhiễm khuẩn (kháng sinh, dẫn lưu, mổ...).

Phòng bệnh

Chú ỷ phát hiện và điều trị sớm các nhiễm khuẩn có nguy cơ gây sốc nhiễm khuẩn: nhiễm trùng đường mật, viêm thận-bể thận, viêm phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết.

Phát hiện sớm các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn: giảm tưới máu, tăng lactat máu, toan chuyển hóa...; khởi động hồi sức sớm bằng truyền dịch và kháng sinh.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh gút: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô.

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid

Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào

Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.

Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.

Hội chứng Hellp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Hellp, là bệnh lý sản khoa đặc trưng bời thiếu máu do tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu, xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

Hội chứng tiêu cơ vân cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tiêu cơ vân, là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương, và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu

Viêm tụy cấp nặng: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm tụy cấp, bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng

Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.

Viêm phổi nặng do virus cúm A: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Viêm phổi do virus có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, do cơ thể chống lại virus kém hơn, so với những người có hệ thống miễn dịch khỏe mạnh

Lupus ban đỏ hệ thống: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Bệnh nhân có thể chỉ co, một vài đặc điểm lâm sàng của lupus ban đỏ hệ thống, có thể giống với các bệnh tự miễn, nhiễm trùng hoặc huyết học khác.

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là bệnh khá thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bời tình trạng sưng đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân.

Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì

Suy thận cấp trong hồi sức: chẩn đoán và điều trị tích cực

Suy thận cấp, đề cập đến việc giảm đột ngột chức năng thận, dẫn đến việc giữ lại urê, và các chất thải chứa nitơ khác, và sự rối loạn của thể tích ngoại bào và chất điện giải

Biến chứng thần kinh do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng thần kinh, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi, và biến chứng thần kinh tự động

Bệnh thương hàn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài và gây nhiều biến chứng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột. Hiện nay vi khuẩn Salmonella typhi đa kháng các kháng sinh, đặc biệt một số chùng vi khuẩn kháng quinolon đã xuất hiện.

Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.

Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.

Ngộ độc nấm độc: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Ngộ độc nấm thường xảy ra vào mùa xuân, hè, ngộ độc sớm dễ phát hiện, chỉ điều trị triệu chứng và hỗ trợ đầy đủ bệnh nhân thường sống

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi

Nấm Candida: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nấm Candida gây bệnh ở người chủ yếu là Candida albicans, loại nấm cộng sinh, thường cư trú ở da, niêm mạc miệng, ruột, âm đạo.

Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp nặng do đợt cấp tính

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh, không đáp ứng với điều trị thông thường

Viêm mạch dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Viêm mạch dị ứng, là viêm mạch hệ thống không rõ căn nguyên, có tổn thương các mạch nhỏ, do lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA.

Đái tháo đường: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường, là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein.