Cấp cứu tăng huyết áp

Cấp cứu tăng huyết áp trong những năm gần đây ít gặp hơn nhưng vẫn đòi hỏi phải phát hiện nhanh chóng và điều trị mạnh mẽ nhưng cẩn thận. Một số bệnh cảnh cấp đã gặp và phương thức điều trị thích hợp thay đổi tùy theo hoàn cảnh đó.

Tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive urgencises)

Tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive urgencises) là những tình huống mà huyết áp phải được giảm xuống trong vòng vài giờ. Ví dụ như tăng huyết áp nặng không có triệu chứng (huyết áp tâm thu > 240 mmHg, huyết áp tâm trương >  130mmHg) và tăng huyết áp vừa phải có triệu chứng (huyết áp tâm thu > 200mmHg, huyết áp tâm trương > 120mmHg hoặc thậm chí ở mức thấp hơn) kết hợp với đau đầu, suy tim, đau thắt ngực hoặc xảy ra trong giai đoạn xung quanh phẫu thuật. Hiếm khi cần điều trị bằng đường tiêm và mục đích của điều trị là làm giảm một phần huyết áp và giảm nhẹ các triệu chứng.

Tăng huyết áp tối cấp (hyperìenừive emergencies)

Tăng huyết áp tối cấp (hypertenisive emergencies) là trường hợp đòi hỏi phải giảm mạnh huyết áp trong vòng 1 giờ để tránh các biến chứng nặng nề hoặc tử vong. Mặc dù huyết áp thường tăng rất cao (huyết áp tâm trương > 130mmHg) nhưng mối liên quan giữa huyết áp và tổn thương cơ quan đích thường không rõ ràng. Một điều chắc chắn là mức độ tổn thương cơ quan đích quyết định tính chất nghiêm trọng của cấp cứu và phương thức điều trị. Những trường hợp cấp cứu gồm bệnh não do tăng huyết áp, đau đầu, kích thích, co giật và tình trạng ý thức thay đổi do co thắt mạch não; bệnh thận do tăng huyết áp (đái máu, protein niệu vá rối loạn chức năng thận nặng lên do hoại tử các tiểu động thạch và phì đại lớp nội mạc của các tiểu động mạch gian tiểu thùy); xuất huyết nội sọ, phù phổi, phình tách động mạch chủ, tiền sản giật - sản giật, đau thắt ngực không ổn định hòặc nhồi máu cơ tim.

Tăng huyết áp ác tính (malignant hypertension)

Tăng huyết áp ác tính (malignant hypertension) được đặc trưng bằng bệnh não hoặc bệnh thận do tăng huyết áp có kèm theo phù gai thị. Suy thận nặng lên thường xảy ra nếu không được điều trị. Phương thức điều trị giống với phương thức được áp dụng cho cấp cứu chổng tăng huyết áp khác.

Điều trị đường tiêm truyền được chì định trong hầu hết các trường hớp cấp cứu tăng huyết áp, đặc biệt là nếu khi có bệnh não do tăng huyết áp: Mục đích đầu tiên của điều trị là giảm nhanh chóng huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, ít nhất xuống từ 20 - 40mmHg và 10 - 20mmHg, tương ứng, để mức huyết áp còn dưới 180 - 200/110 - 120mmHg. Việc giảm dần dần hơn sau đó tới mức bình thường là phương pháp thích hợp.

Điều trị bằng thuốc

Các thuốc đường tiêm truyền

Ngày càng có nhiều các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp đã liệt kê các thuốc, liều lượng và tác dụng phụ. Natri nitroprussid là một thuốc được chọn cho hầu hết các cấp cứu tăng huyết áp nặng bởi vì nó có tác dụng nhanh và đễ điều chỉnh nhưng cần phải theo dõi liên tục khi sử dụng thuốc này. Khi có thiếu máu cơ tim, nitroglycerin đường tĩnh mạch hoặc chẹn beta đường tĩnh mạch như labetalol hoặc esmolol là thích hợp.

(1) Nitroprussid natri. Thuốc này được sử dụng bằng truyền tĩnh mạch, được chuẩn độ dần dần để đạt tới tác dụng mong muốn. Nó làm giảm huyết áp trong vòng vài giây bằng - tác dụng dãn trực tiếp tiểu động mạch và tĩnh mạch. Theo dõi liên tục bằng ống dẫn trong lòng động mạch là cần thiết để tránh hạ huyết áp quá mức. Nitroprussid khi kết hợp với 1 chẹn beta là đặc biệt tốt ở những bệnh nhân có phình tách đọng mạch chủ.

(2) Nilroglycerin đường tĩnh mạch. Thuốc này có tác dụng hạ áp ít hơn nitroprussid và nên dành cho những bệnh nhân có hội chứng thiếu máu cục bộ cấp đi kèm.

(3) Trimethapan. Thuốc chẹn tại hạch trimethapan được chuẩn độ khi bệnh nhân ở tư thế ngồi, tác dụng của nó tùy thuộc vào điều này. Bệnh nhân có thể để ở tư thế nằm nếu như tác dụng hạ áp qúa mạnh. Tác dụng xảy ra trong vòng ít phút và kéo dài trong suốt thời gian truyền. Thuốc này hầu như đã được thay thế bằng pitroprussid và các thuốc mới hơn.

(4) Diaioxịd. Diạzoxid tác dụng nhanh như một thuốc dãn mạch mà không làm giảm dòng máu thận. Nó được sử dụng trong sản giật và tiền sản giật. Tác dụng phụ gồm cả hạ hụyết áp, có thể xảy ra nặng nên cần phải bắt đầu bằng liều nhỏ hơn ở người già hoặc truyên chậm trong 30 phút, phương pháp này cũng đem lại hiệu quả và sự dung nạp tốt hơn. Tăng đường máu, ứ natri và nước có thể xảy ra. Thuốc chỉ nên sử dụng trong một thời giạn ngắn và tốt nhất là kết hợp với các thuốc lợi tiểu mạnh như furosemid.

(5) Labetalol. Thuốc chẹn alpha và beta kết hợp này là loại chẹn giao cảm mạnh nhất dùng để hạ huyết áp nhanh. Đáp ứng hạ huyết áp quá mức ít xảy ra. Kinh nghiệm pho thấy thuốc này sử dụng trong các hội chứng tăng huyết áp, kết hợp với có thai là thích hợp.

(6) Esmolol: Thuốc chẹn beta tác dụng nhanh này đã được phê chuẩn để điều trị tim nhanh trên thất. Nó có hiệu quả kém;labetalol nhưng rất tốt khi cần hạ nhanh hụyết áp, đặc biệt là khi kết hợp với một thuốc dãn mạch như nitropruppid, nitroglycerin hoặc hydralazin. Esmolol rất tốt trọng thiếụ máu,cơ tim cục bộ.

(7) Hydralazin. Có thể sử dụng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, nhưng tác dụng của nó ít dự đoán được hơn như là các thuốc khác trong nhóm này. Nó gây tim nhanh phản xạ và không nên cho khi không có chẹn beta được sử dụng cùng ở những bệnh nhân có khả năng bị bệnh mạch vành hoặc phình tách động mạch chủ. Trên cơ sở kinh nghiệm, hydralazin hiện nay được sử dụng chủ yếu ở người có thai và trẻ em, nhưng ngay cả trong tình huống này, nhiều thuốc mới đã thay thế nó.

(8) Enalaprilat. Đây là hình thái hoạt động của thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Enalapril khởi phát tác dụng thường trong vòng 15 phút, nhưng tác dụng tối đa có thể chậm tới 6 giò. Bởi vậy enalaprilat có tác dụng chủ yếu như là một thuốc bổ sung.

(9) Các thuốc lợi tiểu. Các thuốc lợi tiểu vòng đường tĩnh mạch có thể rất tốt khi bệnh nhân có dấu hiệu suy tim hoặc ứ trệ dịch. Lúc đầu nên sử dụng liều lượng thấp (furosemid 20mg, bumetanid 0,5mg). Chúng làm cho đáp ứng với các thuốc dãn mạch xảy ra nhanh chóng nên thường kích thích ứ trệ dịch.

Các thuốc uống

Bệnh nhân có các hội chứng tăng huyết áp cấp ít nặng hơn có thể điều trị bằng liệu pháp uống. Họ nên được theo dõi chặt chẽ cho đến khi điểm cuối của liệu pháp đạt được.

(1) Clonidin. Clonidin 0,2mg uống lần đầu sau đó 0,1mg cứ 1 giờ/lần, tổng liều lượng 0,8mg, sẽ thường làm giảm huyết áp trong thời gian vài giờ. Thuốc thường có tác dụng an thần. Tăng huyết áp bật lại có thể xảy ra khi ngừng thuốc.

(2) Nifedipin: Nifedipin 10 - 20mg uống sẽ làm giảm huyết áp trong vòng 5 - 20 phút trong hầu hết các bệnh nhân. Một liều lượng bổ sung 10mg có thể là cần thiết. Đáp ứng hạ huyết áp quá mức có thể xảy ra đặc biệt là nếu khi thuốc được sử dụng bằng đường dưới lưỡi và phản xạ tim nhanh có thể gây đau thắt ngực.

(3) Captopril. Captopril 12,5 - 25mg uống cũng sẽ hạ thấp huyết áp trong 15 - 30 phút. Đáp ứng với thuốc rất khác nhau và có thể là quá mức.

Điều trị tiếp theo

Khi huyết áp đã được khống chế, việc kết hợp các thuốc hạ huyết áp uống có thể được bổ sung vì các thuốc sử dụng ngoài đường uống sẽ giảm dần trong thời gian 2 - 3 ngày. Hầu hết các chế độ điều trị tiếp theo nên có một thuốc lợi tiểu.