- Trang chủ
- Chẩn đoán & điều trị
- Chẩn đoán và điều trị bệnh tim
- Nhịp nhanh trên thất do đường dẫn truyền phụ nhĩ thất
Nhịp nhanh trên thất do đường dẫn truyền phụ nhĩ thất
Những bệnh nhân có khoảng RR dưới 220 ms là những người có mối nguy cơ cao nhất. Digoxin và verapamil, các chẹn beta với một mức độ ít hơn có thể làm giảm thời gian trơ của đường dẫn truyền phụ.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Sinh lý bệnh và các dấu hiệu lâm sàng
Các đường dẫn truyền phụ giữa nhĩ và thất, tránh được dẫn truyền chậm trễ ở nút nhĩ thất, đã dẫn đến hình thành tim nhanh do vào lại như tim nhanh kich phát trên thất và cuồng động nhĩ hoặc rung nhĩ. Chúng có thể là toàn bộ hoăc một phần ở trong nút (các sợi Mahaim) sinh ra khoảng PQ ngắn và phức bộ QRS bình thường (hội chứng Lown - Ganong - Levine). Thường gặp nhất là chúng nối trực tiếp giữa nhĩ và thất qua bo' Kent (hội chứng Wolff - Parìíinson - While). Hội chứng này sinh ra khoảng PR ngắn và 1 sóng delta ở chỗ bắt đầu của phức bộ QRS rộng và trát đậm do khử cực thất sớm ở vùng kề sát với đường dẫn truyền phụ. Hình thái và sự phân cực của sóng delta có thể gợi ý vị trí của đường dẫn truyền phụ.
Đường dẫn truyền phụ xảy ra ở 0,1 - 0,3% dân số và làm cho rối loạn nhịp do vào lại dễ xảy ra do có sự khác nhau về giai đoạn trợ của nút nhĩ thất và đường dẫn truyền phụ. Liệu tim nhanh với QRS hẹp hoặc rộng có phải là do dẫn truyền xuôi qua nút nhĩ thất (QRS hẹp) hoặc qua đường dẫn truyền phụ (QRS rộng) gây nên hay không? nhiều bệnh nhân có hội chứng Wolff - Parkinson - White không bao giờ có dẫn truyền xuôi qua đường dẫn truyền phụ, bởi vậy được gọi là dẫn truyền "ngầm". Mặc dù tim nhanh trên thất do vào lại với sự tham gia của nút nhĩ thất là loại thường gặp nhất song có 20 - 30% các bệnh nhân bị rối loạn nhịp nhanh có rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ. Một số ít bệnh nhân có dẫn truyền xuôi qua đường dẫn truyền phụ và những bệnh nhân này có thể có tần số thất rất nhanh đặc biệt là trong rung nhĩ. Những bệnh nhân có khoảng RR dưới 220 ms là những người có mối nguy cơ cao nhất. Digoxin và verapamil, các chẹn beta với một mức độ ít hơn có thể làm giảm thời gian trơ của đường dẫn truyền phụ.
Điều trị bằng thuốc
Các loại nhịp nhanh do vào lại với phức bộ QRS hẹp có thể được điều trị như đã trinh bày trong phần tim nhanh kịch phát trên thất, trừ rung nhĩ và cuồng động nhĩ. Adenosin là thuốc rất hiệu quả. Digoxin tốt nhất nên tránh ở những bệnh nhân đã biết có hội chứng Wolff - Parkinson - White; Các thuốc chống loạri hhịp nhóm la cũng như các thuốc mới hơn nhóm Ic và nhóm III làm tăng thời gian trơ của đường dẫn truyền phụ và là thuốc được chọn để điều trị tim nhanh có phức bộ QRS rộng. Nếu tình trạng huyết động xấu, nên tiến hành sốc điện.
Điều trị dài hạn thường là kết hợp các thuốc làm tăng thời kỳ trơ của dường dẫn truyền phụ (nhóm la và Ic) và của nút nhĩ thất (verapamil, digpxin và các thuốc chẹn beta) khi đã xác định rằng không có rung nhĩ và cuồng động nhĩ với độ dài chu chuyển RR ngắn. Sotalol và amiodaron có hiệu quả ở những trường hợp kháng trị. Những bệnh nhân khó điều trị nên được tiến hành thăm dò điện sinh lý học.
Thăm dò điện sinh lý và điều trị đặc hiệu
Những bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích, có những cơn rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ nên được làm thăm dò để gày ra rung nhĩ trong phòng thăm dò điện sinh lý học, sau đó đo thời gian của các chu kỳ RR; nếu thời gian này < 220ms, tức là giai đoạn trơ ngắn, và những bệnh nhân này có nguy cơ chết đột ngọt cao nhất. Những bệnh nhân có nhiều cơn tim nhanh khó điều tri và những người có dẫn truyền phụ phải được đánh giá bằng thăm dò điện sinh lý học. Các thăm dò này có thể xác định vị trí của đường dẫn truyền phụ và khả năng chớp điện qua ống thông, đánh giá mối nguy cơ của dẫn truyền nhanh quá mức, qua đó chọn lựa thuốc điều trị thích hợp. Tỷ lệ thành công của chớp điện đường dẫn truyền phụ bằng sóng cao tần thường > 90% cầc bệnh nhân, chính vì vậy thủ thuật này đã trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp tái phát hoặc dẫn truyền xuôi nhanh. Phẫu thuật cắt đứt đường dẫn truyền phụ cũng là một phương pháp chọn lựa khác nếu như chớp điện qua ống thông thất bại. Một số bệnh nhân có thể được điều trị bằng máy tạo nhịp chống nhịp nhanh, nó phát ra những xung động ở thời điểm thích hợp để phá vỡ vòng vào lại.
Bài viết cùng chuyên mục
Thông liên nhĩ
Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.
Tràn dịch màng ngoài tim
Tràn dịch màng tim có thể kết hợp với đau nếu như chúng xảy ra như là một phần của quá trình viêm cấp tính hoặc có thể không có đau và thường gặp ở những trường hợp tràn dịch do ung thư hoặc do tăng ure máu.
Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất
Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.
Viêm màng ngoài tim
Màng ngoài tim thường bị tổn thương do các quá trình làm tổn thương tim nhưng nó cũng có thể bị tổn thương bởi các bệnh của tổ chức kề bên và có thể là bệnh tiên phát tại piàng ngoài tim.
Block nhĩ thất
Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.
Bệnh cơ tim hạn chế
Sinh thiết cơ tim thường âm tính với viêm màng ngoài tim nhưng không phải như vậy trong bệnh cơ tim hạn chế. Trong một số trường hợp chỉ có mổ thăm dò mới có thể chẩn đoán được.
Đánh giá ngất
Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.
Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực
Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.
Bệnh mạch vành: bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ
Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.
Viêm cơ tim cấp do thuốc và nhiễm độc
Các phản ứng tăng nhạy cảm với sulfonamid, penicillin và aminosalicylic acid cũng nhừ các thuốc khác có thể gây ra rối loạn chức năng tim. Tia xạ cũng có thể gây phản ứng viêm cơ tim cấp cũng như gây xơ hóa mạn tính, thường gắn liền với viêm màng ngoài tim.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Những vi khuẩn độc hơn, đặc biệt là tụ cầu vàng, có khuynh hướng gây ra nhiễm khuẩn tiến triển và hủy hoại nhanh hơn. Bệnh nhân thường có biểu hiện bằng sốt cấp tính
Thông liên thất
Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.
Hở van hai lá
Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.
Hẹp van động mạch chủ
Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.
Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch
Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.
Bệnh tim và thai nghén
Những thay đổi sinh lý do thai nghén gây ra có thể làm cho mất bù tim ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ rệt, nhưng những vấn đề nặng nề nhất gặp ở bệnh nhân bị hẹp van tim.
Block đường ra xoang nhĩ và hội chứng nút xoang bệnh lý
Blốc xoàng nhĩ thường không có triệu chứng, mặc dù ngừng dài tương đương với ngừng xoang hiếm khi xảy ra như là một phần của hội chứng nút xoang bệnh lý và được điều trị như được phác thảo dưới đây.
Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim
Việc nhận thấy nhịp đập của tim, có thể là hiện tượng bình thường, hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim, hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim.
Các khối u tim
Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích.
Hở van động mạch chủ
Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.
Nhồi máu cơ tim cấp
Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.
Ngoại tâm thu nhĩ
Những nhát ngoại tâm thu như vậy thường xảy ra ở tim bình thường và không bao giờ là cơ sở đầy đủ cho chẩn đoán bệnh tim. Việc tăng nhanh tần số tim bằng bất kỳ cách nào đều xoá bỏ được ngoại tâm thu.
Lựa chọn và theo dõi các van tim giả
Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.
Đau thắt ngực không ổn định
Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.
Rung nhĩ và cuồng động nhĩ
Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.