Bệnh tim và phẫu thuật

2016-11-04 03:43 PM

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các bệnh nhân đã được biết hoặc nghi ngờ bị bệnh tim có chế độ chăm sóc thông thường khi được phẫu thuật chung. Gây mê và phẫu thuật thường kết hợp với biến động rõ rệt tần số tim, huyết áp, thay đổi thể tích trong lòng mạch, thiếu máu và ức chế cơ tim, rối loạn nhịp, oxy máu giảm, hoạt tính hệ thần kinh giao cảm tăng và những thay đổi về chế độ và dược động học của thuốc. Ngay cả khi được theo dõi và chăm sóc cẩn thận, các giai đoạn hậu phẫu có thể cực kỳ căng thẳng đối với các bệnh nhân tim.

Mối nguy cơ của phẫu thuật ở các bệnh nhân bi bệnh tim tùy thuộc trước tiên vào 3 yếu tố: loại phẫu thuật, bản chất của bệnh tim và mức độ ổn định trước phẫu thụật. Kiểu gây mê ít quan trọng mặc dù halothane, enfluran và barbiturat gây ức chế cơ tim nặng hơn trong khi các thuốc ngủ ít có tác dụng ức chế cơ tim. Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng nên được ưu tiên ở các bệnh nhân bị bệnh tim, những điều này chưa chứng tỏ thực sự.

Các can thiệp có nguy cơ cao nhất là phẫu thuật động mạch chủ và các thủ thuật mạch máu, một phần là do các bệnh nhân này thường kết hợp với bệnh mạch vành nặng nhưng cũng có thể do những thay đổi về huyết áp và thể tích rõ rệt thường xảy ra. Phẫu thuật lớn ở ngực và ở bụng cũng thường gắn liền với nguy cơ tim mạch thực sự, đặc biệt là ở những bệnh nhân già có bệnh tim mạch.

Một số nghiên cứu đã đánh giá mối nguy cơ nổi trội của phẫu thuật ở bệnh nhân bị các bệnh tim mạch khác nhau. Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 3 tháng), đau thất ngực không ổn định, suy tim ứ trệ, hẹp động mạch chủ nặng, và tăng huyết áp không kiểm soát được (> 180/110 mmHg) và các rối loạn nhịp thất phức tạp đều kết hợp tử vong do phẫu thuật. Bất kỳ một mức độ không ổn định trong các tình trạng này sẽ làm tăng mối nguy cơ có thể xảy ra. Mặc dù ít gặp bệnh nhân bẩm sinh có tím hoặc tăng áp lực động mạch phổi tiến triển hoặc thứ phát có thể gây ra mối nguy cơ lớn trong các ca đại phẫu thuật, ở những bệnh nhân có các vấn đề này tỷ lệ nguy cơ/lợi ích của phẫu thuật phải được cân nhắc cẩn thận. Nếu như thủ thuật là cần thiết nhưng có tính chất chọn lọc, nên xem xét tiến hành nó chậm hơn cho đến khi nhồi máu cơ tim hồi phục đầy đủ hoặc đến khi đã sửa chữa, ổn định một cách tốt nhất. Các tình trạng khác đến mức có thể được. Tăng huyết áp ít nhất được khống chế đến mức vừa phải.

Các bệnh nhân bị đau thắt ngực nặng phải được điều trị bằng thuốc tăng cường hoặc được xem xét tái tưới máu trước khi phẫu thuật ngoài tim. Các rối loạn nhịp không có triệu chứng tim nhanh thất không bền bỉ, hoặc blốc nhĩ thất cấp cao và suy tim nặng nên được điều trị một cách tối ưu.

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim. Sử dụng các chỉ số đa yếu tố đã được thảo luận ở trong bài của Abraham và Wong được trích dẫn dưới đây. Các chỉ dẫn quan trọng của nguy cơ cao đã được thảo luận ở trên. Các bệnh nhân đã biết bị bệnh tim nhưng ổn định về lâm sàng như đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim trước đó, có một nguy cơ mức trung bình, đặc biệt là đối với đại phẫu thuật như phẫu thuật mạch máu. Nếu như có tiền sử hoặc các triệu chứng của suy tim, đánh giá chức năng thất trái có thể giúp ích nhiều trong chăm sốc sau phẫu thuật. Mặc dù thường được ủng hộ, nhưng những thăm dò không chảy máu bổ sung đối với thiếu máu cơ tim nhằm mục đích phân tầng nguy cơ có thể bị lạm dụng. Các thăm dò như chụp nhấp nháy cơ tim gắng sức hoặc siêu âm có dobutamin nên để dành cho các tình huống mà kết quả có thể làm thay đổi sự điều trị của bệnh nhân. Không có bằng chứng chứng tỏ rằng tái tưới máu dự phòng hoặc bằng PTCA hoặc phẫu thuật cầu nối động mạch vành làm thay đổi kết qủa dài hạn ở các bệnh nhân (về tỳ lệ tử vong và biến chứng kết hợp của hai thủ thuật ngoại khoa). Chỉ trong những trường hợp phẫu thuật mạch máu lớn thì tỷ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật đủ cao để nó chỉ có thể chi định ở các bệnh nhân chọn lọc.

Một khi đã quyết định tiến hành phẫu thuật cần phải điều trị bệnh nhân một cách cẩn thận. Hầu hết các thuốc tim mạch nên được tiếp tục cho trước và sau phẫu thuật. Theo dõi là biện pháp dự phòng tốt nhất. Theo dõi huyết động là quan trọng ở những bệnh nhân suy tim, bị bệnh van tim nặng hoặc dễ gây ra thiếu máu cơ tim cục bộ. Tăng huyết áp nặng, hạ huyết áp và thiếu máu cơ tim nên đánh giá để điều trị thích hợp bằng cách sử dụng các thuốc tác dụng nhanh. Siêu âm qua thực quản chứng tỏ là một kỹ thuật rất tốt để theo dõi liên tục chức năng tim và phát hiện những đợt thiếu máu cục bộ. Các trường hợp thiếu máu cục bộ hoặc có hoặc không có triệu chứng nên được điều trị mạnh.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh cơ tim phì đại

Triệu chững thường gặp nhất là khó thở vá đau ngực. Ngất cũng thường gặp và rất điển hình là sau gắng sức là lúc mà đổ đầy tâm trương giảm xuống trong khi sự tắc nghẽn đường ra lại tăng lên.

Tạo nhịp tim vĩnh viễn

Về mặt quan điểm thì một máy tạo nhịp nhận cảm và tạo nhịp ở cả hai buồng là phương thức sinh lý nhất để tạo nhịp cho những bệnh nhân vẫn còn nhịp xoang.

Triglycerid máu cao

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng tim có thể kết hợp với đau nếu như chúng xảy ra như là một phần của quá trình viêm cấp tính hoặc có thể không có đau và thường gặp ở những trường hợp tràn dịch do ung thư hoặc do tăng ure máu.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Viêm cơ tim cấp nhiễm trùng

Bệnh nhân có thể có dấu hiệu trong vài ngày đến một vài tuần sau đợt sốt cấp hoặc nhiễm khuẩn đường hồ hấp hoặc có suy tim mà không có triệu chứng trước đó.

Thông liên thất

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Nhịp tự thất gia tốc

Việc điều trị nhịp tự thất gia tốc không đặt ra trừ khi có rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp nặng hơn. Loại rối loạn nhịp này cũng rất thường gặp trong nhiễm độc digitalis

Ngoại tâm thu thất

Theo dõi điện tâm đồ di động hoặc theo dõi trong gắng sức sẽ cho thấy số lượng ngoại tâm thu thất nhiều hơn và các nhát ngoại tâm thu thất phức tạp hơn khi nó xảy ra trên 1 băng điện tâm đồ thường ngày.

Các rối loạn nhịp xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Bệnh cơ tim giãn

Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim.

Tăng áp động mạch phổi tiên phát

Một số tác giả ủng hộ dùng thuốc chống đông uống lâu dài. Hiệu quả của các thuốc dãn mạch còn đang được thảo luận một phần vì đáp ứng của chúng rất khác nhau.

Cơ chế rối loạn nhịp tim

Liệu tần số tim chậm có sinh ra triệu chứng lúc nghỉ hoặc khi gắng sức hay không là tùy thuộc vào tình trạng cơ sở của cơ tim và khả năng nó có thể tăng thể tích nhát bóp.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Những vi khuẩn độc hơn, đặc biệt là tụ cầu vàng, có khuynh hướng gây ra nhiễm khuẩn tiến triển và hủy hoại nhanh hơn. Bệnh nhân thường có biểu hiện bằng sốt cấp tính

Bệnh cơ tim hạn chế

Sinh thiết cơ tim thường âm tính với viêm màng ngoài tim nhưng không phải như vậy trong bệnh cơ tim hạn chế. Trong một số trường hợp chỉ có mổ thăm dò mới có thể chẩn đoán được.

Hở van động mạch chủ

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Block đường ra xoang nhĩ và hội chứng nút xoang bệnh lý

Blốc xoàng nhĩ thường không có triệu chứng, mặc dù ngừng dài tương đương với ngừng xoang hiếm khi xảy ra như là một phần của hội chứng nút xoang bệnh lý và được điều trị như được phác thảo dưới đây.

Ngoại tâm thu nhĩ

Những nhát ngoại tâm thu như vậy thường xảy ra ở tim bình thường và không bao giờ là cơ sở đầy đủ cho chẩn đoán bệnh tim. Việc tăng nhanh tần số tim bằng bất kỳ cách nào đều xoá bỏ được ngoại tâm thu.

Viêm màng ngoài tim co thắt

X quang ngực có thể thấy kích thước tim bình thường hoặc tim to. Calci hóa màng ngoài tim cũng thường gặp và nhìn thấy rõ nhất ở tư thế nghiêng.

Nhịp nhanh thất và rung thất

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.

Hẹp hở van ba lá

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng, hoặc các tổn thương tim trái khác, có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị

Lipid máu và các bất thường về lipid

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid, chúng được mang trong các phân tử lipoprotein, và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein

Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Phân biệt ngoại tâm thu trên thất bị dẫn truyền lệch hướng với ngoại tâm thu thất

Mối liên quan của sóng P với phức bộ tim nhanh cũng giúp ích. Một mối tương quan 1 và1 thường có nghĩa là nguồn gốc trển thất, ngoại trừ trong trường hợp tim nhanh thất có sóng P dẫn truyền ngược.

Nhồi máu cơ tim cấp

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.