Thông liên thất

2016-10-25 09:54 AM

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điếm cơ bản trong chẩn đoán

Nếu lỗ thông nhỏ hoặc vừa thì không có triệu chứng cho đến tuổi trưởng thành.

Tiếng thổi toàn tâm thu độ II-VI/VI lớn nhất ở bờ trái xương ức, thường kết hợp với rung miu.

Điện tâm đồ có thể cho thấy dày thất trái hoặc thất phải nếu shunt đã đổi chiều. Chụp X quang cho thấy các mạch máu phổi tăng đậm. Siêu âm Doppler xác định chẩn đoán.

Nhận định chung

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp. Lịch sử tự nhiên tiếp sau và giải phẫu bệnh tùy thuộc vào kích thước lỗ thông và độ lớn của shunt trái - phải. Lỗ thông lớn thường kết hợp với suy thất trái sớm. Shunt trái phải mức độ vừa phải đã tồn tại từ lâu có thể dẫn đến bệnh mạch máu phổi và suy thất phải. Nhiều trường hợp lỗ thông liên thất tự đóng kín từ thời trẻ nhỏ.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Bệnh cảnh lâm sàng tùy thuộc vào kích thước lỗ thông và sự hiện diện hoặc không có tăng sức cản mạch máu phổi. Những shunt lớn thường kết hợp với tiếng thổi toàn tâm thu to, thô ráp ở khoang liên sườn 3 - 4 trái dọc theo xương ức, và trong một số trường hợp, tiếng thổi giữa tâm trương và tiếng thứ ba nghe thấy ở mỏm. Các trường hợp shunt nhỏ hơn có thể chỉ sinh ra một tiếng thổi đầu tâm thu hoặc tiếng thổi hình thoi. Rung miu tâm thu cũng thường gặp. Những dấu hiệu lâm sàng của tăng áp phổi thường có giá trị hơn là bản thân tiếng thổi. Lỗ thông cao có thể kết hợp với hở van động mạch chủ do sa các lá van.

Điện tâm đồ và X quang ngực

Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có dầy thất phải, thất trái hoặc cả hai thất tùy thuộc vào kích thước lỗ thông và sức cản mạch máu phổi. Khi cảc shunt lớn, tâm thất phải hoặc tâm thất trái (hoặc cả hai), nhỉ trái và các động mạch phổi to ra, trên phim X quang thấy các mạch máu phổi tiến triển, sẽ thấy động mạch phổi lớn và các mạch phổi giảm ở vùng xung quanh.

Các thăm dò chẩn đoán

Siêu âm có thể cho biết kích thước các buồng tim và có thể phát hiện được cả lỗ thông. Siêu âm Doppler có thể đánh giá độ lớn của shunt và áp lực động mạch phổi. Cộng hưởng từ hạt nhân có thể cho phép nhìn thấy lỗ thông, trong khi đó các thăm dò phóng xạ hạt nhân cho phép chẩn đoán xác định tỷ lệ dòng máu phổi/đại tuần hoàn. Thông tim cho phép chẩn đoán xác định ở tất cả các trường hợp kể cả những tổn thương không đáng kể. Nó cũng là một thăm dò có thể đo sức cản mạch máu phổi.

Tiên luợng và điều trị

Bệnh nhân chỉ có tiếng thổi tâm thu điển hình có tuổi thọ binh thường trừ khi có mối đe dọa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Viêm nội tâm mạc thường gặp ở những trường hợp shunt nhỏ hơn. Dự phòng bằng kháng sinh là bắt buộc. Với các trường hợp shunt lớn, suy tim ứ trệ có thể phát triển ngay những năm đầu của cuộc sống và ít khi sống tới 40 tuổi. Đảo chiều shunt xảy ra trong khoảng 25% các trường hợp, và sinh ra hội chứng Eisenmenger.

Những shunt nhỏ (tỷ lệ dòng máu phổi/đại tuần hoàn < 1,5 ) ở những bệnh nhân không có triệu chứng thì không cần phải phẫu thuật. Những lỗ thông sinh ra luồng shunt lớn hơn được sửa chữa để dự phòng bệnh mạch máu phổi không thể phục hồi hoặc suy tim muộn. Khi có tăng áp lực phổi nặng (áp lực động mạch phổi tâm thu > 85mmHg và shunt từ trái sang phải nhỏ, nguy cơ tử vong do phẫu thuật ít nhất là 50%. Nếu như shunt đã đổi chiều thì chống chỉ định phẫu thuật. Nếu cần phải phẫu thuật do suy tim nặng ở trẻ nhỏ vì có shunt trái - phải lớn thì hiện nay đóng kín sớm lỗ thông là thủ thuật thích hợp. Tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật từ 2 - 3% cho lần đầu. Một số lỗ thông (có thể tới 40%) tự đóng kín lại. Bởi vậy phẫu thuật nên hoãn lại cho đến khi trẻ lớn trừ khi bệnh quá nặng hoặc tăng áp lực phổi tiến triển. Hiện nay trong một số trường hợp người ta có thể vá lỗ thông liên thất qua đường da.

Bài viết cùng chuyên mục

Các biến chứng của nhồi máu cơ tim

Hầu hết các bệnh nhân có đau thát ngực sau nhồi máu và tất cả những người trơ với điều trị thuốc thì nên được thông tim sớm và tái tưới máu bằng PTCA hoặc CABG.

Bệnh mạch vành: bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Bệnh tim và phẫu thuật

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim

Bệnh cơ tim phì đại

Triệu chững thường gặp nhất là khó thở vá đau ngực. Ngất cũng thường gặp và rất điển hình là sau gắng sức là lúc mà đổ đầy tâm trương giảm xuống trong khi sự tắc nghẽn đường ra lại tăng lên.

Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.

Điều trị sau nhồi máu cơ tim

Những bệnh nhân có đau thắt ngực sau nhồi máu nên được chụp mạch vành. Các tác giả phân biệt các xét nghiệm nên thực hiện thường quy ở các bệnh nhân khác.

Nhồi máu cơ tim cấp

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp thoáng qua, do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra, không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp, nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Bệnh tim do phổi

Triệu chứng nổi bật của chứng tâm phế mạn còn bù là triệu chứng liên quan tới bệnh phổi và gồm ho và gầy, dễ mệt và yếu. Khi bệnh phổi gây ra suy thất phải, các triệu chứng này tăng lên.

Hở van hai lá

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Tim nhanh kịch phát trên thất

Cơ chế thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát và kết thúc bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc một ngoại tâm thu thất ngẫu nhiên. Vòng vào lại có thể bao hàm cả nút xoang, nút nhĩ thất, hoặc đường dẫn truyền phụ.

Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Ngoại tâm thu nhĩ

Những nhát ngoại tâm thu như vậy thường xảy ra ở tim bình thường và không bao giờ là cơ sở đầy đủ cho chẩn đoán bệnh tim. Việc tăng nhanh tần số tim bằng bất kỳ cách nào đều xoá bỏ được ngoại tâm thu.

Viêm cơ tim cấp nhiễm trùng

Bệnh nhân có thể có dấu hiệu trong vài ngày đến một vài tuần sau đợt sốt cấp hoặc nhiễm khuẩn đường hồ hấp hoặc có suy tim mà không có triệu chứng trước đó.

Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng tim có thể kết hợp với đau nếu như chúng xảy ra như là một phần của quá trình viêm cấp tính hoặc có thể không có đau và thường gặp ở những trường hợp tràn dịch do ung thư hoặc do tăng ure máu.

Cấp cứu tăng huyết áp

Ngày càng có nhiều các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp, đã liệt kê các thuốc, liều lượng, và tác dụng phụ.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim

Việc nhận thấy nhịp đập của tim, có thể là hiện tượng bình thường, hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim, hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim.

Tăng áp động mạch phổi tiên phát

Một số tác giả ủng hộ dùng thuốc chống đông uống lâu dài. Hiệu quả của các thuốc dãn mạch còn đang được thảo luận một phần vì đáp ứng của chúng rất khác nhau.

Viêm màng ngoài tim

Màng ngoài tim thường bị tổn thương do các quá trình làm tổn thương tim nhưng nó cũng có thể bị tổn thương bởi các bệnh của tổ chức kề bên và có thể là bệnh tiên phát tại piàng ngoài tim.

Đánh giá ngất

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Các rối loạn nhịp xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Nhịp tự thất gia tốc

Việc điều trị nhịp tự thất gia tốc không đặt ra trừ khi có rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp nặng hơn. Loại rối loạn nhịp này cũng rất thường gặp trong nhiễm độc digitalis

Ngoại tâm thu thất

Theo dõi điện tâm đồ di động hoặc theo dõi trong gắng sức sẽ cho thấy số lượng ngoại tâm thu thất nhiều hơn và các nhát ngoại tâm thu thất phức tạp hơn khi nó xảy ra trên 1 băng điện tâm đồ thường ngày.

Hẹp van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Nhịp nhanh trên thất do đường dẫn truyền phụ nhĩ thất

Những bệnh nhân có khoảng RR dưới 220 ms là những người có mối nguy cơ cao nhất. Digoxin và verapamil, các chẹn beta với một mức độ ít hơn có thể làm giảm thời gian trơ của đường dẫn truyền phụ.