Bắt đầu dùng insulin: ở bệnh nhân tiểu đường loại 2

2019-10-14 12:53 PM
Ở những bệnh nhân, bị tăng đường huyết quá mức, nên bắt đầu sử dụng insulin ngay lập tức, để giảm mức glucose

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Bệnh tiểu đường loại 2 là một bệnh tiến triển, và hầu hết bệnh nhân cuối cùng sẽ cần insulin để đạt được mức đường huyết. Hơn nữa, dữ liệu đã chỉ ra rằng can thiệp sớm và tích cực để hạ đường huyết làm giảm nguy cơ biến chứng của bệnh. Tuy nhiên, ngay cả với danh sách các loại thuốc mới ngày càng tăng, việc các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe quyết định chế độ điều trị nào là phù hợp để quản lý một bệnh nhân cụ thể là một nhiệm vụ khó khăn. Các hướng dẫn và thuật toán mới có thể giúp xác định bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 nên bắt đầu sử dụng insulin và khi nào nên bắt đầu sử dụng insulin.

Ở những bệnh nhân bị tăng đường huyết quá mức, nên bắt đầu sử dụng insulin ngay lập tức để giảm mức glucose. Bệnh nhân có thể biểu hiện với bất kỳ điều sau đây:

Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (FPG) > 250 mg / dL;

Glucose huyết tương ngẫu nhiên nhất quán > 300 mg / dL;

Huyết sắc tố glycated (A1C)> 10%;

Keton niệu; hoặc là

Bệnh tiểu đường có triệu chứng với đa niệu, và giảm cân.

Bệnh nhân dùng liều tối đa kết hợp các thuốc trị đái tháo đường uống không đáp ứng mục tiêu đường huyết cũng nên được bắt đầu bằng insulin. Ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2, việc bắt đầu điều trị bằng thuốc uống là hợp lý. Sau đó, cần kiểm tra nồng độ A1C sau mỗi 2-3 tháng và nên thay đổi trị liệu nếu không đạt được mục tiêu đường huyết. Có thể sử dụng kết hợp 2 chất uống và mức A1C sẽ được đánh giá lại sau 2-3 tháng. Nếu các mục tiêu đường huyết và / hoặc A1C không được đáp ứng, việc khởi đầu insulin tốt hơn là thêm một chất uống thứ ba.

Mục tiêu của liệu pháp insulin cũng giống như mục tiêu của bất kỳ liệu pháp điều trị bệnh tiểu đường nào: để đạt được kiểm soát đường huyết tối ưu mà không gây hạ đường huyết quá mức hoặc tăng cân quá mức và giảm thiểu tác động đến lối sống. Với ý nghĩ đó, điều quan trọng là phải biết cá nhân. Ai là bệnh nhân? Một ngày điển hình cho người này là gì? Bệnh nhân có một mô hình tương đối phù hợp từ ngày này sang ngày khác hoặc nó thay đổi đáng kể? Người này có phù hợp với bữa ăn và các loại thực phẩm ăn không? Bệnh nhân bao nhiêu tuổi và khả năng nhận thức của anh ấy / cô ấy là bao nhiêu? Có bất kỳ hạn chế nào khác, chẳng hạn như các vấn đề do viêm khớp tiến triển hoặc bệnh lý thần kinh? Tất cả những cân nhắc này sẽ có liên quan đến loại trị liệu sẽ có lợi nhất.

Mục tiêu điều trị cũng quan trọng. Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ khuyến nghị A1C từ 7% trở xuống, và Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ khuyến nghị A1C từ 6,5% trở xuống. Mặc dù các mục tiêu khác nhau này có vẻ khó hiểu, nhưng điểm mấu chốt là mục tiêu chung là đạt được A1C càng gần mức bình thường càng tốt mà không gây hạ đường huyết đáng kể.

Một xem xét khác là A1C. Bệnh nhân có A1C từ 10% trở lên rất có thể sẽ cần insulin ngay lập tức để giảm liều, tùy thuộc vào đặc điểm khác của bệnh nhân. Mức A1C kết hợp với kiến ​​thức về việc nhịn ăn cũng như đường huyết sau ăn sẽ giúp nhắm mục tiêu vào các khu vực có vấn đề và giúp nhà cung cấp quyết định xem có cần dùng insulin cơ bản hoặc kết hợp insulin cơ bản và bolus hay không. Một cân nhắc khác là mức độ kháng insulin, nhận ra rằng những người có nhiều kháng insulin sẽ cần nhiều insulin hơn.

Những thách thức của liệu pháp insulin

Điều trị bằng insulin không phải là không có thách thức. Kháng insulin tâm lý là một hiện tượng có thật. Những người mắc bệnh tiểu đường thường cảm thấy rằng insulin là khởi đầu của sự kết thúc. Họ sợ tiêm thuốc và cảm thấy có sự kỳ thị liên quan đến insulin. Trên thực tế, liệu pháp insulin có thể là một nỗi đau thực sự theo cả nghĩa đen và nghĩa bóng. Nó là xâm nhập, có thể hạn chế tính tự phát và có thể can thiệp vào các hoạt động hàng ngày. Do đó, việc tuân thủ chế độ điều trị bằng insulin đã gây khó khăn cho nhiều bệnh nhân.

Do mức độ nghiêm trọng của triệu chứng không phải là dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng của bệnh, nhiều người không hiểu sự cần thiết phải kiểm soát đường huyết tối ưu hoặc vai trò của nó trong việc ngăn ngừa các biến chứng. Sự thiếu hiểu biết này cũng có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc đáng kể cũng như giảm tuân thủ điều trị một khi bệnh nhân đồng ý bắt đầu dùng insulin. Sự không tuân thủ đó rất có thể sẽ chuyển sang các phần khác của quản lý bệnh tiểu đường, chẳng hạn như xét nghiệm đường huyết. Ngoài ra, các cá nhân sợ rằng họ sẽ bị hạ đường huyết và tăng cân. Trên hết, đó là sự bất tiện và sự gián đoạn của các thói quen hàng ngày và quyền riêng tư.

Các nhà cung cấp, mặt khác, cũng trải qua sự kháng cự tâm lý đối với liệu pháp insulin. Họ cũng có thể sợ hạ đường huyết và lo lắng cho sự an toàn của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân đã có vấn đề về cân nặng, nguy cơ tăng cân làm tăng thêm sự phức tạp của quyết định khởi đầu insulin. Tất cả điều này, kết hợp với thời gian cần thiết để giáo dục bệnh nhân và chuẩn độ liều, làm tăng thêm rất nhiều công việc. Hợp tác với một nhà giáo dục bệnh tiểu đường am hiểu về bệnh tiểu đường và quản lý insulin có thể giúp giảm bớt khối lượng công việc này. Tuy nhiên, ngay cả khi tài nguyên này không có sẵn, các thuật toán đơn giản và lịch trình chuẩn độ giúp cho việc bắt đầu và chuẩn độ insulin dễ dàng hơn.

Bắt đầu Insulin: khuyến nghị cơ bản

Khi bắt đầu dùng insulin, không có công thức định sẵn nhưng có một số khuyến nghị cơ bản:

Nếu đường huyết lúc đói tăng (FPG) tăng, bắt đầu với insulin tác dụng dài (cơ bản);

Nếu glucose sau ăn (PPG) tăng cao, có thể sử dụng tác dụng nhanh (prandial hoặc bolus); và

Nếu FPG và PPG được nâng lên, bất kỳ điều nào sau đây sẽ phù hợp:

Thuốc uống với insulin cơ bản.

Chất tương tự insulin trộn sẵn.

Basal / bolus như trong nhiều mũi tiêm hàng ngày (MDI) hoặc bơm insulin.

Các chất tương tự insulin đã làm giảm tính biến đổi và tăng tính linh hoạt và nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể, xem xét tình hình tài chính và bảo hiểm của bệnh nhân cũng như bức tranh lâm sàng. Về cơ bản, bắt đầu từ đâu phụ thuộc vào bệnh nhân.

Nhiều lựa chọn

Ví dụ về nhiều lựa chọn cho liệu pháp insulin ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 theo:

Một mũi tiêm:

Insulin tác dụng trung gian hoặc tương tự tác dụng dài khi đi ngủ.

Công thức trộn sẵn trước bữa ăn tối.

Hai mũi tiêm:

Bữa sáng và bữa tối: công thức trộn sẵn.

Bữa sáng và bữa tối: tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh cộng với NPH hoặc tương tự insulin tác dụng dài.

Ba mũi tiêm:

Thêm một mũi tiêm insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh vào giờ ăn trưa vào chế độ pha sẵn 2 mũi tiêm.

Thêm một mũi tiêm trộn thứ ba vào giờ ăn trưa vào chế độ trộn sẵn 2 mũi tiêm.

Chuyển chất tương tự insulin tác dụng trung gian hoặc dài sang thời gian đi ngủ với chất tương tự insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh vào bữa sáng và bữa tối.

Tiêm nhiều lần:

Tương tự insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh trong mỗi bữa ăn với tác dụng trung gian hoặc tác dụng dài khi đi ngủ.

Máy bơm insulin.

Thay thế cho nhiều mũi tiêm.

Không phải mọi lựa chọn đều phù hợp với mọi cá nhân. Lựa chọn phụ thuộc vào lượng insulin nội sinh còn sót lại, mức độ kiểm soát glucose và các hoạt động hàng ngày của mỗi cá nhân.

Không có cách nào đúng để bắt đầu điều trị bằng insulin nhưng có một số lựa chọn và những hướng dẫn mơ hồ đã được thay thế bằng những hướng dẫn rõ ràng hơn từ các thử nghiệm lâm sàng.

Có thể sử dụng một mũi tiêm insulin tác dụng trung gian hoặc tương tự insulin tác dụng dài khi đi ngủ để bổ sung bài tiết cơ bản nội sinh và tác dụng của thuốc trị đái tháo đường đường uống, và giúp điều chỉnh mức đường huyết lúc đói tăng. Thử nghiệm điều trị theo mục tiêu cung cấp hướng dẫn cho loại phương pháp này bằng cách sử dụng một chất tương tự insulin cơ bản (glargine). Về cơ bản, liều ban đầu là 10 đơn vị mỗi ngày, thường là vào giờ đi ngủ và FPG được kiểm tra hàng ngày. Chuẩn độ được thực hiện hàng tuần dựa trên FPG từ 2 ngày trước.

Ngoài ra, một công thức trộn sẵn (insulin hoặc insulin tương tự) có thể được sử dụng vào giờ tối để cung cấp bảo hiểm cơ bản và sau bữa ăn tối. Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu đường huyết với các chế độ này, sẽ cần tiêm 2 lần. Một cách tiếp cận phổ biến là sử dụng một công thức trộn sẵn có chứa các chất tương tự tác dụng nhanh và trung gian hoặc chất tương tự insulin trước khi ăn sáng và ăn tối.

Đối với những bệnh nhân vẫn không đạt được mục tiêu của mình, có thể tiêm mũi thứ ba với insulin tác dụng ngắn hoặc tương tự insulin tác dụng nhanh vào giờ ăn trưa. Bệnh nhân bị hạ đường huyết về đêm hoặc tăng đường huyết buổi sáng theo chế độ 2 mũi tiêm cũng có thể cần 3 mũi tiêm. Nguy cơ tăng đường huyết về đêm có thể được giảm bằng cách kê toa một loại insulin hoặc chất tương tự tác dụng dài hoặc trước khi đi ngủ, một loại insulin tác dụng ngắn hoặc chất tương tự vào bữa tối, và một công thức trộn sẵn vào bữa sáng.

Hai nghiên cứu cung cấp hướng dẫn cho một phương pháp sử dụng insulins trộn sẵn hoặc chất tương tự insulin. Nghiên cứu hỗ trợ sử dụng hỗn hợp aspart 70/30 một lần mỗi ngày để đạt được mục tiêu A1C, với sự linh hoạt để tăng số liều ở những bệnh nhân cần nhiều insulin hơn để đạt được mục tiêu. Mười hai đơn vị hỗn hợp tương tự được bắt đầu vào giờ tối hoặc trong bữa ăn lớn nhất trong ngày. Nếu đường huyết mục tiêu không đạt được, tiêm thứ hai được thêm vào trước khi ăn sáng. Nếu đường huyết mục tiêu vẫn không đạt được, tiêm thứ ba được thêm vào bữa ăn trưa. Lịch chuẩn độ này đã được chứng minh là có hiệu quả ở 77% bệnh nhân và đưa ra một chế độ thuận tiện và đơn giản cho bệnh nhân với lịch trình và mô hình bữa ăn phù hợp.

Nghiên cứu INITIATE (Ban đầu Insulin để đạt A1c TargEt) cũng cung cấp hướng dẫn cho việc bắt đầu hai lần mỗi ngày của chất tương tự insulin được trộn sẵn (aspart trộn sẵn 70/30). Bắt đầu với 6 đơn vị hai lần một ngày nếu FPG là 180 mg / dL hoặc cao hơn và 5 đơn vị hai lần một ngày nếu FPG dưới 180 mg / dL. Một lần nữa, bằng cách sử dụng các giá trị đường huyết tự theo dõi, lịch trình chuẩn độ sẽ phác thảo cách tăng hoặc giảm liều.

Nhiều người cuối cùng sẽ yêu cầu tiêm 4 mũi trở lên để đáp ứng cả nhu cầu cơ bản và bữa ăn (liệu pháp cơ bản / bolus). Mặc dù cần tiêm nhiều hơn, kế hoạch này cho phép mức độ linh hoạt cao nhất. Cá nhân có thể chọn thời điểm ăn và kết hợp chuyển hóa insulin với lượng thức ăn. Bơm insulin, thay vì tiêm nhiều lần, cũng có thể được sử dụng bởi các ứng cử viên phù hợp.

Tầm quan trọng của giáo dục bệnh nhân

Bất kể kế hoạch, giáo dục là cần thiết. Cá nhân phải được thông báo về các hoạt động của insulin, tác động của thực phẩm và hoạt động thể chất lên đường huyết, tầm quan trọng của việc tự theo dõi đường huyết và tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết nói chung.

Để vượt qua tình trạng kháng insulin tâm lý mà bệnh nhân gặp phải, điều quan trọng là bắt đầu cuộc trò chuyện sớm. Nói về bệnh tiểu đường là một bệnh tiến triển và cuối cùng hầu hết những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 sẽ cần insulin để đạt được đường huyết bình thường. Nhấn mạnh rằng mục tiêu không phải là tránh insulin mà là đạt được mức đường huyết càng gần mức bình thường càng tốt.

Bài viết cùng chuyên mục

Rối loạn giao tiếp: nguyên nhân và những điều cần biết

Rối loạn giao tiếp được nhóm lại theo nhiều cách, biểu cảm làm cho việc nói khó khăn, tiếp nhận hỗn hợp làm cho cả việc hiểu ngôn ngữ, và nói khó khăn

Bệnh thận mãn tính: sống với bệnh thận giai đoạn năm

Gia đoạn năm của bệnh thận mãn tính, thận đã mất gần như toàn bộ khả năng để thực hiện công việc của mình một cách hiệu quả, và cuối cùng phải lọc máu hoặc ghép thận là cần thiết để sống

Vắc xin Covid-19 AstraZeneca: Liên minh châu Âu đã không đặt hàng sau tháng 6

Cơ quan quản lý dược phẩm của châu Âu hôm thứ Sáu cho biết họ đang xem xét các báo cáo về một chứng rối loạn thoái hóa thần kinh hiếm gặp ở những người đã tiêm vắc-xin AstraZeneca.

Men chuyển angiotensine 2 (ACE2): làm trung gian lây nhiễm SARS-CoV-2

Sự xâm nhập vào tế bào vật chủ là bước đầu tiên của quá trình lây nhiễm virus. Một glycoprotein tăng đột biến trên vỏ virus của coronavirus có thể liên kết với các thụ thể cụ thể trên màng tế bào chủ.

Tăng trưởng bình thường của trẻ nhỏ

Hãy nhớ rằng đây là những hướng dẫn chung. Trẻ có thể phát triển nhiều hơn một chút hoặc ít hơn một chút mỗi năm.

Mẹo để có giấc ngủ ngon hơn

Những cách khác để tối ưu hóa môi trường xung quanh cho giấc ngủ bao gồm loại bỏ tivi, điện thoại và bất kỳ thiết bị văn phòng nào trong phòng ngủ

Virus corona: nguồn lây nhiễm

Các cơ quan y tế công cộng đang nỗ lực để xác định nguồn gốc của 2019 nCoV, virus corona là một họ virus lớn, một số gây bệnh ở người và những người khác lưu hành giữa các loài động vật

Tiền tiểu đường: ngủ muộn có thể dẫn đến tăng cân

Bệnh tiểu đường là một căn bệnh phổ biến với tác động đến chất lượng cuộc sống, xác định các yếu tố lối sống mới có thể giúp chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân giai đoạn sớm

Bệnh tim mạch: cholesterol trong chế độ ăn có thể không làm tăng nguy cơ

Chế độ ăn kiêng cholesterol, và trứng, thường không hỗ trợ các mối liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy cơ mắc bệnh tim mạch

Kháng thể sau khi tiêm vắc xin COVID-19: những điều cần biết

Vẫn còn nhiều điều mà các nhân viên y tế không biết về cách vắc-xin hoạt động ở bệnh nhân, cách giải thích kết quả xét nghiệm kháng thể sau khi bạn tiêm vắc-xin COVID-19 và những bước có thể được thực hiện nếu không đạt bảo vệ đủ.

Thuốc điều trị bệnh tiểu đường tuýp 2: không phải insulin

Những người mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 có khả năng đề kháng với insulin, là loại hormon làm cho đường di chuyển từ máu vào trong các tế bào của cơ thể

Mất trinh tiết: những thay đổi cơ thể

Đối với một số người, quan hệ tình dục lần đầu tiên, là một cột mốc rất quan trọng, tình dục có thể gây ra một số thay đổi tạm thời cho cơ thể

Đau lưng: điều gì gây ra cơn đau này?

Đau lưng dưới có thể liên kết với xương sống thắt lưng, đĩa giữa đốt sống, dây chằng quanh cột sống và đĩa, tủy sống và dây thần kinh, cơ lưng dưới, bụng và các cơ quan nội

Phòng tránh thai: những điều cần biết

Những phụ nữ có bạn tình nam nên cân nhắc việc ngừa thai nếu họ không quan tâm đến việc mang thai

Vắc xin Covid-19 Sputnik V: WHO và cơ quan Dược phẩm Châu Âu hoàn thiện đánh giá

Giám đốc khu vực của WHO tại liên minh châu ÂU nói với truyền thông Nga rằng "chắc chắn có cơ sở để lạc quan" về sự chấp thuận của Sputnik V ở châu Âu.

Ngộ độc thủy ngân: chăm sóc và tiên lượng

Điều trị sớm bất kỳ hình thức ngộ độc thủy ngân nào, cũng có cơ hội cải thiện tiên lượng, giảm tổn thương mô và ảnh hưởng thần kinh của chất độc

Chữa bệnh bằng thuốc đông y: nguy hiểm với triệu chứng mãn kinh

Các tác giả nói rằng, chỉ có một vài nghiên cứu có sẵn về hiệu quả của các phương thuốc đông y, và chúng thường có nhiều hạn chế về phương pháp

Hành vi kỳ lạ hoặc bất thường: nguyên nhân và những điều cần biết

Hành vi bất thường hoặc kỳ lạ gây ra bởi một tình trạng y tế, có thể giảm dần sau khi được điều trị, trong một số trường hợp, sẽ không biến mất khi điều trị

Lợi ích ca hát và âm nhạc trong chứng mất trí nhớ

Các nhà nghiên cứu cho rằng nghiên cứu này có thể giúp cải thiện việc chăm sóc chứng mất trí nhớ và nhắm mục tiêu tốt hơn với sử dụng âm nhạc trong các giai đoạn khác nhau của bệnh mất trí nhớ

Đau đầu gối: tại sao xẩy ra khi leo lên cầu thang?

Điều quan trọng là không bỏ qua đau đầu gối, đau trong một số hoạt động nhất định có thể là dấu hiệu cảnh báo của bệnh sụn hoặc tình trạng khác

Trà thảo mộc đông y giảm béo: cảnh báo nguy hiểm

Bất cứ ai hiện đang sử dụng trà Payouji, hoặc Viên nang Pai You Guo Slim đều được khuyên, nên ngừng dùng sản phẩm, và tìm hướng dẫn y tế ngay lập tức

Ngộ độc thủy ngân: điều trị và những điều cần biết

Trong phơi nhiễm cấp tính, bước đầu tiên trong điều trị, là loại người khỏi nguồn thủy ngân, đồng thời, bảo vệ người khác khỏi tiếp xúc với nó

Dịch corona virus ở Trung Quốc: nguồn gốc bắt nguồn từ rắn

Coronavirus mới, ký hiệu bởi WHO là 2019 nCoV, vì nguyên do trường hợp bệnh viêm phổi gây ra bởi virus ở Vũ Hán, bắt đầu xuất hiện, và lây lan từ cuối năm 2019

Rụng trứng: tính ngày có thể hoặc không thể mang thai

Sau khi trứng rụng hoàn toàn có thể có thai. Khi một người quan hệ tình dục trong vòng 12–24 giờ sau khi trứng trưởng thành phóng thích, thì khả năng thụ thai cao.

Vắc xin Covid-19 Covaxin: tính sinh miễn dịch hiệu quả và an toàn

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giai đoạn I, vắc-xin này tỏ ra an toàn và có khả năng sinh miễn dịch ở những người khỏe mạnh từ 18 đến 55 tuổi.