Thông khí nhân tạo trong tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

2012-06-19 11:42 PM

Đặc điểm chủ yếu của tình trạng bệnh lý này là tiến triển cấp tính, tổn thương thâm nhiễm cả 2 bên phổi, áp lực mao mạch phổi bít nhỏ hơn 18 mmHg.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tổn thương phổi cấp (ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là tình trạng bệnh lý hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Trong hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng (SARS), ALI và ARDS là biến chứng nặng do tổn thương phổi lan toả, gây suy hô hấp nặng và có thể dẫn tới tử vong.

Đặc điểm chủ yếu của tình trạng bệnh lý này là tiến triển cấp tính, tổn thương thâm nhiễm cả 2 bên phổi, áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg (hoặc không có dấu hiệu lâm sàng của suy tim xung huyết), tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300 (ALI) hoặc < 200 (ARDS).

ALI là tình trạng tổn thương phổi nhẹ hơn ARDS, có thể tiến triển tới ARDS hoặc không.

Đại cương về hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Các yếu tố nguy cơ

Tại phổi:

Viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus.

Tổn thương phổi do hít.

Đụng dập phổi.

Ngộ độc khí độc.

Tắc mạch phổi (do mỡ, khí, nước ối).

Ngộ độc thuốc (heroin, methadone, barbiturates, salicylates,...).

Ngoài phổi:

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (đặc biệt là nhiễm khuẩn Gram âm).

Sốc (đặc biẹt là sốc nhiễm khuẩn và sốc chấn thương).

Viêm tuỵ cấp.

Đa chấn thương.

Các nguyên nhân khác :  bỏng rộng, truyền máu số lượng lớn, tuần hoàn ngoài cơ thể.

Đặc điểm sinh lý bệnh

Giai đoạn đầu: tăng tính thấm thành mao mạch, tổn thương các tế bào nội mạc mạch máu và biểu mô phế nang, phù phế nang.

Giai đoạn tăng sinh xơ hoá :  thâm nhiễm tế bào viêm vào khoảng kẽ, thành phế nang dày lên, tăng sinh tế bào xơ. Compliance phổi giảm, tăng khoảng chết phế nang.

Giai đoạn xơ hoá lan toả: Tình trạng viêm giảm dần, lắng đọng collagen trong tổ chức kẽ, xơ phổi kẽ lan toả. Compliance phổi giảm, tăng khoảng chết.

Chẩn đoán hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Chẩn đoán xác định

Hoàn cảnh xuất hiện: Có yếu tố nguy cơ.

Khó thở tăng dần, tím môi và đầu chi.

Đáp ứng kém với oxy liệu pháp.

X quang: Tổn thương phế nang lan toả 2 bên, tiến triển nặng dần.

Xét nghiệm khí trong máu: Ô xy máu giảm, PaO2/FiO2 < 300 (ALI) hoặc < 200 (ARDS).

Không có dấu hiệu của suy tim, áp lực mao mạch phổi bít không tăng.

Chẩn đoán phân biệt

Phù phổi do tim.

Viêm phổi lan toả 2 bên.

Ho ra máu nặng.

Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.

Điều trịhội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Thông khí nhân tạo

Là biện pháp điều trị cơ bản của ARDS. Yêu cầu đặt ra với  TKNT là bảo đảm nòng độ oxy máu động mạch thoả đáng và nguy cơ biến chứng do thở máy thấp nhất.

Phương thức thông khí nhân tạo

Có thể bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập với bệnh nhân ALI hoặc ARDS nhưng chưa có thiếu oxy quá nặng (xem bài Thông khí nhân tạo không xâm nhập). Đặt nội khí quản khi thông khí không xâm nhập không có hiệu quả hoặc tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép thông khí không xâm nhập.

Có thể chọn thông khí hỗ trợ/điều khiển thể tích hoặc áp lực.

Chọn thông khí hỗ trợ/điều khiển thể tích.

Thông số ban đầu (cho thông khí xâm nhập)

Vt bắt đầu đặt 8 ml/kg, nếu không duy trì được Pplateau dưới 30 cmH2O thì giảm dần xuống 6 ml/kg (cần giữ Pplateau < 30 cmH2O để tránh nguy cơ chấn thương áp lực).

Tần số 12 - 20/phút.

PEEP bắt đầu 5 cmH2O, tăng dần đến 10 - 15 cmH2O (theo kết quả xét nghiệm khí máu và theo dõi SpO2). Sử dụng PEEP là biện pháp cơ bản trong thông khí nhân tạo cho bệnh nhân ALI và ARDS.

FiO2 bắt đầu 1,0 sau giảm dần tuỳ theo oxy máu, cố gắng giảm đến < 0,6 nhưng phải giữ được SpO2 > 90%. Điều chỉnh PEEP và FiO2 để có tình trạng oxy máu thoả đáng.

I/E = 1/2

Theo dõi và điều chỉnh thông số máy thở

Điều chỉnh PEEP và FiO2 để duy trì SpO2 = 92 - 94%.

Theo dõi các áp lực đường thở :  duy trì Pplateau < 30 cmH2O, nếu Pplateau > 30 cmH2O cần giảm bớt Vt.

Khi giảm Vt có thể tăng tần số để duy trì thông khí phút thoả đáng.

Một số biện pháp thông khí nhân tạo khác có thể sử dụng trong ARDS :

Tăng CO2 chấp nhận được (giảm thông khí phế nang điều khiển):   giảm Vt và tần số để giảm nguy cơ chấn thương áp lực, chấp nhận tăng CO2 và nhiễm toan.

Thông khí với tỷ lệ I/E đảo ngược :  thông khí điều khiển áp lực, đặt I/E = 1/1 đến 1,5/1.

Nghiệm pháp huy động phế nang.

Các biện pháp điều trị khác

Điều chỉnh dịch

Cần hạn chế dịch vào cơ thể để không làm tăng nguy cơ phù phổi.

Nếu có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn :  hạn chế dịch kết hợp cho lợi tiểu.

Nếu huyết động không ổn định :  có thể truyền dịch (thận trọng, cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm) kết hợp với thuốc vận mạch.

Các thuốc

Corticosteroid: Còn nhiều tranh cãi về hiệu quả. Không có chỉ định dùng liều cao trong giai đoạn đầu. Có thể có hiệu quả trong giai đoạn sau (khi không có nhiễm khuẩn), liều được đề nghị :  methylprednisolon 2 mg/ngày x 14 ngày, sau đó giảm dần liều.

Kháng sinh: Chỉ định khi nguyên nhân của ARDS là nhiễm khuẩn, hoặc trong điều trị nhiễm khuẩn do thở máy.

Các biện pháp khác

Tư thế đầu cao.

Bảo đảm dinh dưỡng, cố gắng dinh dưỡng đường tiêu hoá.

Biến chứng

Tiến triển đến suy đa phủ tạng.

Biến chứng của thở máy.

Nhiễm khuẩn bệnh viện.

Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất).

Tổn thương phổi do dùng nông độ oxy cao, kéo dài.

Biến chứng muộn: Xơ phổi.

ARDS - các điểm chủ yếu

 

Chẩn đoán

- Suy hô hấp cấp tính

- X quang: tổn thương phổi lan toả 2 bên

- PCWP < 18 mmHg

- PaO2/FiO2 < 300 (ALI), < 200 (ARDS)

Sinh lý bệnh:

- Tăng tính thấm mao mạch phổi

- Giảm compliance phổi

- Tăng shunt phải-trái

- Các đơn vị phổi tổn thương không đồng nhất

- Tăng áp động mạch phổi

Lâm sàng:

- Khó thở tăng dần

- Nhịp tim nhanh, thở nhanh

- Tìm yếu tố nguy cơ

Điều trị

- TKNT với Vt 6 - 8 ml/kg

- Duy trì Pplateau < 30 cmH2O nếu có thể

- Dùng FiO2 thấp nhất mà vẫn có thể duy trì được SaO2 thoả đáng.

- Điều chỉnh PEEP để có thể đưa FiO2 xuống dưới 0,50.

- Chăm sóc, nuôi dưỡng đường tiêu hoá, điều trị nhiễm khuẩn nếu có.

Biến chứng:

- Nhiễm khuẩn bệnh viện.

- Tràn khí màng phổi.

- Suy đa phủ tạng.

- Xơ phổi.

 

 

Bài viết cùng chuyên mục

Các loại thảo mộc tốt nhất cho gan

Nhân trần được trường đại học Y Hà nội dùng điều trị bệnh viêm gan do vi rút tại bệnh viện Bạch mai và các bệnh viện tuyến trung ương khác.

Sinh lý bệnh và hậu quả của bệnh động mạch vành

Xơ vữa động mạch vành tiến triển và tắc hoàn toàn có thể vẫn không biểu hiện lâm sàng. Chỉ có một mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng và mức độ lan rộng về mặt giải phẫu của bệnh.

Chăm sóc bệnh nhân nặng

Rối loạn nặng một hoặc nhiều các chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn, não, thận, điện giải, thăng bằng kiềm toan

TRỨNG CÁ - GIẢI PHÁP HẠN CHẾ VÀ TRỊ MỤN VÀO MÙA HÈ!

Trứng cá là bệnh rất thường gặp, gặp ở cả hai giới nam và nữ, hay gặp hơn cả ở tuổi dậy thì, nguyên nhân là do vào lúc dậy thì nội tiết tố sinh dục được tiết ra nhiều

Rau bong non

Tại cơ sở và địa phương: Tuyên truyền, giáo dục để mọi người, đặc biệt là chị em biết cách tự phát hiện thấy những dấu hiệu bất thường để tự giác đi khám lý thai tại các và quản cơ sở y tế.

Rối loạn kinh nguyệt

Là triệu chứng nhưng đôi khi cần phải điều trị mặc dù chưa rõ nguyên nhân bệnh nhưng gây băng kinh, băng huyết, rong kinh kéo dài...

Thủ thuật Helmlich

Là thủ thuật dùng tay người cứu hộ gây một áp lực mạnh trong đường dẫn khí để đẩy một dị vật gây tắc khí quản ra khỏi đường hô hấp trên.

Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Trong khuyến cáo thực hành lâm sàng đối với bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn của KDOQI cập nhật năm 2012 có nêu: Mức kiểm soát HbA1c tối ưu nên duy trì vào khoảng 7,0%

Các phác đồ kiểm soát đường huyết trong hồi sức cấp cứu

Tiêm tĩnh mạch insulin loại tác dụng nhanh khi kết quả xét nghiệm đường huyết mao mạch lớn hơn 11 mmol trên lít, liều bắt đầu là 5 hoặc 10 đơn vị.

Nồng độ NT proBNP và hội chứng mạch vành cấp

Thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào kích thích phóng thích NT-proBNP, Những yếu tố khác trong bệnh thiếu máu cơ tim gồm tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm

Sốc phản vệ (dị ứng)

Sốc phản vệ là tình trạng lâm sàng xuất hiện đột ngột do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn dịch IgE trên bề mặt tế bào ưa kiềm và các đại thực bào gây giải phóng các chất như histamin.

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

Ban xuất huyết và bầm máu toàn thân, chảy máu từ các vị trí chọc tĩnh mạch ngoại vi, catheter tĩnh mạch trung tâm, vết thương và rỉ máu từ lợi là các biểu hiện thường gặp.

Hướng dẫn xử trí một số tình huống trong thực hành tiêm chủng

Trong thực hành tiêm chủng, nhân viên y tế có thể gặp phải nhiều tình huống như người tiêm chủng sai lịch hẹn, nguy cơ thiếu hụt vắc-xin, khả năng thay đổi vắc xin

Thực hành dinh dưỡng tốt trong nâng cao chất lượng điều trị

Với mong muốn cập nhật những chứng cứ mới nhất cũng như chia sẻ nhiều kinh nghiệm chuyên môn trong thực hành dinh dưỡng lâm sàng từ các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực

Nét cơ bản về giải phẫu sinh lý ứng dụng của bộ máy hô hấp

Hen phế quản, COPD là những bệnh lý hay được thông khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp đường thở bơm khí khó khi thở vào, khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP).

Tràn khí màng phổi toàn bộ

Tràn khí màng phổ toàn bộ là một bệnh lý cấp tính của khoang màng phổi đặc trưng bởi xuất iện khí trong từng khoang màng phổi ở các mức độ khác nhau

Soi phế quản ống mềm

Dùng ống soi đưa vào đường hô hấp, hệ thống khí phế quản giúp quan sát tổn thương và can thiệp điều trị.

Nhiễm khuẩn đường sinh sản

Bệnh lý viêm nhiễm tại cơ quan sinh dục, còn gọi là bệnh lây truyền qua đường tình dục, đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý phụ khoa vì là nguyên nhân gây ảnh hưởng sức khoẻ

LÀM DỊU HỌNG NGAY KHI BỊ NGỨA HỌNG

Ngứa họng là triệu chứng kích thích ở họng, xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. Có thể thấy ngứa họng xuất hiện trong các bệnh lý viêm đường hô hấp như: viêm họng, viêm khí phế quản, viêm mũi xoang...

Nguyên nhân của bệnh gan

Mặc dù gan có khả năng xúc tiến tái sinh, thường xuyên tiếp xúc với các chất độc hại có thể gây ra nghiêm trọng - và đôi khi không thể đảo ngược tác hại.

Hội chứng HELLP

Bản chất HELLP là một thể lâm sàng đặc biệt của nhiễm độc thai nghén, Phù, tăng huyết áp và protein niệu.

Làm gì khi bị sốt cao, cảm cúm?

Khi nhiễm virus đặc biệt là virus cúm bệnh nhân cần nghỉ ngơi, có thể dùng thuốc hạ sốt giảm đau… đặc biệt phải bù nước và điện giải nhằm dự phòng và giảm đáng kể thời gian các triệu chứng.

Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Sự xuất hiện bệnh thận do đái tháo đường týp 2 sẽ làm gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành, đột quỵ não lên gấp 10 lần. Nếu bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi chưa có MAU thì nguy cơ bệnh tim mạch gia tăng 2-4 lần

Co giật và động kinh

Co giật cũng được phân loại là cục bộ hoặc toàn thân dựa trên mức độ ảnh hưởng lên giải phẫu thần kinh hoặc được phân loại là đơn giản hay phức tạp dựa trên ảnh hưởng của co giật lên tình trạng ý thức.

Nhiễm khuẩn hậu sản

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (Âm đạo, cổ tử cung, tử cung).