Thông khí nhân tạo trong tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Tổn thương phổi cấp (ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là tình trạng bệnh lý hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Trong hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng (SARS), ALI và ARDS là biến chứng nặng do tổn thương phổi lan toả, gây suy hô hấp nặng và có thể dẫn tới tử vong.

Đặc điểm chủ yếu của tình trạng bệnh lý này là tiến triển cấp tính, tổn thương thâm nhiễm cả 2 bên phổi, áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg (hoặc không có dấu hiệu lâm sàng của suy tim xung huyết), tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300 (ALI) hoặc < 200 (ARDS).

ALI là tình trạng tổn thương phổi nhẹ hơn ARDS, có thể tiến triển tới ARDS hoặc không.

Đại cương về hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Các yếu tố nguy cơ

Tại phổi:

Viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus.

Tổn thương phổi do hít.

Đụng dập phổi.

Ngộ độc khí độc.

Tắc mạch phổi (do mỡ, khí, nước ối).

Ngộ độc thuốc (heroin, methadone, barbiturates, salicylates,...).

Ngoài phổi:

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (đặc biệt là nhiễm khuẩn Gram âm).

Sốc (đặc biẹt là sốc nhiễm khuẩn và sốc chấn thương).

Viêm tuỵ cấp.

Đa chấn thương.

Các nguyên nhân khác :  bỏng rộng, truyền máu số lượng lớn, tuần hoàn ngoài cơ thể.

Đặc điểm sinh lý bệnh

Giai đoạn đầu: tăng tính thấm thành mao mạch, tổn thương các tế bào nội mạc mạch máu và biểu mô phế nang, phù phế nang.

Giai đoạn tăng sinh xơ hoá :  thâm nhiễm tế bào viêm vào khoảng kẽ, thành phế nang dày lên, tăng sinh tế bào xơ. Compliance phổi giảm, tăng khoảng chết phế nang.

Giai đoạn xơ hoá lan toả: Tình trạng viêm giảm dần, lắng đọng collagen trong tổ chức kẽ, xơ phổi kẽ lan toả. Compliance phổi giảm, tăng khoảng chết.

Chẩn đoán hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Chẩn đoán xác định

Hoàn cảnh xuất hiện: Có yếu tố nguy cơ.

Khó thở tăng dần, tím môi và đầu chi.

Đáp ứng kém với oxy liệu pháp.

X quang: Tổn thương phế nang lan toả 2 bên, tiến triển nặng dần.

Xét nghiệm khí trong máu: Ô xy máu giảm, PaO2/FiO2 < 300 (ALI) hoặc < 200 (ARDS).

Không có dấu hiệu của suy tim, áp lực mao mạch phổi bít không tăng.

Chẩn đoán phân biệt

Phù phổi do tim.

Viêm phổi lan toả 2 bên.

Ho ra máu nặng.

Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.

Điều trịhội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Thông khí nhân tạo

Là biện pháp điều trị cơ bản của ARDS. Yêu cầu đặt ra với  TKNT là bảo đảm nòng độ oxy máu động mạch thoả đáng và nguy cơ biến chứng do thở máy thấp nhất.

Phương thức thông khí nhân tạo

Có thể bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập với bệnh nhân ALI hoặc ARDS nhưng chưa có thiếu oxy quá nặng (xem bài Thông khí nhân tạo không xâm nhập). Đặt nội khí quản khi thông khí không xâm nhập không có hiệu quả hoặc tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép thông khí không xâm nhập.

Có thể chọn thông khí hỗ trợ/điều khiển thể tích hoặc áp lực.

Chọn thông khí hỗ trợ/điều khiển thể tích.

Thông số ban đầu (cho thông khí xâm nhập)

Vt bắt đầu đặt 8 ml/kg, nếu không duy trì được Pplateau dưới 30 cmH2O thì giảm dần xuống 6 ml/kg (cần giữ Pplateau < 30 cmH2O để tránh nguy cơ chấn thương áp lực).

Tần số 12 - 20/phút.

PEEP bắt đầu 5 cmH2O, tăng dần đến 10 - 15 cmH2O (theo kết quả xét nghiệm khí máu và theo dõi SpO2). Sử dụng PEEP là biện pháp cơ bản trong thông khí nhân tạo cho bệnh nhân ALI và ARDS.

FiO2 bắt đầu 1,0 sau giảm dần tuỳ theo oxy máu, cố gắng giảm đến < 0,6 nhưng phải giữ được SpO2 > 90%. Điều chỉnh PEEP và FiO2 để có tình trạng oxy máu thoả đáng.

I/E = 1/2

Theo dõi và điều chỉnh thông số máy thở

Điều chỉnh PEEP và FiO2 để duy trì SpO2 = 92 - 94%.

Theo dõi các áp lực đường thở :  duy trì Pplateau < 30 cmH2O, nếu Pplateau > 30 cmH2O cần giảm bớt Vt.

Khi giảm Vt có thể tăng tần số để duy trì thông khí phút thoả đáng.

Một số biện pháp thông khí nhân tạo khác có thể sử dụng trong ARDS :

Tăng CO2 chấp nhận được (giảm thông khí phế nang điều khiển):   giảm Vt và tần số để giảm nguy cơ chấn thương áp lực, chấp nhận tăng CO2 và nhiễm toan.

Thông khí với tỷ lệ I/E đảo ngược :  thông khí điều khiển áp lực, đặt I/E = 1/1 đến 1,5/1.

Nghiệm pháp huy động phế nang.

Các biện pháp điều trị khác

Điều chỉnh dịch

Cần hạn chế dịch vào cơ thể để không làm tăng nguy cơ phù phổi.

Nếu có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn :  hạn chế dịch kết hợp cho lợi tiểu.

Nếu huyết động không ổn định :  có thể truyền dịch (thận trọng, cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm) kết hợp với thuốc vận mạch.

Các thuốc

Corticosteroid: Còn nhiều tranh cãi về hiệu quả. Không có chỉ định dùng liều cao trong giai đoạn đầu. Có thể có hiệu quả trong giai đoạn sau (khi không có nhiễm khuẩn), liều được đề nghị :  methylprednisolon 2 mg/ngày x 14 ngày, sau đó giảm dần liều.

Kháng sinh: Chỉ định khi nguyên nhân của ARDS là nhiễm khuẩn, hoặc trong điều trị nhiễm khuẩn do thở máy.

Các biện pháp khác

Tư thế đầu cao.

Bảo đảm dinh dưỡng, cố gắng dinh dưỡng đường tiêu hoá.

Biến chứng

Tiến triển đến suy đa phủ tạng.

Biến chứng của thở máy.

Nhiễm khuẩn bệnh viện.

Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất).

Tổn thương phổi do dùng nông độ oxy cao, kéo dài.

Biến chứng muộn: Xơ phổi.

ARDS - các điểm chủ yếu
Chẩn đoán - Suy hô hấp cấp tính - X quang: tổn thương phổi lan toả 2 bên - PCWP < 18 mmHg - PaO2/FiO2 < 300 (ALI), < 200 (ARDS) Sinh lý bệnh: - Tăng tính thấm mao mạch phổi - Giảm compliance phổi - Tăng shunt phải-trái - Các đơn vị phổi tổn thương không đồng nhất - Tăng áp động mạch phổi Lâm sàng: - Khó thở tăng dần - Nhịp tim nhanh, thở nhanh - Tìm yếu tố nguy cơ	Điều trị - TKNT với Vt 6 - 8 ml/kg - Duy trì Pplateau < 30 cmH2O nếu có thể - Dùng FiO2 thấp nhất mà vẫn có thể duy trì được SaO2 thoả đáng. - Điều chỉnh PEEP để có thể đưa FiO2 xuống dưới 0,50. - Chăm sóc, nuôi dưỡng đường tiêu hoá, điều trị nhiễm khuẩn nếu có. Biến chứng: - Nhiễm khuẩn bệnh viện. - Tràn khí màng phổi. - Suy đa phủ tạng. - Xơ phổi.