Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu

10/02/2020 21:06
Nhiễm trùng huyết là hội chứng lâm sàng, có các bất thường về sinh lý, sinh học và sinh hóa gây, và phản ứng viêm xảy ra có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tử vong

Đảm bảo đường thở (nếu có chỉ định) và sửa chữa thiếu oxy, và thiết lập truy cập tĩnh mạch cho đầu hành dịch và kháng sinh là những ưu tiên trong việc quản lý bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn rất thường gặp trong số các bệnh nhân phải vào cấp cứu và vào khoa Hồi sức cấp cứu. Bệnh có thể diễn biến nhanh chóng, nguy cơ dẫn đến suy đa tạng và tử vong cao. cấp cứu ban đầu tích cực với truyền dịch đảm đủ thể tích sớm có ý nghĩa quan trọng để cải thiện tiên lượng.

Chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn

Đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng nhiễm độc. Đáp ứng viêm toàn thân được xác định khi co từ 2 dấu hiệu trờ lên

Nhiệt độ > 38°c hoặc dưới 36°C.

Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc bạch cầu non > 10%.

Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc PaC02 < 32mmHg.

Mạch > 90 lần/phút.

Có ổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết

Cấy máu dương tính và/hoặc xác định được ổ nhiễm khuẩn.

Dấu ấn viêm, nhiễm khuẩn: protein phản ứng tăng, procalcitonin tăng...

Triệu chứng sốc

Huyết áp tụt (huyết áp trung bình < 65mmHg, huyết áp tâm thu < 90mmHg), dao động, kẹt.

Giảm tưới máu tổ chức:

+ Lo lắng, vật vã, kích thích.

+ Da lạnh, ẩm, vân tím.

+ Thiểu niệu/vô niệu.

+ Thở nhanh.

+ Tăng lactat máu.

Chẩn đoán phân biệt

Chú ý phân biệt 3 trường hợp sốc mà xử trí hoàn toàn khác với sốc nhiễm khuẩn.

Sốc tim: dấu hiệu suy tim cấp, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm cao, chức năng tâm thu thất giảm (siêu âm tim: EF% thất trái giảm...).

Trụy mạch do tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực.

Sốc phản vệ.

Chẩn đoán nguyên nhân

Cần nhanh chỏng và tích cực tìm kiếm nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn dựa vào định hướng lâm sàng, cấy máu, soi cấy bệnh phẩm đờm, phân, dịch não tủy... và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.

Các ổ nhiễm khuẩn thường gặp:

+ Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi.

+ Nhiễm khuẩn trong ổ bụng: nhiễm trùng đường mật.

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu.

+ Nhiễm khuẩn da, mô mềm.

Xét nghiệm cần làm

Bệnh phẩm tìm vi khuẩn

+ Lấy bệnh phẩm xét nghiệm sớm, tốt nhất là trước khi dùng kháng sinh.

+ Lấy tối thiểu 2 mẫu máu để gửi cấy máu: tối thiểu 1 mẫu máu lấy qua chọc tĩnh mạch ngoại biên, 1 mẫu máu lấy qua mỗi đường vào mạch máu đã được lưu > 48 giờ.

+ Bệnh phẩm đờm/dịch phế quản, dịch não tủy, nước tiểu, phân...

Các xét nghiệm khác

Công thức máu, đông máu cơ bản, chức năng thận, gan, khí máu động mạch, lactat máu động mạch,...

Xét nghiệm và thăm dò giúp phát hiện tổn thương, ổ nhiễm khuẩn: siêu âm bụng, Xquang phổi...

Điều trị cấp cứu sốc nhiễm khuẩn

Tiến hành hồi sức ngay cho các bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc có tăng lactat máu > 4mmol/l. Xử trí cấp cứu trong những giờ đầu tập trung vào truyền dịch sớm, tích cực (nhưng tránh không để xảy ra phù phổi), kháng sinh phổ rộng sớm và đảm bảo hô hấp.

Kiểm soát, duy trì đường thở và hô hấp

Cho thở oxy đù để đảm bảo SpO2 > 92% hoặc hết tím.

Cân nhắc đặt nội khí quản sớm và thở máy cho các bệnh nhân có rối loạn ý thức, tím hoặc SpO2 không cải thiện với thở oxy, có dấu hiệu mệt cơ hô hấp, không khôi phục được huyết động.

Khôi phục tuần hoàn

Đặt đường truyền ngoại biên đủ đảm bảo truyền dịch nhanh. Nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (nhất là khi có suy tim, khó khăn đánh giá thể tích lòng mạch, sốc nặng kém đáp ứng điều trị) để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hướng dẫn cho truyền dịch và để đảm bảo truyền dịch, thuốc vận mạch.

Truyền dịch nhanh và sớm với tiêu chí là bù đủ thể tích lòng mạch nhưng không để xảy ra phù phổi do thừa dịch. Khuyến cáo: 1000ml dịch tinh thể (natri clorua 0,9%, Ringer lactat) hoặc 500ml dịch keo (Haes-steril) trong 30 phút -1 giờ đầu (trẻ em: 20ml/kg). Sau đó điều chỉnh tùy theo đáp ứng và đánh giá lâm sàng. Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12cm nước (có thể cao hơn nếu đang thông khí nhân tạo hoặc có bệnh lí tim từ trước).

Phấn đấu cấp cứu ban đầu tích cực trong 6 giờ đầu cho sốc nhiễm khuẩn.

Tiến hành hồi sức tích cực ngay khi bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn (tụt huyết áp không đáp ứng truyền dịch ban đầu hoặc locat máu tăng trên 4mmol/l).

Mục tiêu là phấn đấu đạt được tất cả các tiêu chí sau trong vòng 6 giờ đầu:

+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12mmHg.

+ Huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.

+ Lượng nước tiểu > 0,5ml/kg/giờ.

+ Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm > 70% [hoặc SvO2 (bão hòa oxy máu tĩnh mạch pha trộn) > 65%].

Các giải pháp:

+ Truyền dịch nhanh để đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12mmHg (12 - 15mmHg nếu đang thông khí nhân tạo hoặc có bệnh lí tim từ trước).

+ Đảm bảo bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm > 70% bằng truyền dịch, truyền khối hồng cầu (để đạt hematocrit ằ 30%), dobutamin (đến liều 20 μg/kg/phút).

+ Dùng thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp trung bình > 65mmHg (huyết áp tâm thu > 90mmHg).

Thuốc vận mạch lựa chọn đầu tiên nên là noradrenalin hoặc dopamine: dopamin 2,5 - 20μg/kg/phút; noradrenalin 0,05 - 2μg/kg/phút.

Nếu suy tim: dobutamin 5 - 15μg/kg/phút.

Các trường hợp sốc trơ, không đáp ứng các thuốc trên: adrenalin hoặc Vasopressin.

Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh.

Cần cho kháng sinh sớm, đường tiêm trong vòng 1 - 3 giờ đầu.

Kháng sinh ban đầu kinh nghiệm: beta-lactamin hoặc Cephalosporine thế hệ 3, 4 có thể kết hợp với aminoside hoặc quinolone.

Điều trị ngoại khoa/dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn sớm nếu có thể: nhiễm trùng đường mật, ứ mủ thận, mủ màng phổi...

Các điều trị hỗ trợ

Kiểm soát đường máu: cần theo dõi phát hiện tăng glucose máu. cần cho insulin khi glucose máu trên 11mmol/l, duy trì glucose máu ở mức 6 - 10mmol/l.

Corticoid: có thể cân nhắc cho corticoid nếu nghĩ đến suy thượng thận hoặc sốc kém đáp ứng thuốc vận mạch. Hydrocortison 50mg/6 giờ tiêm tĩnh mạch (200mg/24 giờ).

Phòng tổn thương ống tiêu hóa do stress: dùng thuốc kháng H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, pantoprazol... 40mg/ngày tiêm hoặc uống).

Một số điều trị khác: lựa chọn tùy theo điều kiện (chủ yếu áp dụng sau khi vào cơ sờ hồi sức)

Thăm dò huyết động (swan-ganz, PiCCO, catheter động mạch...) nhằm đạt được kiểm soát tối ưu về thể tích và huyết động.

Đánh giá và kiểm soát suy tạng.

Cân nhắc lọc máu, áp dụng thông khí theo ARDS network.

Tìm và giải quyết triệt để ổ nhiễm khuẩn (kháng sinh, dẫn lưu, mổ...).

Phòng bệnh

Chú ỷ phát hiện và điều trị sớm các nhiễm khuẩn có nguy cơ gây sốc nhiễm khuẩn: nhiễm trùng đường mật, viêm thận-bể thận, viêm phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết.

Phát hiện sớm các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn: giảm tưới máu, tăng lactat máu, toan chuyển hóa...; khởi động hồi sức sớm bằng truyền dịch và kháng sinh.