Còn ống động mạch

2016-10-25 09:43 AM

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Người lớn có ống động mạch nhỏ hoặc vừa thường không có triệu chứng ít nhất cho đến tuổi trung niên .

Mạch nảy mạnh, tiếng thứ hai mạnh.

Tiếng thổi liên tục trên vùng ổ van động mạch phổi, thường có rung miu.

Siêu âm Doppler rất hữu ích, nhưng tổn thương có thể nhìn rõ nhất bằng chụp động mạch chủ.

Nhận định chung

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái. Từ thời kỳ phôi thai tới khi sinh, ống động mạch vẫn mở thông do tác dụng của prostaglandin trong tuần hoàn, trong thời kỳ đầu sơ sinh ống động mạch thường đóng kín lại, nếu không tự đóng ta có thể dùng indomethacin tiêm tĩnh mạch (0,2mg/kg tĩnh mạch). Nếu ống động mạch vẫn không thể đóng được, dòng máu sẽ liên tục từ động mạch chủ qua ống động mạch vào động mạch phổi cả trong thì tâm thu lẫn thì tâm trương. Đó là một dạng của dò động - tĩnh mạch, làm tăng sự hoạt động của thất trái. Nếu như nó vẫn còn mở thì những biến đổi gây tắc nghẽn của các tiểu động mạch phổi có thể gây ra tăng áp động mạch phổi. Khi đó shunt có hai chiều hoặc một chiều từ trái sang phải (hội chứng Eisenmenger). Biến chứng này không tương quan với kich thước shunt.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Không có các triệu chứng trừ khi suy thất trái hoặc tăng áp động mạch phổi xuất hiện. Kích thước tim bình thường hoặc hơi to, với mỏm tim đập mạnh. Áp lực mạch rộng và huyết áp tâm trương thấp. Một tiếng thổi liên tục, thô ráp, mạnh lên ở cuối thì tâm thu gần sát tiếng thứ hai, nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 1- 2 trái cạnh bờ trái xương ức, thường có rung miu.

Điện tâm đồ và X quang ngực

Điện tim bình thường hoặc dày thất trái, tùy thuộc vào độ lớn của lưu lượng shunt. Trên phim X quang ngực, kích thước và đường nét tim bình thường hoặc có thể thấy thất trái và nhĩ trái to. Động mạch phổi, động mạch chủ và nhĩ trái nhô lên rõ rệt.

Các thăm dò chẩn đoán

Siêu âm xác định kích thước nhĩ trái và tâm thất trái. Độ lớn của shunt cũng có thể được xác định bằng các thăm dò phóng xạ X quang hạt nhân. Thông dò tim xác định sự hiện diện và mức độ nặng của shunt trái - phải và xem có tăng áp lực động mạch phổi hay chưa. Chụp buồng tim có thể xác định cấu trúc giải phẫu của nó.

Tiên luợng và điều trị

Shunt lớn gây ra tỷ lệ tử vong cao do suy tim ngay những năm đầu của cuộc sống. Những shunt nhỏ hơn thường có thể sống tương đối lâu hơn, suy tim ứ trệ là biến chứng thường gặp nhất. Viêm nội tâm mạc vi khuẩn hoặc viêm nội mạc động mạch cũng có thể xảy ra, và cần phải dự phòng bằng kháng sinh. Một số ít bệnh nhân xuất hiện tăng áp lực động mạch phổi và đảo chiều shunt (thành shunt phải - trái), và như vậy chi dưới, đặc biệt là ngón chân xuất hiện tím và hình dùi trống trái ngược với ngón tay hồng hào bình thường, ở giai đoạn này bệnh nhân không thể mổ được.

Phẫu thuật thắt ống động mạch có thể được thực hiện với kết quả tuyệt đối ở những bệnh nhân không có biến chứng. Kinh nghiệm gần đây cho thấy đóng kín ống động mạch bằng cách sử dụng thiết bị "ô dù" qua ống thông đã đạt được kết quả đáng khích lệ, điều đã được chỉ ra rằng ở những nơi có điều kiện thì phương pháp mới này là thủ thuật được lựa chọn để điều trị cho hầu hết các bệnh nhân. Đóng kín được sử dụng cho trẻ em và bệnh nhân người lớn có triệu chứng hoặc có shunt lớn. Bệnh nhân người lớn không có triệu chứng, không có dày thất trái và shunt trái - phải nhỏ thì nguy cơ phát triển tăng áp động mạch phổi hoặc suy tim ứ trệ rất thấp. Nhưng chỉ định để bít kín ống động mạch khi có tăng áp động mạch phổi vẫn còn đang được thảo luận. Ý kiến ủng hộ việc đóng kín bất kỳ khi nào mà lực cản mạch máu phổi thấp và dòng máu qua ống động mạch còn từ trái sang phải.

Bài viết cùng chuyên mục

Phân biệt ngoại tâm thu trên thất bị dẫn truyền lệch hướng với ngoại tâm thu thất

Mối liên quan của sóng P với phức bộ tim nhanh cũng giúp ích. Một mối tương quan 1 và1 thường có nghĩa là nguồn gốc trển thất, ngoại trừ trong trường hợp tim nhanh thất có sóng P dẫn truyền ngược.

Cấp cứu tăng huyết áp

Ngày càng có nhiều các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp, đã liệt kê các thuốc, liều lượng, và tác dụng phụ.

Ngoại tâm thu nhĩ

Những nhát ngoại tâm thu như vậy thường xảy ra ở tim bình thường và không bao giờ là cơ sở đầy đủ cho chẩn đoán bệnh tim. Việc tăng nhanh tần số tim bằng bất kỳ cách nào đều xoá bỏ được ngoại tâm thu.

Tăng áp động mạch phổi tiên phát

Một số tác giả ủng hộ dùng thuốc chống đông uống lâu dài. Hiệu quả của các thuốc dãn mạch còn đang được thảo luận một phần vì đáp ứng của chúng rất khác nhau.

Thông liên nhĩ

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Bệnh cơ tim giãn

Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim.

Bệnh cơ tim hạn chế

Sinh thiết cơ tim thường âm tính với viêm màng ngoài tim nhưng không phải như vậy trong bệnh cơ tim hạn chế. Trong một số trường hợp chỉ có mổ thăm dò mới có thể chẩn đoán được.

Nhồi máu cơ tim cấp

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Nhịp tự thất gia tốc

Việc điều trị nhịp tự thất gia tốc không đặt ra trừ khi có rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp nặng hơn. Loại rối loạn nhịp này cũng rất thường gặp trong nhiễm độc digitalis

Viêm màng ngoài tim co thắt

X quang ngực có thể thấy kích thước tim bình thường hoặc tim to. Calci hóa màng ngoài tim cũng thường gặp và nhìn thấy rõ nhất ở tư thế nghiêng.

Bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp thoáng qua, do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra, không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp, nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Tim nhanh kịch phát trên thất

Cơ chế thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát và kết thúc bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc một ngoại tâm thu thất ngẫu nhiên. Vòng vào lại có thể bao hàm cả nút xoang, nút nhĩ thất, hoặc đường dẫn truyền phụ.

Viêm cơ tim cấp nhiễm trùng

Bệnh nhân có thể có dấu hiệu trong vài ngày đến một vài tuần sau đợt sốt cấp hoặc nhiễm khuẩn đường hồ hấp hoặc có suy tim mà không có triệu chứng trước đó.

Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng tim có thể kết hợp với đau nếu như chúng xảy ra như là một phần của quá trình viêm cấp tính hoặc có thể không có đau và thường gặp ở những trường hợp tràn dịch do ung thư hoặc do tăng ure máu.

Rung nhĩ và cuồng động nhĩ

Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.

Nhịp nhanh trên thất do đường dẫn truyền phụ nhĩ thất

Những bệnh nhân có khoảng RR dưới 220 ms là những người có mối nguy cơ cao nhất. Digoxin và verapamil, các chẹn beta với một mức độ ít hơn có thể làm giảm thời gian trơ của đường dẫn truyền phụ.

Bệnh cơ tim phì đại

Triệu chững thường gặp nhất là khó thở vá đau ngực. Ngất cũng thường gặp và rất điển hình là sau gắng sức là lúc mà đổ đầy tâm trương giảm xuống trong khi sự tắc nghẽn đường ra lại tăng lên.

Cơ chế rối loạn nhịp tim

Liệu tần số tim chậm có sinh ra triệu chứng lúc nghỉ hoặc khi gắng sức hay không là tùy thuộc vào tình trạng cơ sở của cơ tim và khả năng nó có thể tăng thể tích nhát bóp.

Bệnh tim và thai nghén

Những thay đổi sinh lý do thai nghén gây ra có thể làm cho mất bù tim ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ rệt, nhưng những vấn đề nặng nề nhất gặp ở bệnh nhân bị hẹp van tim.

Lipid máu và các bất thường về lipid

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid, chúng được mang trong các phân tử lipoprotein, và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein

Hẹp van hai lá

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Ngoại tâm thu thất

Theo dõi điện tâm đồ di động hoặc theo dõi trong gắng sức sẽ cho thấy số lượng ngoại tâm thu thất nhiều hơn và các nhát ngoại tâm thu thất phức tạp hơn khi nó xảy ra trên 1 băng điện tâm đồ thường ngày.

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Hở van động mạch chủ

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Các biến chứng của nhồi máu cơ tim

Hầu hết các bệnh nhân có đau thát ngực sau nhồi máu và tất cả những người trơ với điều trị thuốc thì nên được thông tim sớm và tái tưới máu bằng PTCA hoặc CABG.