Thông liên thất

2016-10-25 09:54 AM

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điếm cơ bản trong chẩn đoán

Nếu lỗ thông nhỏ hoặc vừa thì không có triệu chứng cho đến tuổi trưởng thành.

Tiếng thổi toàn tâm thu độ II-VI/VI lớn nhất ở bờ trái xương ức, thường kết hợp với rung miu.

Điện tâm đồ có thể cho thấy dày thất trái hoặc thất phải nếu shunt đã đổi chiều. Chụp X quang cho thấy các mạch máu phổi tăng đậm. Siêu âm Doppler xác định chẩn đoán.

Nhận định chung

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp. Lịch sử tự nhiên tiếp sau và giải phẫu bệnh tùy thuộc vào kích thước lỗ thông và độ lớn của shunt trái - phải. Lỗ thông lớn thường kết hợp với suy thất trái sớm. Shunt trái phải mức độ vừa phải đã tồn tại từ lâu có thể dẫn đến bệnh mạch máu phổi và suy thất phải. Nhiều trường hợp lỗ thông liên thất tự đóng kín từ thời trẻ nhỏ.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Bệnh cảnh lâm sàng tùy thuộc vào kích thước lỗ thông và sự hiện diện hoặc không có tăng sức cản mạch máu phổi. Những shunt lớn thường kết hợp với tiếng thổi toàn tâm thu to, thô ráp ở khoang liên sườn 3 - 4 trái dọc theo xương ức, và trong một số trường hợp, tiếng thổi giữa tâm trương và tiếng thứ ba nghe thấy ở mỏm. Các trường hợp shunt nhỏ hơn có thể chỉ sinh ra một tiếng thổi đầu tâm thu hoặc tiếng thổi hình thoi. Rung miu tâm thu cũng thường gặp. Những dấu hiệu lâm sàng của tăng áp phổi thường có giá trị hơn là bản thân tiếng thổi. Lỗ thông cao có thể kết hợp với hở van động mạch chủ do sa các lá van.

Điện tâm đồ và X quang ngực

Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có dầy thất phải, thất trái hoặc cả hai thất tùy thuộc vào kích thước lỗ thông và sức cản mạch máu phổi. Khi cảc shunt lớn, tâm thất phải hoặc tâm thất trái (hoặc cả hai), nhỉ trái và các động mạch phổi to ra, trên phim X quang thấy các mạch máu phổi tiến triển, sẽ thấy động mạch phổi lớn và các mạch phổi giảm ở vùng xung quanh.

Các thăm dò chẩn đoán

Siêu âm có thể cho biết kích thước các buồng tim và có thể phát hiện được cả lỗ thông. Siêu âm Doppler có thể đánh giá độ lớn của shunt và áp lực động mạch phổi. Cộng hưởng từ hạt nhân có thể cho phép nhìn thấy lỗ thông, trong khi đó các thăm dò phóng xạ hạt nhân cho phép chẩn đoán xác định tỷ lệ dòng máu phổi/đại tuần hoàn. Thông tim cho phép chẩn đoán xác định ở tất cả các trường hợp kể cả những tổn thương không đáng kể. Nó cũng là một thăm dò có thể đo sức cản mạch máu phổi.

Tiên luợng và điều trị

Bệnh nhân chỉ có tiếng thổi tâm thu điển hình có tuổi thọ binh thường trừ khi có mối đe dọa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Viêm nội tâm mạc thường gặp ở những trường hợp shunt nhỏ hơn. Dự phòng bằng kháng sinh là bắt buộc. Với các trường hợp shunt lớn, suy tim ứ trệ có thể phát triển ngay những năm đầu của cuộc sống và ít khi sống tới 40 tuổi. Đảo chiều shunt xảy ra trong khoảng 25% các trường hợp, và sinh ra hội chứng Eisenmenger.

Những shunt nhỏ (tỷ lệ dòng máu phổi/đại tuần hoàn < 1,5 ) ở những bệnh nhân không có triệu chứng thì không cần phải phẫu thuật. Những lỗ thông sinh ra luồng shunt lớn hơn được sửa chữa để dự phòng bệnh mạch máu phổi không thể phục hồi hoặc suy tim muộn. Khi có tăng áp lực phổi nặng (áp lực động mạch phổi tâm thu > 85mmHg và shunt từ trái sang phải nhỏ, nguy cơ tử vong do phẫu thuật ít nhất là 50%. Nếu như shunt đã đổi chiều thì chống chỉ định phẫu thuật. Nếu cần phải phẫu thuật do suy tim nặng ở trẻ nhỏ vì có shunt trái - phải lớn thì hiện nay đóng kín sớm lỗ thông là thủ thuật thích hợp. Tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật từ 2 - 3% cho lần đầu. Một số lỗ thông (có thể tới 40%) tự đóng kín lại. Bởi vậy phẫu thuật nên hoãn lại cho đến khi trẻ lớn trừ khi bệnh quá nặng hoặc tăng áp lực phổi tiến triển. Hiện nay trong một số trường hợp người ta có thể vá lỗ thông liên thất qua đường da.

Bài viết cùng chuyên mục

Các khối u tim

Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích.

Bệnh tim do phổi

Triệu chứng nổi bật của chứng tâm phế mạn còn bù là triệu chứng liên quan tới bệnh phổi và gồm ho và gầy, dễ mệt và yếu. Khi bệnh phổi gây ra suy thất phải, các triệu chứng này tăng lên.

Cơ chế rối loạn nhịp tim

Liệu tần số tim chậm có sinh ra triệu chứng lúc nghỉ hoặc khi gắng sức hay không là tùy thuộc vào tình trạng cơ sở của cơ tim và khả năng nó có thể tăng thể tích nhát bóp.

Bệnh tim và thai nghén

Những thay đổi sinh lý do thai nghén gây ra có thể làm cho mất bù tim ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ rệt, nhưng những vấn đề nặng nề nhất gặp ở bệnh nhân bị hẹp van tim.

Rung nhĩ và cuồng động nhĩ

Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.

Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Nhồi máu cơ tim cấp

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Viêm màng ngoài tim co thắt

X quang ngực có thể thấy kích thước tim bình thường hoặc tim to. Calci hóa màng ngoài tim cũng thường gặp và nhìn thấy rõ nhất ở tư thế nghiêng.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Hội chứng QT dài

Hội chủng QT dài mắc phải xảy ra thứ phát do sử dụng các thuốc chống loạn nhịp hoặc các thuốc chống trầm cảm, do rối loạn điện giải thiếu máu cơ tim hoặc nhịp chậm rõ rệt co thể gây ra tim nhanh thất.

Thông liên nhĩ

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Các kỹ thuật đánh giá rối loạn nhịp

Cần phải thật thận trọng trước khi gắn các triệu chứng của bệnh nhân với các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền phát hiện thấy trong khi theo dõi liên tục mà không có triệu chứng đồng thời.

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Ngoại tâm thu thất

Theo dõi điện tâm đồ di động hoặc theo dõi trong gắng sức sẽ cho thấy số lượng ngoại tâm thu thất nhiều hơn và các nhát ngoại tâm thu thất phức tạp hơn khi nó xảy ra trên 1 băng điện tâm đồ thường ngày.

Block đường ra xoang nhĩ và hội chứng nút xoang bệnh lý

Blốc xoàng nhĩ thường không có triệu chứng, mặc dù ngừng dài tương đương với ngừng xoang hiếm khi xảy ra như là một phần của hội chứng nút xoang bệnh lý và được điều trị như được phác thảo dưới đây.

Hẹp động mạch phổi

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Còn ống động mạch

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Các biến chứng của nhồi máu cơ tim

Hầu hết các bệnh nhân có đau thát ngực sau nhồi máu và tất cả những người trơ với điều trị thuốc thì nên được thông tim sớm và tái tưới máu bằng PTCA hoặc CABG.

Ngoại tâm thu nhĩ

Những nhát ngoại tâm thu như vậy thường xảy ra ở tim bình thường và không bao giờ là cơ sở đầy đủ cho chẩn đoán bệnh tim. Việc tăng nhanh tần số tim bằng bất kỳ cách nào đều xoá bỏ được ngoại tâm thu.

Tạo nhịp tim vĩnh viễn

Về mặt quan điểm thì một máy tạo nhịp nhận cảm và tạo nhịp ở cả hai buồng là phương thức sinh lý nhất để tạo nhịp cho những bệnh nhân vẫn còn nhịp xoang.

Nhịp nhanh trên thất do đường dẫn truyền phụ nhĩ thất

Những bệnh nhân có khoảng RR dưới 220 ms là những người có mối nguy cơ cao nhất. Digoxin và verapamil, các chẹn beta với một mức độ ít hơn có thể làm giảm thời gian trơ của đường dẫn truyền phụ.

Viêm cơ tim cấp nhiễm trùng

Bệnh nhân có thể có dấu hiệu trong vài ngày đến một vài tuần sau đợt sốt cấp hoặc nhiễm khuẩn đường hồ hấp hoặc có suy tim mà không có triệu chứng trước đó.

Hở van động mạch chủ

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Các rối loạn nhịp xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Bệnh cơ tim giãn

Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim.