Bắt đầu dùng insulin: ở bệnh nhân tiểu đường loại 2

2019-10-14 12:53 PM
Ở những bệnh nhân, bị tăng đường huyết quá mức, nên bắt đầu sử dụng insulin ngay lập tức, để giảm mức glucose

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Bệnh tiểu đường loại 2 là một bệnh tiến triển, và hầu hết bệnh nhân cuối cùng sẽ cần insulin để đạt được mức đường huyết. Hơn nữa, dữ liệu đã chỉ ra rằng can thiệp sớm và tích cực để hạ đường huyết làm giảm nguy cơ biến chứng của bệnh. Tuy nhiên, ngay cả với danh sách các loại thuốc mới ngày càng tăng, việc các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe quyết định chế độ điều trị nào là phù hợp để quản lý một bệnh nhân cụ thể là một nhiệm vụ khó khăn. Các hướng dẫn và thuật toán mới có thể giúp xác định bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 nên bắt đầu sử dụng insulin và khi nào nên bắt đầu sử dụng insulin.

Ở những bệnh nhân bị tăng đường huyết quá mức, nên bắt đầu sử dụng insulin ngay lập tức để giảm mức glucose. Bệnh nhân có thể biểu hiện với bất kỳ điều sau đây:

Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (FPG) > 250 mg / dL;

Glucose huyết tương ngẫu nhiên nhất quán > 300 mg / dL;

Huyết sắc tố glycated (A1C)> 10%;

Keton niệu; hoặc là

Bệnh tiểu đường có triệu chứng với đa niệu, và giảm cân.

Bệnh nhân dùng liều tối đa kết hợp các thuốc trị đái tháo đường uống không đáp ứng mục tiêu đường huyết cũng nên được bắt đầu bằng insulin. Ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2, việc bắt đầu điều trị bằng thuốc uống là hợp lý. Sau đó, cần kiểm tra nồng độ A1C sau mỗi 2-3 tháng và nên thay đổi trị liệu nếu không đạt được mục tiêu đường huyết. Có thể sử dụng kết hợp 2 chất uống và mức A1C sẽ được đánh giá lại sau 2-3 tháng. Nếu các mục tiêu đường huyết và / hoặc A1C không được đáp ứng, việc khởi đầu insulin tốt hơn là thêm một chất uống thứ ba.

Mục tiêu của liệu pháp insulin cũng giống như mục tiêu của bất kỳ liệu pháp điều trị bệnh tiểu đường nào: để đạt được kiểm soát đường huyết tối ưu mà không gây hạ đường huyết quá mức hoặc tăng cân quá mức và giảm thiểu tác động đến lối sống. Với ý nghĩ đó, điều quan trọng là phải biết cá nhân. Ai là bệnh nhân? Một ngày điển hình cho người này là gì? Bệnh nhân có một mô hình tương đối phù hợp từ ngày này sang ngày khác hoặc nó thay đổi đáng kể? Người này có phù hợp với bữa ăn và các loại thực phẩm ăn không? Bệnh nhân bao nhiêu tuổi và khả năng nhận thức của anh ấy / cô ấy là bao nhiêu? Có bất kỳ hạn chế nào khác, chẳng hạn như các vấn đề do viêm khớp tiến triển hoặc bệnh lý thần kinh? Tất cả những cân nhắc này sẽ có liên quan đến loại trị liệu sẽ có lợi nhất.

Mục tiêu điều trị cũng quan trọng. Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ khuyến nghị A1C từ 7% trở xuống, và Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ khuyến nghị A1C từ 6,5% trở xuống. Mặc dù các mục tiêu khác nhau này có vẻ khó hiểu, nhưng điểm mấu chốt là mục tiêu chung là đạt được A1C càng gần mức bình thường càng tốt mà không gây hạ đường huyết đáng kể.

Một xem xét khác là A1C. Bệnh nhân có A1C từ 10% trở lên rất có thể sẽ cần insulin ngay lập tức để giảm liều, tùy thuộc vào đặc điểm khác của bệnh nhân. Mức A1C kết hợp với kiến ​​thức về việc nhịn ăn cũng như đường huyết sau ăn sẽ giúp nhắm mục tiêu vào các khu vực có vấn đề và giúp nhà cung cấp quyết định xem có cần dùng insulin cơ bản hoặc kết hợp insulin cơ bản và bolus hay không. Một cân nhắc khác là mức độ kháng insulin, nhận ra rằng những người có nhiều kháng insulin sẽ cần nhiều insulin hơn.

Những thách thức của liệu pháp insulin

Điều trị bằng insulin không phải là không có thách thức. Kháng insulin tâm lý là một hiện tượng có thật. Những người mắc bệnh tiểu đường thường cảm thấy rằng insulin là khởi đầu của sự kết thúc. Họ sợ tiêm thuốc và cảm thấy có sự kỳ thị liên quan đến insulin. Trên thực tế, liệu pháp insulin có thể là một nỗi đau thực sự theo cả nghĩa đen và nghĩa bóng. Nó là xâm nhập, có thể hạn chế tính tự phát và có thể can thiệp vào các hoạt động hàng ngày. Do đó, việc tuân thủ chế độ điều trị bằng insulin đã gây khó khăn cho nhiều bệnh nhân.

Do mức độ nghiêm trọng của triệu chứng không phải là dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng của bệnh, nhiều người không hiểu sự cần thiết phải kiểm soát đường huyết tối ưu hoặc vai trò của nó trong việc ngăn ngừa các biến chứng. Sự thiếu hiểu biết này cũng có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc đáng kể cũng như giảm tuân thủ điều trị một khi bệnh nhân đồng ý bắt đầu dùng insulin. Sự không tuân thủ đó rất có thể sẽ chuyển sang các phần khác của quản lý bệnh tiểu đường, chẳng hạn như xét nghiệm đường huyết. Ngoài ra, các cá nhân sợ rằng họ sẽ bị hạ đường huyết và tăng cân. Trên hết, đó là sự bất tiện và sự gián đoạn của các thói quen hàng ngày và quyền riêng tư.

Các nhà cung cấp, mặt khác, cũng trải qua sự kháng cự tâm lý đối với liệu pháp insulin. Họ cũng có thể sợ hạ đường huyết và lo lắng cho sự an toàn của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân đã có vấn đề về cân nặng, nguy cơ tăng cân làm tăng thêm sự phức tạp của quyết định khởi đầu insulin. Tất cả điều này, kết hợp với thời gian cần thiết để giáo dục bệnh nhân và chuẩn độ liều, làm tăng thêm rất nhiều công việc. Hợp tác với một nhà giáo dục bệnh tiểu đường am hiểu về bệnh tiểu đường và quản lý insulin có thể giúp giảm bớt khối lượng công việc này. Tuy nhiên, ngay cả khi tài nguyên này không có sẵn, các thuật toán đơn giản và lịch trình chuẩn độ giúp cho việc bắt đầu và chuẩn độ insulin dễ dàng hơn.

Bắt đầu Insulin: khuyến nghị cơ bản

Khi bắt đầu dùng insulin, không có công thức định sẵn nhưng có một số khuyến nghị cơ bản:

Nếu đường huyết lúc đói tăng (FPG) tăng, bắt đầu với insulin tác dụng dài (cơ bản);

Nếu glucose sau ăn (PPG) tăng cao, có thể sử dụng tác dụng nhanh (prandial hoặc bolus); và

Nếu FPG và PPG được nâng lên, bất kỳ điều nào sau đây sẽ phù hợp:

Thuốc uống với insulin cơ bản.

Chất tương tự insulin trộn sẵn.

Basal / bolus như trong nhiều mũi tiêm hàng ngày (MDI) hoặc bơm insulin.

Các chất tương tự insulin đã làm giảm tính biến đổi và tăng tính linh hoạt và nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể, xem xét tình hình tài chính và bảo hiểm của bệnh nhân cũng như bức tranh lâm sàng. Về cơ bản, bắt đầu từ đâu phụ thuộc vào bệnh nhân.

Nhiều lựa chọn

Ví dụ về nhiều lựa chọn cho liệu pháp insulin ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 theo:

Một mũi tiêm:

Insulin tác dụng trung gian hoặc tương tự tác dụng dài khi đi ngủ.

Công thức trộn sẵn trước bữa ăn tối.

Hai mũi tiêm:

Bữa sáng và bữa tối: công thức trộn sẵn.

Bữa sáng và bữa tối: tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh cộng với NPH hoặc tương tự insulin tác dụng dài.

Ba mũi tiêm:

Thêm một mũi tiêm insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh vào giờ ăn trưa vào chế độ pha sẵn 2 mũi tiêm.

Thêm một mũi tiêm trộn thứ ba vào giờ ăn trưa vào chế độ trộn sẵn 2 mũi tiêm.

Chuyển chất tương tự insulin tác dụng trung gian hoặc dài sang thời gian đi ngủ với chất tương tự insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh vào bữa sáng và bữa tối.

Tiêm nhiều lần:

Tương tự insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh trong mỗi bữa ăn với tác dụng trung gian hoặc tác dụng dài khi đi ngủ.

Máy bơm insulin.

Thay thế cho nhiều mũi tiêm.

Không phải mọi lựa chọn đều phù hợp với mọi cá nhân. Lựa chọn phụ thuộc vào lượng insulin nội sinh còn sót lại, mức độ kiểm soát glucose và các hoạt động hàng ngày của mỗi cá nhân.

Không có cách nào đúng để bắt đầu điều trị bằng insulin nhưng có một số lựa chọn và những hướng dẫn mơ hồ đã được thay thế bằng những hướng dẫn rõ ràng hơn từ các thử nghiệm lâm sàng.

Có thể sử dụng một mũi tiêm insulin tác dụng trung gian hoặc tương tự insulin tác dụng dài khi đi ngủ để bổ sung bài tiết cơ bản nội sinh và tác dụng của thuốc trị đái tháo đường đường uống, và giúp điều chỉnh mức đường huyết lúc đói tăng. Thử nghiệm điều trị theo mục tiêu cung cấp hướng dẫn cho loại phương pháp này bằng cách sử dụng một chất tương tự insulin cơ bản (glargine). Về cơ bản, liều ban đầu là 10 đơn vị mỗi ngày, thường là vào giờ đi ngủ và FPG được kiểm tra hàng ngày. Chuẩn độ được thực hiện hàng tuần dựa trên FPG từ 2 ngày trước.

Ngoài ra, một công thức trộn sẵn (insulin hoặc insulin tương tự) có thể được sử dụng vào giờ tối để cung cấp bảo hiểm cơ bản và sau bữa ăn tối. Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu đường huyết với các chế độ này, sẽ cần tiêm 2 lần. Một cách tiếp cận phổ biến là sử dụng một công thức trộn sẵn có chứa các chất tương tự tác dụng nhanh và trung gian hoặc chất tương tự insulin trước khi ăn sáng và ăn tối.

Đối với những bệnh nhân vẫn không đạt được mục tiêu của mình, có thể tiêm mũi thứ ba với insulin tác dụng ngắn hoặc tương tự insulin tác dụng nhanh vào giờ ăn trưa. Bệnh nhân bị hạ đường huyết về đêm hoặc tăng đường huyết buổi sáng theo chế độ 2 mũi tiêm cũng có thể cần 3 mũi tiêm. Nguy cơ tăng đường huyết về đêm có thể được giảm bằng cách kê toa một loại insulin hoặc chất tương tự tác dụng dài hoặc trước khi đi ngủ, một loại insulin tác dụng ngắn hoặc chất tương tự vào bữa tối, và một công thức trộn sẵn vào bữa sáng.

Hai nghiên cứu cung cấp hướng dẫn cho một phương pháp sử dụng insulins trộn sẵn hoặc chất tương tự insulin. Nghiên cứu hỗ trợ sử dụng hỗn hợp aspart 70/30 một lần mỗi ngày để đạt được mục tiêu A1C, với sự linh hoạt để tăng số liều ở những bệnh nhân cần nhiều insulin hơn để đạt được mục tiêu. Mười hai đơn vị hỗn hợp tương tự được bắt đầu vào giờ tối hoặc trong bữa ăn lớn nhất trong ngày. Nếu đường huyết mục tiêu không đạt được, tiêm thứ hai được thêm vào trước khi ăn sáng. Nếu đường huyết mục tiêu vẫn không đạt được, tiêm thứ ba được thêm vào bữa ăn trưa. Lịch chuẩn độ này đã được chứng minh là có hiệu quả ở 77% bệnh nhân và đưa ra một chế độ thuận tiện và đơn giản cho bệnh nhân với lịch trình và mô hình bữa ăn phù hợp.

Nghiên cứu INITIATE (Ban đầu Insulin để đạt A1c TargEt) cũng cung cấp hướng dẫn cho việc bắt đầu hai lần mỗi ngày của chất tương tự insulin được trộn sẵn (aspart trộn sẵn 70/30). Bắt đầu với 6 đơn vị hai lần một ngày nếu FPG là 180 mg / dL hoặc cao hơn và 5 đơn vị hai lần một ngày nếu FPG dưới 180 mg / dL. Một lần nữa, bằng cách sử dụng các giá trị đường huyết tự theo dõi, lịch trình chuẩn độ sẽ phác thảo cách tăng hoặc giảm liều.

Nhiều người cuối cùng sẽ yêu cầu tiêm 4 mũi trở lên để đáp ứng cả nhu cầu cơ bản và bữa ăn (liệu pháp cơ bản / bolus). Mặc dù cần tiêm nhiều hơn, kế hoạch này cho phép mức độ linh hoạt cao nhất. Cá nhân có thể chọn thời điểm ăn và kết hợp chuyển hóa insulin với lượng thức ăn. Bơm insulin, thay vì tiêm nhiều lần, cũng có thể được sử dụng bởi các ứng cử viên phù hợp.

Tầm quan trọng của giáo dục bệnh nhân

Bất kể kế hoạch, giáo dục là cần thiết. Cá nhân phải được thông báo về các hoạt động của insulin, tác động của thực phẩm và hoạt động thể chất lên đường huyết, tầm quan trọng của việc tự theo dõi đường huyết và tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết nói chung.

Để vượt qua tình trạng kháng insulin tâm lý mà bệnh nhân gặp phải, điều quan trọng là bắt đầu cuộc trò chuyện sớm. Nói về bệnh tiểu đường là một bệnh tiến triển và cuối cùng hầu hết những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 sẽ cần insulin để đạt được đường huyết bình thường. Nhấn mạnh rằng mục tiêu không phải là tránh insulin mà là đạt được mức đường huyết càng gần mức bình thường càng tốt.

Bài viết cùng chuyên mục

Vắc xin Pfizer-BioNTech COVID-19: FDA cho phép sử dụng khẩn cấp ở thanh thiếu niên

FDA đã xác định rằng Vắc xin Pfizer-BioNTech COVID-19 đã đáp ứng các tiêu chí theo luật định ở những người từ 12 tuổi trở lên vượt trội hơn những rủi ro tiềm ẩn và đã biết, hỗ trợ cho việc sử dụng vắc xin sử dụng trong quần thể này.

Lông dương vật: tại sao nó mọc ra và những gì có thể làm về nó

Lông mu phát triển trong giai đoạn dậy thì, và vì lý do chính đáng, có lông xung quanh bộ phận sinh dục thực sự có lợi cho sức khỏe tổng thể

Tại sao một số người bị muỗi đốt nhiều hơn

Muỗi cái sẽ săn lùng bất kỳ người nào, nhưng một số bị đốt nhiều hơn nhưng những người khác thì lại rất ít. Câu trả lời tại sao có thể ẩn trong làn da của chúng ta.

Xét nghiệm cholesterol: Sử dụng, những gì mong đợi và kết quả

Nếu có quá nhiều cholesterol trong máu, việc điều trị có thể bắt đầu làm giảm mức cholesterol và giảm nguy cơ mắc bệnh tim

Đau cổ: là gì và nó được điều trị như thế nào?

Mức độ nghiêm trọng của cơn đau sẽ thay đổi tùy thuộc vào mức độ chấn thương, và hầu hết các trường hợp đau cổ chỉ gây khó chịu nhẹ

Vắc xin Covid-19 Covaxin: tính sinh miễn dịch hiệu quả và an toàn

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giai đoạn I, vắc-xin này tỏ ra an toàn và có khả năng sinh miễn dịch ở những người khỏe mạnh từ 18 đến 55 tuổi.

Covid-19: biến thể Delta plus của Sars-CoV-2

Biến thể delta plus là một dòng con của biến thể delta, với sự khác biệt duy nhất được biết đến là một đột biến bổ sung, K417N, trong protein đột biến của virus, loại protein cho phép nó lây nhiễm sang các tế bào khỏe mạnh.

Tiểu đường: sự khác biệt giữa các loại 1 và 2

Bệnh tiểu đường có liên quan đến nguy cơ cao hơn về bệnh tim mạch, bệnh thận, mất thị lực, tình trạng thần kinh, và tổn thương các mạch máu và các cơ quan

Chuẩn độ liều insulin: đường huyết cao ở bệnh nhân Covid-19 và đái tháo đường

Có bốn loại điều chỉnh chính có thể được thực hiện để đạt được sự kiểm soát đường huyết tối ưu; đó là điều chỉnh insulin thực tế; điều chỉnh insulin hiệu chỉnh, điều chỉnh insulin nền; và điều chỉnh bữa ăn chính và đồ ăn nhẹ.

COVID 19 nặng: điều trị đồng nhiễm

Điều trị bằng kháng sinh, theo kinh nghiệm, nên dựa trên chẩn đoán lâm sàng, như viêm phổi cộng đồng, viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe.

Vắc xin Covid Pfizer-BioNTech: chỉ có hiệu quả 39% với biến thể delta

Vắc-xin hai liều vẫn hoạt động rất tốt trong việc ngăn ngừa bệnh nặng ở người, cho thấy hiệu quả 88% đối với việc nhập viện và 91% đối với bệnh nặng, theo dữ liệu của Israel được công bố hôm thứ năm.

Thuốc đông y: có thể gây tử vong nhiều hơn chúng ta biết

Không chỉ thuốc đông y thường không hiệu quả, mà còn có thể nguy hiểm, mối đe dọa này thường bị bỏ qua, vì nghĩ rằng sử dụng đông y, sẽ tự động tránh nguy hiểm

Tràn dịch khớp gối: là gì, triệu chứng, cách phòng và điều trị?

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các phương pháp điều trị, triệu chứng và nguyên nhân của tràn dịch khớp gối, và một số cách để ngăn chặn nó xảy ra

Chạy bộ: dù ít đến đâu cũng giảm 27% nguy cơ tử vong

Tham gia chạy bộ, bất kể liều lượng của nó, có thể sẽ dẫn đến những cải thiện đáng kể về sức khỏe, và tuổi thọ

Những điều cần biết về lượng đường trong máu thấp vào buổi sáng

Thông thường, một đêm sẽ không ảnh hưởng đến lượng đường trong máu, bởi vì cơ thể sẽ ngăn chặn nó rơi xuống mức nguy hiểm, ví dụ, gan giải phóng một số đường lưu trữ qua đêm

Phụ thuộc nicotine (nghiện thuốc lá) là gì?

Triệu chứng cai nghiện, bao gồm cảm giác thèm ăn, ủ rũ và khó chịu, tập trung kém, tâm trạng chán nản, tăng sự thèm ăn và mất ngủ, tiêu chảy hoặc táo bón cũng có thể xảy ra

Virus corona: là virus gì và có nguy hiểm không?

Virus corona mới là một chủng coronavirus chưa được xác định trước đây ở người. Loại coronavirus mới, hiện được gọi là 2019 nCoV, trước đây chưa được phát hiện

Covid-19: vắc xin khi mang thai hoặc cho con bú

Mặc dù nguy cơ bị bệnh nặng nói chung là thấp, nhưng những người đang mang thai và sắp mang thai có nguy cơ bị bệnh nặng do Covid-19 tăng lên khi so sánh với những người không mang thai.

Triệu chứng ngộ độc thủy ngân: những điều cần biết

Triệu chứng ngộ độc thủy ngân nguyên tố và bay hơi, thủy ngân hữu cơ, thủy ngân vô cơ, và ngộ độc thủy ngân dạng khác

Tại sao statin đôi khi không giúp giảm mức cholesterol

Các nhà nghiên cứu đang khám phá khả năng tạo ra các phương pháp điều trị riêng biệt để giúp mọi người đáp ứng tốt hơn các mục tiêu cholesterol của họ

Khi mang thai: cách trị cảm lạnh cảm cúm

Nhiều loại thuốc có thể được sử dụng trong khi mang thai, vì vậy điều trị cảm lạnh hoặc cúm trong khi mang thai không phải là căng thẳng

Quái thảo mềm: giã đắp vào vết thương cho chóng liền sẹo

Công dụng, chỉ định và phối hợp, đồng bào địa phương Sapa dùng lá giã đắp vào vết thương cho chóng liền sẹo

Mất ngủ: một giải pháp điều trị đáng ngạc nhiên

Khi nguyên nhân cơ bản được điều trị thành công, chứng mất ngủ thường biến mất, nếu không, tập trung vào việc cải thiện giấc ngủ có thể hữu ích

Men chuyển angiotensine 2 (ACE2): có liên quan đến tổn thương đa cơ quan trong COVID-19

Cũng như SARS và COVID-19, tổn thương nội tạng cũng thường được quan sát thấy ở MERS, đặc biệt là đường tiêu hóa và thận, trong khi tỷ lệ tổn thương tim cấp tính ít phổ biến hơn.

Điều trị ung thư: thuốc mới tấn công gen gây ung thư

Một nghiên cứu tập trung vào ung thư vú và phổi, và nghiên cứu kia tập trung vào các bệnh ung thư, liên quan đến béo phì