Điều trị sau nhồi máu cơ tim

20% các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp chết trước khi tới bệnh viện. Tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân nằm viện thay đổi 5 - 15% và chủ yếu do kích thước ổ nhồi máu, tuổi và tình trạng chung của bệnh nhân quyết định. Các bệnh nhân xuất hiện suy tim hoặc hạ huyết áp có tỷ lệ tử vong sớm tương đối cao. Người ta đã đưa ra một số tiêu chuẩn phân loại để ước lượng tiên lượng sớm. Chính xác nhất là các thông số huyết động. Tiên lượng sau khi xuất viện do các yếu tố chủ yếu sau quyết định: mức độ rối loạn chức năng thất trái, mức độ rộng của cơ tim thiếu máu còn lại và các rối loạn nhịp thất. Tỷ lệ tử vong trong năm đầu sau khi ra viện khoảng 6 - 8% với quá một nửa số tử vong xảy ra trong 3 tháng đầu, chủ yếu là các bệnh nhân có suy tim sau nhồi máu. Sau đó tỷ lệ tử vong trung bình 4% mỗi năm.

Phân tầng các nguy cơ

Một số các dấu hiệu chứng tỏ có mối nguy cơ cao sau nhồi máu. Đó là: (1) Đau thắt ngực sau nhồi máu; (2) Nhồi máu không có sóng Q; (3) Suy tim; (4) Phân số tống máu thất trái dưới 40%; (5) Thiếu máu do gắng sức gây ra, được chẩn đoán bằng điện tâm đồ hoặc chụp nhấp nháy; (6) Ngoại tâm thu thất (> 10 ngoại tằm thu thất/giờ). Điều không chắc chắn là liệu những thông tin này có thu thập được không và nên tác động vào nó như thế nào.

Những bệnh nhân có đau thắt ngực sau nhồi máu nên được chụp mạch vành. Các tác giả phân biệt các xét nghiệm nên thực hiện thường quy ở các bệnh nhân khác. Rối loạn chức năng tân thất trái rõ rệt thường gặp trong nhồi máu thành trước hoặc nhồi máu nhiều ổ. Trong đó đánh giá chức năng thất trái bằng phương pháp không chảy máu như siêu âm, chụp nhấp nháy sẽ giúp ích cho đánh giá tiên lượng và điều trị thuốc thuận tiện. Nghiệm pháp gắng sức gần tối đa trước khi ra viện hoặc nghiệm pháp tối đa sau 3 - 6 tuần (nhậy cảm hơn đối với thiếu máu cục bộ) giúp cho bệnh nhân và thầy thuốc có kế hoạch trở lại hoạt động bình thường. Ghi hình trong nghiệm pháp gắng sức làm tăng thêm độ nhạy đối với thiếu máu cục bộ và cho những thông tin định vị. Cả ghi hình trong nghiệm pháp gắng sức và gắng sức bằng thuốc có tác dụng dự báo tốt các hậu quả sau này. Một trong các nghiệm pháp này nên được thực hiện trước khi xuất viện ở những bệnh nhân đã được sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối như là phương pháp chọn lọc các đối tượng thích hợp cho chụp động mạch vành.

Bảng. Các tình huống huyết động trong nhồi máu có tim cấp

Cung lượng được tính bằng lit/phút/m2.

Chỉ số công nhát bóp có đơn vị là g-m/m2 và được tính toán theo công thức: [áp lực trung bình động mạch - áp lực mao mạch phổi bít] x chỉ số thể tích nhát bóp x 0,0136;

Áp lực mao mạch phổi bít có đơn vị là mmHg - áp lực tâm trương động mạch phổi có thể được sử dụng thay thế.

Theo dõi điện tâm đồ di động đối với các rối loạn nhịp ít có giá trị rõ rệt. Mặc dù nó có một số giá trị tiên lượng ngoài các thông số chức năng thất trái ra, người ta khồng thể chứng minh được lợi ích từ điều trị chống loạn nhịp ở các bệnh nhân không có triệu chứng. Thiếu máu được phát hiện thấy trong khi theo dõi điện tÂm đồ di động là một dấu hiệu chứng tỏ tiên lượng kém. Nhưng một điều không rõ ràng là bao nhiêu thông tin sẽ thu được ở các bệnh nhân đã được làm thêm nghiệm pháp gắng sức hoặc chụp nhấp nháy.

Một phương pháp bảo tồn để đánh giá sau nhồi máu là đo chức năng thất trái ở những bệnh nhân có các dấu hiệu suy tim hoặc bị nhồi máu lớn và một nghiệm pháp phát hiện thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân không có đau ngực tái phát. Nghiệm pháp này nên tiến hành trước khi ra viện nếu bệnh nhân đã được điều trị tiêu huyết khối nhưng có thể thực hiện muộn 3 - 6 tuần sau ở hầu hết các bệnh nhân khác.

Điều trị dự phòng

Điều trị dự phòng sau nhồi máu nên bắt đầu bằng phát hiện và làm thay đổi các yếu tố nguy cơ. Điều trị tăng lipid máu và ngừng hút thuốc đều có tác dụng dự phòng nhồi máu tái phát. Những chỉ dẫn mới đây đã đề nghị mức cholestrol đích dưới 100 mg/dl cho các bệnh nhân có biểu hiện của bệnh động mạch vành. Kiểm soát huyết áp, giảm trọng lượng và tập thể dục là những điều nên làm mặc dù lợi ích xác thực của chúng đối với tiên lượng sau nhồi máu vẫn còn chứa được chứng minh.

Nhiều thuốc đã được nghiên cứu và một số chứng tỏ có ích trong việc dự phòng tử vong hoặc nhồi máu tái phát. Tuy nhiên lợi ích của chúng trong kỷ nguyên tiêu cục huyết khối và tái tưới máu còn chưa được rõ rệt. Chẹn beta làm cải thiện tỷ lệ sống sót, trước hết do giảm tỷ lệ chết đột ngột ở những người có mối nguy cơ cao. Chẹn beta nên sử dụng cho những bệnh nhân này, trừ khi họ có suy tim nhưng chỉ có giá trị giới hạn ở những bệnh nhân nhồi máu nhỏ không có triệu chứng và nghiệm pháp gắng sức bình thường.

Không thấy ưu điểm của chế phẩm này so với chế phẩm khác, ngoại trừ các chế phẩm có hoạt tính giao cảm nội sinh đã không đem lại lợi ích ở các bệnh nhân sau nhồi máu.

Các thuốc chẹn dòng calci không làm cải thiện tiên lượng toàn bộ, nhưng cả diltiazem và verapamil đều làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có chức năng thất trái được bảo tồn. Diltiazem giúp dự phòng nhồi máu tái phát sau nhồi máu không có sóng Q.

Các thuốc chống kết dính tiểu cầu có tác dụng tốt, liều lượng thấp aspirin (325mg/ngày) nên được sử dụng. Chống đông bằng warfarin trong 3 tháng đã làm giảm tỷ lệ tắc động mạch sau nhồi máu thành trước lớn. Và theo kết quả của ít nhất một nghiên cứu, nó cải thiện tiên lượng lâu dài, nhưng lợi ích của aspirin sau 6 tháng không được xác nhận.

Điều trị chống loạn nhịp ngoài các thuốc chẹn beta không thể chứng minh được là có lợi trừ ở những bệnh nhân bị loạn nhịp có triệu chứng và trong thực tế các thuốc nhóm Ic làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sau nhồi máu. Tuy nhiên một vài nghiên cứu nhỏ và một phân tích lớn đã chứng tỏ rằng amiodaron liều lượng thấp có thể là hữu ích.

Các chương trình phục hồi chức năng tim và luyện tập thể lực có thể đem lại lợi ích tinh thần đáng kể, nhưng vẫn còn chưa biết liệu nó có làm thay đổi tiên lượng không.

Các thuốc ức chề men chuyển angiotensin

Ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái những bệnh nhân có tổn thương cơ tim thật sự thường bị dãn và rối loạn chức năng thất trái dần dần về sau này dẫn đến suy tim lâm sàng và giảm tỷ lệ sống sót dài hạn. Một nghiên cứu mới đây đã chứng minh rằng ở những bệnh nhân có phân số tống máu dưới 40%, captopril 25 - 50 mg 3 lần trong 1 ngày bắt đầu 3 - 16 ngày sau nhồi máu có tác dụng dự phòng dãn thất trái và sự xuất hiện suy tim cũng như làm giảm tỷ lệ tử vong. Với ramipril, các kết qủa thu được cũng tương tự. Mặc dù 2 thử nghiệm lớn cho thấy điều trị bệnh nhân không được chọn lọc từ lúc bắt đầu nhập viện đã đem lại những lợi ích nhất định, nhưng một điều còn chưa rõ ràng ở những bệnh nhân không có rối loạn chức năng thất trái thì lợi ích này là bao nhiêu và liệu việc bắt đầu điều trị cho những bệnh nhân có tình trạng huyết động chưa ổn định có đem lại lợi ích nào không?

Tái tưới máu

Do việc sử dụng điều trị tiêu huyết khối tăng và kinh nghiệm tích lũy được từ PTCA, các chỉ định cho tái tưới máu đang được rút ra nhanh chóng. Những bệnh nhân sau nhồi máu chắc chắn có lợi từ tái tưới máu sớm, nếu như giải phẫu thích hợp: (1) Những bệnh nhân đã được điều trị tiêu huyết khối và vẫn còn các triệu chứng và dấu hiệu cận lâm sàng của thiếu máu cục bộ; (2) Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái (phân số tống máu < 30 - 40%) và có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ; (3) Những bệnh nhân bị nhồi máu không có sóng Q và có bằng chứng của thiếu máu cục bộ từ vừa tới nặng; và (4) Những bệnh nhân có nghiệm pháp gắng sức dương tính rõ rệt và bệnh nhiều mạch máu. Giá trị của tái tưới máu ở những nhóm sau là không rõ ràng: (1) Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái nhưng không thể phát hiện được thiếu máu cục bộ; (2) Các bệnh nhân được điều trị bàng thuốc tiêu huyết khối nhưng có ít bằng chứng của tái tưới máu hoặc thiếu máu cục bộ vẫn còn; (3) Bệnh nhân có chức năng thất trái được bảo tồn nhưng có thiếu máu cục bộ nhẹ và không có triệu chứng. Những bệnh nhân sống sót sau nhồi máu không có biến chứng có chức năng thất trái còn tốt (phân số tống máu > 50%) và không có thiếu máu cục bộ do gắng sức gây ra, sẽ có tiên lượng tốt và không đòi hỏi phải đánh giá bằng kỹ thuật xâm nhập gây chảy máu.