- Trang chủ
- Chẩn đoán & điều trị
- Chẩn đoán và điều trị bệnh tim
- Cấp cứu tăng huyết áp
Cấp cứu tăng huyết áp
Ngày càng có nhiều các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp, đã liệt kê các thuốc, liều lượng, và tác dụng phụ.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Cấp cứu tăng huyết áp trong những năm gần đây ít gặp hơn nhưng vẫn đòi hỏi phải phát hiện nhanh chóng và điều trị mạnh mẽ nhưng cẩn thận. Một số bệnh cảnh cấp đã gặp và phương thức điều trị thích hợp thay đổi tùy theo hoàn cảnh đó.
Tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive urgencises)
Tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive urgencises) là những tình huống mà huyết áp phải được giảm xuống trong vòng vài giờ. Ví dụ như tăng huyết áp nặng không có triệu chứng (huyết áp tâm thu > 240 mmHg, huyết áp tâm trương > 130mmHg) và tăng huyết áp vừa phải có triệu chứng (huyết áp tâm thu > 200mmHg, huyết áp tâm trương > 120mmHg hoặc thậm chí ở mức thấp hơn) kết hợp với đau đầu, suy tim, đau thắt ngực hoặc xảy ra trong giai đoạn xung quanh phẫu thuật. Hiếm khi cần điều trị bằng đường tiêm và mục đích của điều trị là làm giảm một phần huyết áp và giảm nhẹ các triệu chứng.
Tăng huyết áp tối cấp (hyperìenừive emergencies)
Tăng huyết áp tối cấp (hypertenisive emergencies) là trường hợp đòi hỏi phải giảm mạnh huyết áp trong vòng 1 giờ để tránh các biến chứng nặng nề hoặc tử vong. Mặc dù huyết áp thường tăng rất cao (huyết áp tâm trương > 130mmHg) nhưng mối liên quan giữa huyết áp và tổn thương cơ quan đích thường không rõ ràng. Một điều chắc chắn là mức độ tổn thương cơ quan đích quyết định tính chất nghiêm trọng của cấp cứu và phương thức điều trị. Những trường hợp cấp cứu gồm bệnh não do tăng huyết áp, đau đầu, kích thích, co giật và tình trạng ý thức thay đổi do co thắt mạch não; bệnh thận do tăng huyết áp (đái máu, protein niệu vá rối loạn chức năng thận nặng lên do hoại tử các tiểu động thạch và phì đại lớp nội mạc của các tiểu động mạch gian tiểu thùy); xuất huyết nội sọ, phù phổi, phình tách động mạch chủ, tiền sản giật - sản giật, đau thắt ngực không ổn định hòặc nhồi máu cơ tim.
Tăng huyết áp ác tính (malignant hypertension)
Tăng huyết áp ác tính (malignant hypertension) được đặc trưng bằng bệnh não hoặc bệnh thận do tăng huyết áp có kèm theo phù gai thị. Suy thận nặng lên thường xảy ra nếu không được điều trị. Phương thức điều trị giống với phương thức được áp dụng cho cấp cứu chổng tăng huyết áp khác.
Điều trị đường tiêm truyền được chì định trong hầu hết các trường hớp cấp cứu tăng huyết áp, đặc biệt là nếu khi có bệnh não do tăng huyết áp: Mục đích đầu tiên của điều trị là giảm nhanh chóng huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, ít nhất xuống từ 20 - 40mmHg và 10 - 20mmHg, tương ứng, để mức huyết áp còn dưới 180 - 200/110 - 120mmHg. Việc giảm dần dần hơn sau đó tới mức bình thường là phương pháp thích hợp.
Điều trị bằng thuốc
Các thuốc đường tiêm truyền
Ngày càng có nhiều các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp đã liệt kê các thuốc, liều lượng và tác dụng phụ. Natri nitroprussid là một thuốc được chọn cho hầu hết các cấp cứu tăng huyết áp nặng bởi vì nó có tác dụng nhanh và đễ điều chỉnh nhưng cần phải theo dõi liên tục khi sử dụng thuốc này. Khi có thiếu máu cơ tim, nitroglycerin đường tĩnh mạch hoặc chẹn beta đường tĩnh mạch như labetalol hoặc esmolol là thích hợp.
(1) Nitroprussid natri. Thuốc này được sử dụng bằng truyền tĩnh mạch, được chuẩn độ dần dần để đạt tới tác dụng mong muốn. Nó làm giảm huyết áp trong vòng vài giây bằng - tác dụng dãn trực tiếp tiểu động mạch và tĩnh mạch. Theo dõi liên tục bằng ống dẫn trong lòng động mạch là cần thiết để tránh hạ huyết áp quá mức. Nitroprussid khi kết hợp với 1 chẹn beta là đặc biệt tốt ở những bệnh nhân có phình tách đọng mạch chủ.
(2) Nilroglycerin đường tĩnh mạch. Thuốc này có tác dụng hạ áp ít hơn nitroprussid và nên dành cho những bệnh nhân có hội chứng thiếu máu cục bộ cấp đi kèm.
(3) Trimethapan. Thuốc chẹn tại hạch trimethapan được chuẩn độ khi bệnh nhân ở tư thế ngồi, tác dụng của nó tùy thuộc vào điều này. Bệnh nhân có thể để ở tư thế nằm nếu như tác dụng hạ áp qúa mạnh. Tác dụng xảy ra trong vòng ít phút và kéo dài trong suốt thời gian truyền. Thuốc này hầu như đã được thay thế bằng pitroprussid và các thuốc mới hơn.
(4) Diaioxịd. Diạzoxid tác dụng nhanh như một thuốc dãn mạch mà không làm giảm dòng máu thận. Nó được sử dụng trong sản giật và tiền sản giật. Tác dụng phụ gồm cả hạ hụyết áp, có thể xảy ra nặng nên cần phải bắt đầu bằng liều nhỏ hơn ở người già hoặc truyên chậm trong 30 phút, phương pháp này cũng đem lại hiệu quả và sự dung nạp tốt hơn. Tăng đường máu, ứ natri và nước có thể xảy ra. Thuốc chỉ nên sử dụng trong một thời giạn ngắn và tốt nhất là kết hợp với các thuốc lợi tiểu mạnh như furosemid.
(5) Labetalol. Thuốc chẹn alpha và beta kết hợp này là loại chẹn giao cảm mạnh nhất dùng để hạ huyết áp nhanh. Đáp ứng hạ huyết áp quá mức ít xảy ra. Kinh nghiệm pho thấy thuốc này sử dụng trong các hội chứng tăng huyết áp, kết hợp với có thai là thích hợp.
(6) Esmolol: Thuốc chẹn beta tác dụng nhanh này đã được phê chuẩn để điều trị tim nhanh trên thất. Nó có hiệu quả kém;labetalol nhưng rất tốt khi cần hạ nhanh hụyết áp, đặc biệt là khi kết hợp với một thuốc dãn mạch như nitropruppid, nitroglycerin hoặc hydralazin. Esmolol rất tốt trọng thiếụ máu,cơ tim cục bộ.
(7) Hydralazin. Có thể sử dụng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, nhưng tác dụng của nó ít dự đoán được hơn như là các thuốc khác trong nhóm này. Nó gây tim nhanh phản xạ và không nên cho khi không có chẹn beta được sử dụng cùng ở những bệnh nhân có khả năng bị bệnh mạch vành hoặc phình tách động mạch chủ. Trên cơ sở kinh nghiệm, hydralazin hiện nay được sử dụng chủ yếu ở người có thai và trẻ em, nhưng ngay cả trong tình huống này, nhiều thuốc mới đã thay thế nó.
(8) Enalaprilat. Đây là hình thái hoạt động của thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Enalapril khởi phát tác dụng thường trong vòng 15 phút, nhưng tác dụng tối đa có thể chậm tới 6 giò. Bởi vậy enalaprilat có tác dụng chủ yếu như là một thuốc bổ sung.
(9) Các thuốc lợi tiểu. Các thuốc lợi tiểu vòng đường tĩnh mạch có thể rất tốt khi bệnh nhân có dấu hiệu suy tim hoặc ứ trệ dịch. Lúc đầu nên sử dụng liều lượng thấp (furosemid 20mg, bumetanid 0,5mg). Chúng làm cho đáp ứng với các thuốc dãn mạch xảy ra nhanh chóng nên thường kích thích ứ trệ dịch.
Các thuốc uống
Bệnh nhân có các hội chứng tăng huyết áp cấp ít nặng hơn có thể điều trị bằng liệu pháp uống. Họ nên được theo dõi chặt chẽ cho đến khi điểm cuối của liệu pháp đạt được.
(1) Clonidin. Clonidin 0,2mg uống lần đầu sau đó 0,1mg cứ 1 giờ/lần, tổng liều lượng 0,8mg, sẽ thường làm giảm huyết áp trong thời gian vài giờ. Thuốc thường có tác dụng an thần. Tăng huyết áp bật lại có thể xảy ra khi ngừng thuốc.
(2) Nifedipin: Nifedipin 10 - 20mg uống sẽ làm giảm huyết áp trong vòng 5 - 20 phút trong hầu hết các bệnh nhân. Một liều lượng bổ sung 10mg có thể là cần thiết. Đáp ứng hạ huyết áp quá mức có thể xảy ra đặc biệt là nếu khi thuốc được sử dụng bằng đường dưới lưỡi và phản xạ tim nhanh có thể gây đau thắt ngực.
(3) Captopril. Captopril 12,5 - 25mg uống cũng sẽ hạ thấp huyết áp trong 15 - 30 phút. Đáp ứng với thuốc rất khác nhau và có thể là quá mức.
Điều trị tiếp theo
Khi huyết áp đã được khống chế, việc kết hợp các thuốc hạ huyết áp uống có thể được bổ sung vì các thuốc sử dụng ngoài đường uống sẽ giảm dần trong thời gian 2 - 3 ngày. Hầu hết các chế độ điều trị tiếp theo nên có một thuốc lợi tiểu.
Bài viết cùng chuyên mục
Các rối loạn nhịp xoang
Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.
Đánh giá ngất
Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.
Bệnh tim và phẫu thuật
Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim
Hẹp eo động mạch chủ
Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.
Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim
Việc nhận thấy nhịp đập của tim, có thể là hiện tượng bình thường, hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim, hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim.
Bệnh tăng huyết áp
Tăng huyết áp thoáng qua, do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra, không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp, nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.
Hẹp van động mạch chủ
Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.
Nhịp nhanh thất và rung thất
Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.
Lựa chọn và theo dõi các van tim giả
Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.
Ngoại tâm thu nhĩ
Những nhát ngoại tâm thu như vậy thường xảy ra ở tim bình thường và không bao giờ là cơ sở đầy đủ cho chẩn đoán bệnh tim. Việc tăng nhanh tần số tim bằng bất kỳ cách nào đều xoá bỏ được ngoại tâm thu.
Hở van động mạch chủ
Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.
Viêm cơ tim cấp do thuốc và nhiễm độc
Các phản ứng tăng nhạy cảm với sulfonamid, penicillin và aminosalicylic acid cũng nhừ các thuốc khác có thể gây ra rối loạn chức năng tim. Tia xạ cũng có thể gây phản ứng viêm cơ tim cấp cũng như gây xơ hóa mạn tính, thường gắn liền với viêm màng ngoài tim.
Phù phổi cấp
Phù phổi cấp có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là khó thở dữ dội, khạc bọt hồng, vã mồ hôi và tím tái. Khám phổi cho thấy ran ở khắp hai phế trường hoặc ran rít và ran phế quản nói chung.
Hội chứng QT dài
Hội chủng QT dài mắc phải xảy ra thứ phát do sử dụng các thuốc chống loạn nhịp hoặc các thuốc chống trầm cảm, do rối loạn điện giải thiếu máu cơ tim hoặc nhịp chậm rõ rệt co thể gây ra tim nhanh thất.
Tăng áp động mạch phổi tiên phát
Một số tác giả ủng hộ dùng thuốc chống đông uống lâu dài. Hiệu quả của các thuốc dãn mạch còn đang được thảo luận một phần vì đáp ứng của chúng rất khác nhau.
Điều trị sau nhồi máu cơ tim
Những bệnh nhân có đau thắt ngực sau nhồi máu nên được chụp mạch vành. Các tác giả phân biệt các xét nghiệm nên thực hiện thường quy ở các bệnh nhân khác.
Các kỹ thuật đánh giá rối loạn nhịp
Cần phải thật thận trọng trước khi gắn các triệu chứng của bệnh nhân với các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền phát hiện thấy trong khi theo dõi liên tục mà không có triệu chứng đồng thời.
Bệnh cơ tim giãn
Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim.
Block đường ra xoang nhĩ và hội chứng nút xoang bệnh lý
Blốc xoàng nhĩ thường không có triệu chứng, mặc dù ngừng dài tương đương với ngừng xoang hiếm khi xảy ra như là một phần của hội chứng nút xoang bệnh lý và được điều trị như được phác thảo dưới đây.
Các khối u tim
Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích.
Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất
Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.
Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim
Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.
Phân biệt ngoại tâm thu trên thất bị dẫn truyền lệch hướng với ngoại tâm thu thất
Mối liên quan của sóng P với phức bộ tim nhanh cũng giúp ích. Một mối tương quan 1 và1 thường có nghĩa là nguồn gốc trển thất, ngoại trừ trong trường hợp tim nhanh thất có sóng P dẫn truyền ngược.
Thông liên thất
Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (hỗn loạn) và nhịp bộ nối nhĩ thất
Bộ nối nhĩ nút hoặc nút bó His có thể đảm nhận hoạt động chủ nhịp của tim, thường ở tần số 40 đến 60 lần/phút. Nó có thể xảy ra ở bệnh nhân có viêm cơ tim, bệnh mạch vành và ngộ độc digitalis cũng như những người có tim bình thường.