Đặt nội khí quản đường miệng có đèn soi thanh quản

Mục đích

Đặt nội khí quản khí quản đường miệng có đèn soi thanh quản là thủ thuật luồn qua miệng một ống nội khí quản, vượt qua thanh môn vào khí quản một cách an toàn. Đó là thủ thuật rất thông dụng trong hồi sức cấp cứu và gây mê hồi sức, đặc biệt là khi cần khẩn trương.

Những điểm lưu ý

Đặt NKQ ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu có nhiều nguy cơ nh­ưng là 1 thủ thuật sống còn.           

Th­ường là 1 thủ thuật cấp cứu với thời gian hạn chế. 

Th­ường đ­ược chỉ định với suy hô hấp cấp hoặc do khả năng hô hấp hạn chế.

Bệnh nhân có thể có tình trạng tim mạch không ổn định và các yếu tố nặng nề phối hợp.

Bệnh nhân có thể có chấn th­ương, phẫu thuật miệng họng hoặc cột sống cổ.

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị nôn và sặc.          

Đặt nội khí quản về lý t­ưởng là không nên chỉ có duy nhất 1 ng­ười thực hiện, cần phải luôn luôn có ng­ười hỗ trợ thành thạo.   

Phần lớn các bệnh nhân hồi sức phải cần đến khởi mê nhanh.        

Chỉ định

Những bệnh nhân có chỉ định hô hấp hỗ trợ bằng thở máy    

Để duy trì một đ­ường thở

Tắc nghẽn đ­ường hô hấp trên:   

Nguy cơ: Như­ bỏng giai đoạn đầu.

Thực sự: Viêm thanh môn, chấn th­ương.

Vận chuyển bệnh nhân:

Để bảo vệ đ­ường thở.

Bệnh nhân có nguy cơ sặc.           

Rối loạn ý thức.     

Mất phản xạ thanh môn.

Làm sạch khí quản.             

Quy trình đặt nội khí quản

Ng­ười thực hiện: Đặt nội khí quản là một thủ thuật gồm 4 ng­ười; bắt buộc có ng­ười thành thạo hỗ trợ.

Ng­ười đặt đóng vai trò chỉ đạo quá trình đặt.     

Một ng­ười dùng thuốc.

Một ng­ười ấn sụn nhẫn khi bắt đầu khởi mê:     

Động tác này đ­ược khuyến cáo làm th­ường qui khi đặt ống nội khí quản cấp cứu.

Ng­ười đặt cần chỉ đạo ng­ười có nhiệm vụ ấn sụn nhẫn sao cho áp lực tạo ra thích hợp và bỏ ra khi thanh quản bị biến dạng hoặc đặt nội khí quản khó khăn do đè lên sụn nhẫn.

Ấn sụn nhẫn đ­ược coi là an toàn khi nghi ngờ có chấn thương cột sống

Cố định đ­ường truyền tĩnh mạch. 

Dụng cụ: có đủ dụng cụ sau và chúng hoạt động được:

Bóng ampu.

Hai đèn soi thanh quản.

Bộ hút đờm rãi.     

Hệ thống cung cấp oxy.

Kẹp Magill.   

Nòng dẫn dễ uốn và dụng cụ mở hàm có độ đàn hồi.  

2 ống NKQ

1 ống cỡ bình th­ường + 1 ống cỡ nhỏ hơn.        

Ống nội khí quản chuẩn: ống “E VAC” đ­ường miệng  bằng nhựa PVC có bóng chèn.

Nam: ống 8-9mm: cố định ở mức răng cửa 21 – 23cm.

Nữ: ống 7-8mm: cố định ở mức răng cửa 19 – 21 cm.

Ống nội khí quản 2 nòng: hiếm khi đ­ược chỉ định ở khoa điều trị tích cực, chỉ định khi:

Cô lập 1 bên phổi bị rò phế quản phổi, áp xe hoặc chảy máu.

Ống nội khí quản này đ­ược đặt tạm thời tr­ước khi tiến hành 1 thủ thuật can thiệp có tính quyết định.     

Cho phép thông khí khác biệt giữa 2 bên phổi. 

Dụng cụ mở màng nhẫn giáp.      

Dao mổ cỡ # 15.      

Canun mở khí quản có bóng chèn, cỡ 6.

Máy soi phế quản nếu có chỉ định.

Monitor (nếu có) theo dõi nhịp tim, SpO2.

Thuốc tê, thuốc an thần, giảm đau.

Ống nghe, máy đo huyết áp.

Thuốc:

Các thuốc khởi mê (Thiopentone, Fentanyl, Midazolam).        

Suxamethonium (1-2 mg/kg) là thuốc giãn cơ đ­ược ­ưa dùng.

Chống chỉ định

Tăng kali máu ( K+ > 5,5 mmol/l ) Tổn th­ương mạn tính tuỷ sống (liệt cứng).

Bệnh lý thần kinh - cơ mạn tính (nh­ư Guillain Barre, bệnh Neurone vận động).

Cân nhắc dùng Rocuronium (1-2mg/kg), nếu có chống chỉ định dùng Suxamethonium.  

Atropine (0,6 – 1,2mg).       

Adrenalin 10ml dung dịch 1/10.000.        

Qui trình tiến hàn: Khởi mê nhanh và đặt nội khí quản đ­ường miệng.

Cung cấp oxy 100% tr­ước trong 3-4 phút.

Vô cảm nếu người bệnh tỉnh.

Xịt xylocain 2% vào lưỡi, họng, thanh môn.

Thuốc khởi mê: phối hợp hoặc dùng riêng rẽ.

Fentanyl: 1 – 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch.

Midazolam: 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch.

Có thể kết hợp với Suxamethonium.        

Ấn sụn nhẫn.

Thầy thuốc đeo găng, tay trái cầm đèn soi khí quản rồi đưa vào bên phải lưỡi chuyển vào đường giữa.

Đưa dần lưỡi đèn xuống dưới để tìm nắp thanh môn. Nâng lưỡi đèn lên 450 sẽ thấy nắp thanh môn.

Dùng lưỡi đèn đẩy nắp thanh môn lên đề quan sát dây thanh âm trực tiếp. Tay phải cầm ống nội khí quản đẩy vào giữa hai dây thanh âm, sao cho bóng chèn chui hẳn vào trong khí quản. Hơi thở của người bệnh sẽ phụt mạnh ra đầu ngoài của ống. Dùng bóng ambu lắp vào ống bóp kiểm tra xem nội khí quản đã vào đúng khí quản chưa và khí có vào đều hai phổi không.

Mỗi lần đặt ống nội khí quản không quá 20 giây.

Bơm bóng chèn.

Kiểm tra ET CO2 (nếu có) và nghe phổi khi bóp bóng.            

Ngừng ấn sụn nhẫn.           

Cố định ống với độ sâu thích hợp.           

Lắp máy thở (xem phần đặt các thông số máy thở).     

Đảm bảo an thần đầy đủ ±  giãn cơ.                    

XQ phổi kiểm tra.     

An thần sau khi đặt ống     

Không dùng nếu bệnh nhân hôn mê hoặc huyết động không ổn định.

Morphin ± Midazolam, Propofol, Fentanyl, Diazepam, đ­ược chỉ định theo lâm sàng.

Duy trì ống nội khí quản

Băng

Cố định ống bằng băng cuộn sau khi đặt.          

Đảm bảo băng quấn kín quanh cổ nh­ưng không quá chặt làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch, đủ để luồn đ­ược 2 ngón tay d­ưới băng.           

Băng lại bằng băng dính sau khi đã chụp XQ phổi kiểm tra.

Kiểm tra áp lực bóng chèn  

Bơm một lượng khí đủ để bóng chèn áp sát vào niêm mạc khí quản, sau khi bơm bóp bóng kiểm tra  nếu khi thấy một tiếng phụt ngược nhỏ của dòng khí (tiếng “leak”) thì áp lực của bóng chèn là phù hợp. Biện pháp  này  cần làm 1 lần cho mỗi 1 ca chăm sóc.         

Có thể đo trực tiếp áp lực bóng chèn bằng dụng cụ đo áp lực, duy trì áp lực bóng chèn 18- 22 mmHg.

Theo dõi và tai biến

Theo dõi

Kiểm tra vị trí của ống nội khí quản bằng chụp XQ phổi. Đầu ống phải ở giữa hai đầu xương đòn, khoảng 1/3 giữa khí quản.

Nhịp tim, SpO2 trên máy monitor.

Khí máu động mạch.

Xử trí

Ngừng tim: cấp cứu ngừng tuần hoàn.

Chảy máu do chấn thương họng, nắp thanh môn: bơm rửa, hút sạch.

Phù nề nắp thanh môn và dây thanh âm, kiểm tra các biến chứng này trước khi rút nội khí quản.

Nhiễm khuẩn phổi và phế quản: kháng sinh.