Thông liên thất

2016-10-25 09:54 AM

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điếm cơ bản trong chẩn đoán

Nếu lỗ thông nhỏ hoặc vừa thì không có triệu chứng cho đến tuổi trưởng thành.

Tiếng thổi toàn tâm thu độ II-VI/VI lớn nhất ở bờ trái xương ức, thường kết hợp với rung miu.

Điện tâm đồ có thể cho thấy dày thất trái hoặc thất phải nếu shunt đã đổi chiều. Chụp X quang cho thấy các mạch máu phổi tăng đậm. Siêu âm Doppler xác định chẩn đoán.

Nhận định chung

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp. Lịch sử tự nhiên tiếp sau và giải phẫu bệnh tùy thuộc vào kích thước lỗ thông và độ lớn của shunt trái - phải. Lỗ thông lớn thường kết hợp với suy thất trái sớm. Shunt trái phải mức độ vừa phải đã tồn tại từ lâu có thể dẫn đến bệnh mạch máu phổi và suy thất phải. Nhiều trường hợp lỗ thông liên thất tự đóng kín từ thời trẻ nhỏ.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Bệnh cảnh lâm sàng tùy thuộc vào kích thước lỗ thông và sự hiện diện hoặc không có tăng sức cản mạch máu phổi. Những shunt lớn thường kết hợp với tiếng thổi toàn tâm thu to, thô ráp ở khoang liên sườn 3 - 4 trái dọc theo xương ức, và trong một số trường hợp, tiếng thổi giữa tâm trương và tiếng thứ ba nghe thấy ở mỏm. Các trường hợp shunt nhỏ hơn có thể chỉ sinh ra một tiếng thổi đầu tâm thu hoặc tiếng thổi hình thoi. Rung miu tâm thu cũng thường gặp. Những dấu hiệu lâm sàng của tăng áp phổi thường có giá trị hơn là bản thân tiếng thổi. Lỗ thông cao có thể kết hợp với hở van động mạch chủ do sa các lá van.

Điện tâm đồ và X quang ngực

Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có dầy thất phải, thất trái hoặc cả hai thất tùy thuộc vào kích thước lỗ thông và sức cản mạch máu phổi. Khi cảc shunt lớn, tâm thất phải hoặc tâm thất trái (hoặc cả hai), nhỉ trái và các động mạch phổi to ra, trên phim X quang thấy các mạch máu phổi tiến triển, sẽ thấy động mạch phổi lớn và các mạch phổi giảm ở vùng xung quanh.

Các thăm dò chẩn đoán

Siêu âm có thể cho biết kích thước các buồng tim và có thể phát hiện được cả lỗ thông. Siêu âm Doppler có thể đánh giá độ lớn của shunt và áp lực động mạch phổi. Cộng hưởng từ hạt nhân có thể cho phép nhìn thấy lỗ thông, trong khi đó các thăm dò phóng xạ hạt nhân cho phép chẩn đoán xác định tỷ lệ dòng máu phổi/đại tuần hoàn. Thông tim cho phép chẩn đoán xác định ở tất cả các trường hợp kể cả những tổn thương không đáng kể. Nó cũng là một thăm dò có thể đo sức cản mạch máu phổi.

Tiên luợng và điều trị

Bệnh nhân chỉ có tiếng thổi tâm thu điển hình có tuổi thọ binh thường trừ khi có mối đe dọa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Viêm nội tâm mạc thường gặp ở những trường hợp shunt nhỏ hơn. Dự phòng bằng kháng sinh là bắt buộc. Với các trường hợp shunt lớn, suy tim ứ trệ có thể phát triển ngay những năm đầu của cuộc sống và ít khi sống tới 40 tuổi. Đảo chiều shunt xảy ra trong khoảng 25% các trường hợp, và sinh ra hội chứng Eisenmenger.

Những shunt nhỏ (tỷ lệ dòng máu phổi/đại tuần hoàn < 1,5 ) ở những bệnh nhân không có triệu chứng thì không cần phải phẫu thuật. Những lỗ thông sinh ra luồng shunt lớn hơn được sửa chữa để dự phòng bệnh mạch máu phổi không thể phục hồi hoặc suy tim muộn. Khi có tăng áp lực phổi nặng (áp lực động mạch phổi tâm thu > 85mmHg và shunt từ trái sang phải nhỏ, nguy cơ tử vong do phẫu thuật ít nhất là 50%. Nếu như shunt đã đổi chiều thì chống chỉ định phẫu thuật. Nếu cần phải phẫu thuật do suy tim nặng ở trẻ nhỏ vì có shunt trái - phải lớn thì hiện nay đóng kín sớm lỗ thông là thủ thuật thích hợp. Tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật từ 2 - 3% cho lần đầu. Một số lỗ thông (có thể tới 40%) tự đóng kín lại. Bởi vậy phẫu thuật nên hoãn lại cho đến khi trẻ lớn trừ khi bệnh quá nặng hoặc tăng áp lực phổi tiến triển. Hiện nay trong một số trường hợp người ta có thể vá lỗ thông liên thất qua đường da.

Bài viết cùng chuyên mục

Nhịp nhanh thất và rung thất

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.

Bệnh mạch vành: bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Các rối loạn nhịp xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Thông liên nhĩ

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Tăng áp động mạch phổi tiên phát

Một số tác giả ủng hộ dùng thuốc chống đông uống lâu dài. Hiệu quả của các thuốc dãn mạch còn đang được thảo luận một phần vì đáp ứng của chúng rất khác nhau.

Nhịp nhanh trên thất do đường dẫn truyền phụ nhĩ thất

Những bệnh nhân có khoảng RR dưới 220 ms là những người có mối nguy cơ cao nhất. Digoxin và verapamil, các chẹn beta với một mức độ ít hơn có thể làm giảm thời gian trơ của đường dẫn truyền phụ.

Điều trị tăng Cholesterol LDL

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol, cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid, vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp.

Nhồi máu cơ tim cấp

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Hở van hai lá

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (hỗn loạn) và nhịp bộ nối nhĩ thất

Bộ nối nhĩ nút hoặc nút bó His có thể đảm nhận hoạt động chủ nhịp của tim, thường ở tần số 40 đến 60 lần/phút. Nó có thể xảy ra ở bệnh nhân có viêm cơ tim, bệnh mạch vành và ngộ độc digitalis cũng như những người có tim bình thường.

Suy tim: chẩn đoán và điều trị

Khi tim suy, một số thích ứng xảy ra cả ở tim và ở ngoại biên. Nếu như thể tích nháp bóp của thất giảm do giảm co bóp hoặc tăng tiền gánh qụá mức, thể tích và áp lực cuối tâm trương ở những buồng này sẽ tăng lên.

Các khối u tim

Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Lipid máu và các bất thường về lipid

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid, chúng được mang trong các phân tử lipoprotein, và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein

Còn ống động mạch

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Các kỹ thuật đánh giá rối loạn nhịp

Cần phải thật thận trọng trước khi gắn các triệu chứng của bệnh nhân với các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền phát hiện thấy trong khi theo dõi liên tục mà không có triệu chứng đồng thời.

Hẹp eo động mạch chủ

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất

Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Nhịp tự thất gia tốc

Việc điều trị nhịp tự thất gia tốc không đặt ra trừ khi có rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp nặng hơn. Loại rối loạn nhịp này cũng rất thường gặp trong nhiễm độc digitalis

Cơ chế rối loạn nhịp tim

Liệu tần số tim chậm có sinh ra triệu chứng lúc nghỉ hoặc khi gắng sức hay không là tùy thuộc vào tình trạng cơ sở của cơ tim và khả năng nó có thể tăng thể tích nhát bóp.

Viêm màng ngoài tim co thắt

X quang ngực có thể thấy kích thước tim bình thường hoặc tim to. Calci hóa màng ngoài tim cũng thường gặp và nhìn thấy rõ nhất ở tư thế nghiêng.

Block đường ra xoang nhĩ và hội chứng nút xoang bệnh lý

Blốc xoàng nhĩ thường không có triệu chứng, mặc dù ngừng dài tương đương với ngừng xoang hiếm khi xảy ra như là một phần của hội chứng nút xoang bệnh lý và được điều trị như được phác thảo dưới đây.

Tim nhanh kịch phát trên thất

Cơ chế thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát và kết thúc bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc một ngoại tâm thu thất ngẫu nhiên. Vòng vào lại có thể bao hàm cả nút xoang, nút nhĩ thất, hoặc đường dẫn truyền phụ.