Phù phổi cấp

2016-11-02 04:20 PM

Phù phổi cấp có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là khó thở dữ dội, khạc bọt hồng, vã mồ hôi và tím tái. Khám phổi cho thấy ran ở khắp hai phế trường hoặc ran rít và ran phế quản nói chung.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Phù phổi xuất hiện cấp tính hoặc khó thở nặng lên lúc nghỉ ngơi.

Nhịp tìm nhanh, vã mồ hôi, tím tái

Các ran ở phổi và phế quản, tiếng khò khè.

X quang ngực cho thấy phù tổ chức kẽ và phế nang, có hoặc không có tim to.

Giảm oxy máu động mạch.

Nhận định chung

Các nguyên nhân thường gặp nhất của phù phổi cấp là nhồi máu cơ tim cấp tính hoặc thiếu máu nặng, suy tim mạn tính nặng lên, quá tải thể tích thất trái cấp tính (hộ van tim hoặc thông liên thất), và hẹp van hai lá.

Các biểu hiện

Phù phổi cấp có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là khó thở dữ dội, khạc bọt hồng, vã mồ hôi và tím tái. Khám phổi cho thấy ran ở khắp hai phế trường hoặc ran rít và ran phế quản nói chung. Phù phổi cấp có thể xuất hiện đột ngột trong bệnh cánh suy tim mạn tính hoặc có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh tim, thường là nhồi máu cơ tim cấp, mà nhồi máu này có thể có đau hoậc im lặng.

Trong khi hầu hết các trường hợp phù phổi cấp là do suy thất trái hoặc bệnh van hai lá, một số tình trạng ngoài tim cũng có thể gây phù phổi cấp. Điều này xẩy ra hoặc là do mất cân bằng trong quy tắc Starling (như có thể xẩy ra do giảm nồng độ protein huyết tương - hoặc tăng áp lực tĩnh mạch phổi) hoặc bất thường về chức năng hoặc giải phẫu của màng mao mạch phế nang. Các nguyên nhân của phù phổi cặp ngoài tim gồm các thuốc mê đường tĩnh mạch, tăng áp lực nội sọ, lên độ cao, nhiễm khuẩn máu, một số thuốc, hít phải một số độc tố, phản ứng tiêm truyền, sốc và đông máu rải rác nội mạch. Thường cần phân biệt với phù phổi do tim bằng bối cảnh lâm sàng, tiền sử và thăm khám thực thể, Trái lại ở nhiều bệnh nhân có phù phổi do tim, một bệnh tim cơ sở có thể được phát hiện qua thăm khám lâm sàng hoặc bằng điện tâm đồ, phim X quang ngực hoặc siêu âm.

Phim X quang ngực cho thấy các dấu hiệu tái phân bố lại các mạch máu phổi. Các mạch máu mở, tăng chi tiết các tổ chức kẽ và đặc trưng hơn là kiểu phù phế nang hình con bướm. Tim có thể có kích thưốc bình thường hoặc to tùy thuộc vào có suy tim từ trước hay không. Đánh giá tức thì chức năng tim bằng siêu âm hoặc thông tim phải sẽ giúp cho việc xác định nguyên nhân. Trong phù phổi do tim, áp lực mao mạch phổi bít thường tăng, tăng trên 25mmHg. Cung lượng tim có thể bình thường hoặc giảm. Trong phù phổi ngoài tim, như trong hội chứng ức chế hô hấp cấp hoặc bệnh phổi nặng giả dạng phù phổi cấp, áp lực mao mạch phổi bít có thể bình thường hoặc thậm chí thấp.

Điều trị

Nên đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi với chân thõng xuống thành giường, tư thế này làm hô hấp dễ dàng hơn và giảm sự trở về của máu tĩnh mạch. Oxy nên được thở qua mặt nạ để đạt được PO2 động mạch trên 60 mniHg. Nếu hô hấp bị ức chế nặng, nên đặt nội khí quản và cho thở máy nếu cần thiết.

Morfin sulfat có hiệu quả cao trong phù phổi cấp. Liều lượng ban đầu, từ 8mg đường tĩnh mạch (tiêm dưới da chỉ có hiệu quả trong những ca nhẹ) và có thể được lặp lại sau 2 - 4 giờ. Morfin làm tăng sức chứa của các tĩnh mạch, làm giảm áp lực nhĩ trái, và làm giảm nhẹ lo lắng của bệnh nhân, điều này có thể làm giảm hiệu quả thông khí.

Tuy nhiên morfin có thể dẫn tới ứ CO2 và làm giảm động tác hộ hấp. Morfin nên tránh dùng cho những bệnh nhân phù phổi do thuốc mê gây ra, những bệnh nhân này có thể được cải thiện bằng các thuốc đối kháng thuốc gằy mê, và cũng nên tránh ở những người phù phổi do nguyên nhân thần kinh.

Điều trị lợi tiểu đường tĩnh mạch (furosemid 40mg hoặc bumetanid 1mg hoặc những liều cao hơn nếu như bệnh nhân đã được điều trị lợi tiểu dài ngày) thường được chỉ định thậm chí cả ở những bệnh nhân không có ứ dịch trước đó. Các thuốc này gây ra giãn tĩnh mạch tức thì thậm chí trước cả tác dụng lợi tiểu. Các phương thức tiếp cận khác để điều trị gồm các biện pháp làm giảm tiền gánh của thất trái. Điều này có thể được thực hiện bằng sử dụng các thuốc nitrat ngậm dưới lưỡi hoặc đường tĩnh mạch, trong các trường hợp không đáp ứng với điều trị thì chích máu tĩnh mạch khoảng 500ml máu hoặc lọc huyết tương.

Co thắt phế quản có thể xẩy ra trong phù phổi và bản thân nó có thể làm giảm oxy máu và khó thở nặng lên. Điều trị bằng cách hít các thuốc đối kháng beta giao cảm hoặc tiêm tĩnh mạch aminophylin nhưng cả hai có thể gây ra nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp thất. Đặc biệt ở những bệnh nhân có áp lực động mạch tăng, các thuốc giãn mạch như nitroprussid có thể có giá trị. Ở những bệnh nhân có tình trạng cung lượng tim thấp, đặc biệt khí có hạ huyết áp thì nên chỉ định các thuốc tăng sức co bóp cơ tim.

Bài viết cùng chuyên mục

Điều trị sau nhồi máu cơ tim

Những bệnh nhân có đau thắt ngực sau nhồi máu nên được chụp mạch vành. Các tác giả phân biệt các xét nghiệm nên thực hiện thường quy ở các bệnh nhân khác.

Rung nhĩ và cuồng động nhĩ

Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.

Tạo nhịp tim vĩnh viễn

Về mặt quan điểm thì một máy tạo nhịp nhận cảm và tạo nhịp ở cả hai buồng là phương thức sinh lý nhất để tạo nhịp cho những bệnh nhân vẫn còn nhịp xoang.

Bệnh tim và thai nghén

Những thay đổi sinh lý do thai nghén gây ra có thể làm cho mất bù tim ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ rệt, nhưng những vấn đề nặng nề nhất gặp ở bệnh nhân bị hẹp van tim.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Hẹp động mạch phổi

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Cấp cứu tăng huyết áp

Ngày càng có nhiều các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp, đã liệt kê các thuốc, liều lượng, và tác dụng phụ.

Bệnh cơ tim phì đại

Triệu chững thường gặp nhất là khó thở vá đau ngực. Ngất cũng thường gặp và rất điển hình là sau gắng sức là lúc mà đổ đầy tâm trương giảm xuống trong khi sự tắc nghẽn đường ra lại tăng lên.

Block đường ra xoang nhĩ và hội chứng nút xoang bệnh lý

Blốc xoàng nhĩ thường không có triệu chứng, mặc dù ngừng dài tương đương với ngừng xoang hiếm khi xảy ra như là một phần của hội chứng nút xoang bệnh lý và được điều trị như được phác thảo dưới đây.

Triglycerid máu cao

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Lựa chọn và theo dõi các van tim giả

Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.

Các rối loạn nhịp xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Những vi khuẩn độc hơn, đặc biệt là tụ cầu vàng, có khuynh hướng gây ra nhiễm khuẩn tiến triển và hủy hoại nhanh hơn. Bệnh nhân thường có biểu hiện bằng sốt cấp tính

Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng tim có thể kết hợp với đau nếu như chúng xảy ra như là một phần của quá trình viêm cấp tính hoặc có thể không có đau và thường gặp ở những trường hợp tràn dịch do ung thư hoặc do tăng ure máu.

Viêm cơ tim cấp nhiễm trùng

Bệnh nhân có thể có dấu hiệu trong vài ngày đến một vài tuần sau đợt sốt cấp hoặc nhiễm khuẩn đường hồ hấp hoặc có suy tim mà không có triệu chứng trước đó.

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (hỗn loạn) và nhịp bộ nối nhĩ thất

Bộ nối nhĩ nút hoặc nút bó His có thể đảm nhận hoạt động chủ nhịp của tim, thường ở tần số 40 đến 60 lần/phút. Nó có thể xảy ra ở bệnh nhân có viêm cơ tim, bệnh mạch vành và ngộ độc digitalis cũng như những người có tim bình thường.

Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất

Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.

Phân biệt ngoại tâm thu trên thất bị dẫn truyền lệch hướng với ngoại tâm thu thất

Mối liên quan của sóng P với phức bộ tim nhanh cũng giúp ích. Một mối tương quan 1 và1 thường có nghĩa là nguồn gốc trển thất, ngoại trừ trong trường hợp tim nhanh thất có sóng P dẫn truyền ngược.

Nhồi máu cơ tim cấp

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Suy tim: chẩn đoán và điều trị

Khi tim suy, một số thích ứng xảy ra cả ở tim và ở ngoại biên. Nếu như thể tích nháp bóp của thất giảm do giảm co bóp hoặc tăng tiền gánh qụá mức, thể tích và áp lực cuối tâm trương ở những buồng này sẽ tăng lên.

Hẹp van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Các khối u tim

Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích.

Tim nhanh kịch phát trên thất

Cơ chế thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát và kết thúc bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc một ngoại tâm thu thất ngẫu nhiên. Vòng vào lại có thể bao hàm cả nút xoang, nút nhĩ thất, hoặc đường dẫn truyền phụ.

Đau thắt ngực không ổn định

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.