Viêm màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim cấp

Màng ngoài tim bao gồm hai lớp. Lá tạng bên trong gắn chặt vào thượng tâm mạc và lá thành bên ngoài. Màng ngoài tim giữ cho tim ở một tư thế ổn định và làm giảm tiếp xúc giữa tim và các cấu trúc bao quanh. Màng ngoài tim do tổ chức sợi tạo lên và khi nới rộng màng ngoài tim đủ để làm thay đổi vừa phải kích thước tim, nó không thể dãn ra đủ nhanh để thích nghi với sự dãn nhanh chóng của tim hoặc sự tích luỹ dịch mà không có tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim (và bởi vậy cả trong tim nữa).

Màng ngoài tim thường bị tổn thương do các quá trình làm tổn thương tim nhưng nó cũng có thể bị tổn thương bởi các bệnh của tổ chức kề bên và có thể là bệnh tiên phát tại piàng ngoài tim.

Viêm màng ngoài tim do viêm

Viêm màng ngoài tim cấp có thể do nhiễm khuẩn hoặc có thể do các bệnh hệ thống (các hội chứng tự miễn, tăng urê máu), sự xâm lấn của ung thư, các tác dụng của tia xạ, nhiễm độc thuốc, dò rỉ máu vào khoang màng ngoài tim, hoặc sự lan rộng của quá trình viêm tới cơ tim hoặc phổi. Trong nhiều các bệnh này, qúa trình bệnh lý làm tổn thương cả màng ngoài tim và cơ tim, và chúng thường kết hợp với rối loạn chức năng tim ở cạc mức độ khác nhau.

Biểu hiện và tiến triển của viêm màng ngoài tim tùy thuộc vào nguyên nhân của nó, nhưng tất cả các hội chứng thường (không phải luôn luôn) kết hợp với đau ngực, thường do viêm màng phổi và tư thế (giảm đi khi ngồi). Đau ở sau xương ức nhưng có thể lan tới cổ, bả vai, lưng hoặc thượng vị. Khó thở cũng có thể xảy ra. Tiếng cọ màng ngoài tim là dấu hiệu đặc trưng, có hoặc không có dấu hiệu của tràn dịch hoặc viêm co thắt. Thường có sốt và bạch cầu tăng. Điện tâm đồ cho thấy những thay đổi của ST và sóng T nói chung và có biểụ hiện bằng một sự tiến triển đặc trưng với lúc đầu là ST chênh lên toàn thể các chuyển đạo sau đó trở về đường đẳng điện và cuối cùng là sóng T âm. Phim X quang có thể cho thấy tim to ra nếu có dịch ở màng ngoài tim, cũng như các dấu hiệu liên quan tới bệnh phổi. Siêu âm có thể cho thấy tràn dịch màng ngoài tim và cho thấy ý nghĩa huyết động của nó, nhưng nó thường là bình thường trong viên màng ngoài tim.

Một số hội chứng viêm màng tim đặc hiệu đựợc thảo luận dưới đây.

Viêm màng ngoài tlm do virus

Nhiễm virus (đặc biết là nhiễm coxsackievirụs và echovirus cũng như Epstein - Barr, varicella, virus viên gan, quai bị và virus HIV) là những nguyên nhân thường gặp nhất của viêm màng ngoài tim và có thể có vai trò trong nhiều trường hợp được phân loại là viêm màng ngoài tim tự phát

Nam giới, thường tuổi dưới 50 bị bệnh nhiều nhất. Tổn thường màng ngoài tim thường xảy ra sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng, nhưng hiệu giá kháng thể tăngở huyết thanh người bệnh cũng có giá trị chẩn đoán xác định. Các men tim có thể tăng nhẹ, nó phản ánh một hợp phần cơ tim bị tổn thương. Chẩn đoán phân biệt trước hết là với nhôi máu cơ tim. Về điều trị nói chung là điều trị triệu chứng. Aspirin (650mg cứ 3 - 4 giờ/lần) hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác (như indomethacin 100 - 150mg/ngày chia làm nhiều lần) thường có hiệu quả. Các corticosteroid có thể có các trường hợp không đáp ứng với các thuốc trên. Nói chung các triệu chứng giảm dần trong vài ngày đến vài tuần. Biến chứng sớm quan trọng là ép tim, nó xảy ra ở khoảng < 5% các bệnh nhân. Nó có thể tái phát trong ít tuần đầu hoặc những tháng đầu. Rất hiếm có những bệnh nhân sẽ tiếp tục bị tái phát mạn tính, đôi khi dẫn tới viêm màng ngoài tim co thắt. Đôi khi đòi hỏi phải cắt bỏ màng ngoài tim.

Viêm màng ngoài tìm do lao

Viêm màng ngoài tim do lao trở nên hiếm gặp ở các nước phát triển nhưng vẫn còn thường thấy ở những vùng khác. Nó thường dẫn đến tràn trực tiếp của bạch huyết hoặc máu, biểu hiện của phổi trên lâm sàng có thể không có hoặc tối thiểu mặc dù hay kết hợp với tràn dịch màng phổi. Biểu hiện thường là bán cấp, nhưng các triệu chứng không đặc hiệu (sốt, vã mồ hôi ban đêm, mệt mỏi) có thể thấy trong nhiều ngày tới nhiều tháng. Tràn dịch màng ngoài tim thường từ ít đến vừa phải nhưng có thể rất nhiều. Có thể nghĩ đến chẩn đoán nếu có các bằng chứng về nhiễm trực khuẩn kháng toan ở một nơi nào đó trong cơ thể. Việc phát hiện được vi khuẩn qua chọc (dò dịch màng tim là rất thấp; sinh thiết màng ngoài tim có tỷ lệ phát hiện thấy cao hơn, nhưng cũng có thể âm tính và cần phải cắt bỏ mạng ngoài tim. Điều trị thuốc kháng lao chuẩn thường có hiệu quả nhưng có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.

Các viêm màng ngoài tỉm do nhiễm khuẩn khác

Viêm màng ngoài tim do vi khuẩn trở nên hiếm gặp và thường do lan trực tiếp từ phổi bị nhiễm khụẩn. Các dấu hiệu và triệu chứng tương tự như trong viêm màng ngoài tim do các nguyên nhân khác, nhưng bệnh nhân thường có các dấu hiệu nhiễm độc, thường trong tình trạng nguy kịch. Borrelia burgdorferi, một loại vi khuẩn có vai trò trong bệnh Lyme cũng có thể gây viêm cơ tim - viêm màng ngoài tim.

Viêm màng ngoài tim do ure máu cao

Hội chứng này là biến chứng thường gặp của suy thận mà cơ chế bệnh sinh của nó còn chưa rõ ràng. Viêm màng ngoài tim xảy ra ở cả những trường hợp tăng ure máu không được điều trị và cả ở những bệnh nhân được lọc máu ổn định.

Màng ngoài tim có dạng lởm chởm rất đặc biệt và dịch ở màng tim thường là máu và dịch xuất tiết. Viêm màng ngoài tim do tăng ure máu có thể có hoặc không có triệu chứng, không có sốt. Viêm màng ngoài tim thường được giải quyết bằng lọc máu hoặc các biện pháp mạnh mẽ hơn. Ép tim cũng thường gặp và có thể cần phải bóc một phần màng ngoài tim (cửa sổ màng ngoài tim). Trong khi các thuốc chống viêm có thể làm giảm đau và hạ sốt trong viêm màng ngoài tim do tăng ure máu, một thử nghiệm mù kép tiến cứu mới đây đã chứng tỏ rằng indomethacin và glucocorticoid toàn thân không làm ảnh hưởng đến tiến triển tự nhiên của viêm màng ngoài tim dó tăng ure máu.

Viêm màng ngoài tim do các khối u

Sự lan rộng của ung thư phổi lân cận cũng như sự xâm lấn của ung thư vú, ure carcinom thận, bệnh Hodgkin và u lympho là những bệnh ung thư làm tổn thương màng ngoài tim thường gặp nhất, và là nguyên nhân gây ép tim thường gặp nhất ở nhiều nước. Chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm tế bào học dịch màng ngoài tim hoặc bằng sinh thiết, nhưng nó có thể khó xác định trên lâm sàng nếu như bệnh nhân đã được chiếu xạ trong nhiều năm trước.

Cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cất lớp bằng máy vi tính có thể cho thấy hình ảnh khối u ở những vùng xung quanh nếu có. Tiên lượng của tràn dịch màng ngoài tim do ung thư thường là rất xấu. Chỉ có một số rất ít sống sót được 1 năm.

Nếu như tràn dịch màng ngoài tim đe dọa tính mạng bệnh nhân thì cần phải dẫn lưu. Hóa liệu pháp bằng truyền nhỏ giọt hoặc tetracyclin cũng có thể dự phòng sự tái phát. Cửa sổ màng ngoài tim thường ít có hiệu quả nhưng cắt một phần màng ngoài tim qua đường dưới mũi ức có thể có hiệu quả, bệnh nhân có thể dễ dàng chịu đựng được thủ thuật này.

Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim hoặc sau phẫu thuật (hội chứng Dressler)

Viêm màng ngoài tim có thể xuất hiện 2 - 5 ngày sau nhồi máu cơ tim do phản ứng viêm đối với hoại tử cơ tim. Nó thường biểu hiện bằng đau màng phổi, màng tim. Thường nghe thấy tiếng cọ màng tim và những thay đổi tái cực có thể làm nhầm lẫn với thiếu máu cơ tim cục bộ. Ít khi có tràn dịch nhiều và thường khỏi tự phầt sau ít ngày. Các thuốc aspirin và chống viêm không steroid với liều lượng đã cho ở phần viên màng ngoài tim do virus có thể làm giảm nhẹ các triệu chứng.

Hội chứng Dressler xảy ra từ vài tuần đến vài tháng sau nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật tim mở. Nó có thể tái phát và có khi biểu hiện như một hội chứng tự miễn. Bệnh nhân có đau điển hình, sốt, mệt mỏi và tăng bạch cầu. Tốc độ lắng máu thường cao. Thường có tràn dịch màng ngoài tim nhiều và tràn dịch màng phổi kèm theo. Ép tim hiến gặp trong hội chứng Dressler sau nhồi máu nhưng không bao giờ nó xảy ra sau phẫu thuật. Các thuốc chống viêm không steroid nên được chỉ định, nhưng tái phát thường xảy ra. Corticosteroid có hiệu quả nhưng khó có thể ngừng thuốc mà không cố tái phát.

Viêm màng ngoài tim do chiếu xạ

Chiếu xạ có thể khởi phát quá trình fibrin hóa và xơ hóa ở màng ngoài tim, biểu hiện như viêm màng ngoài tim bán cấp hoặc co thắt. Khởi phát lâm sàng thường trong vòng 1 năm nhưng có thể muộn hơn trong nhiều năm. Viêm màng ngoài tim do chiếu xạ thường xảy ra sau khi điều trị liều trên 4000 cGy được phân vào nhiều phần trong đó trên 30% ở tim. Điều trị triệu chứng là phương thức đầu tiên nhưng tràn dịch tái phát và viêm co thắt thường đòi hỏi phải phẫu thuật.

Các nguyền nhân khác gây viêm màng ngoài tim

Các nguyên nhân gồm các bệnh tổ chức liên kết như luput ban đỏ, viêm khớp dạng thấp và viêm màng ngoài tim do thuốc (minoxidil, penicillin) và phù niêm.