Phù phổi cấp

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Phù phổi xuất hiện cấp tính hoặc khó thở nặng lên lúc nghỉ ngơi.

Nhịp tìm nhanh, vã mồ hôi, tím tái

Các ran ở phổi và phế quản, tiếng khò khè.

X quang ngực cho thấy phù tổ chức kẽ và phế nang, có hoặc không có tim to.

Giảm oxy máu động mạch.

Nhận định chung

Các nguyên nhân thường gặp nhất của phù phổi cấp là nhồi máu cơ tim cấp tính hoặc thiếu máu nặng, suy tim mạn tính nặng lên, quá tải thể tích thất trái cấp tính (hộ van tim hoặc thông liên thất), và hẹp van hai lá.

Các biểu hiện

Phù phổi cấp có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là khó thở dữ dội, khạc bọt hồng, vã mồ hôi và tím tái. Khám phổi cho thấy ran ở khắp hai phế trường hoặc ran rít và ran phế quản nói chung. Phù phổi cấp có thể xuất hiện đột ngột trong bệnh cánh suy tim mạn tính hoặc có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh tim, thường là nhồi máu cơ tim cấp, mà nhồi máu này có thể có đau hoậc im lặng.

Trong khi hầu hết các trường hợp phù phổi cấp là do suy thất trái hoặc bệnh van hai lá, một số tình trạng ngoài tim cũng có thể gây phù phổi cấp. Điều này xẩy ra hoặc là do mất cân bằng trong quy tắc Starling (như có thể xẩy ra do giảm nồng độ protein huyết tương - hoặc tăng áp lực tĩnh mạch phổi) hoặc bất thường về chức năng hoặc giải phẫu của màng mao mạch phế nang. Các nguyên nhân của phù phổi cặp ngoài tim gồm các thuốc mê đường tĩnh mạch, tăng áp lực nội sọ, lên độ cao, nhiễm khuẩn máu, một số thuốc, hít phải một số độc tố, phản ứng tiêm truyền, sốc và đông máu rải rác nội mạch. Thường cần phân biệt với phù phổi do tim bằng bối cảnh lâm sàng, tiền sử và thăm khám thực thể, Trái lại ở nhiều bệnh nhân có phù phổi do tim, một bệnh tim cơ sở có thể được phát hiện qua thăm khám lâm sàng hoặc bằng điện tâm đồ, phim X quang ngực hoặc siêu âm.

Phim X quang ngực cho thấy các dấu hiệu tái phân bố lại các mạch máu phổi. Các mạch máu mở, tăng chi tiết các tổ chức kẽ và đặc trưng hơn là kiểu phù phế nang hình con bướm. Tim có thể có kích thưốc bình thường hoặc to tùy thuộc vào có suy tim từ trước hay không. Đánh giá tức thì chức năng tim bằng siêu âm hoặc thông tim phải sẽ giúp cho việc xác định nguyên nhân. Trong phù phổi do tim, áp lực mao mạch phổi bít thường tăng, tăng trên 25mmHg. Cung lượng tim có thể bình thường hoặc giảm. Trong phù phổi ngoài tim, như trong hội chứng ức chế hô hấp cấp hoặc bệnh phổi nặng giả dạng phù phổi cấp, áp lực mao mạch phổi bít có thể bình thường hoặc thậm chí thấp.

Điều trị

Nên đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi với chân thõng xuống thành giường, tư thế này làm hô hấp dễ dàng hơn và giảm sự trở về của máu tĩnh mạch. Oxy nên được thở qua mặt nạ để đạt được PO2 động mạch trên 60 mniHg. Nếu hô hấp bị ức chế nặng, nên đặt nội khí quản và cho thở máy nếu cần thiết.

Morfin sulfat có hiệu quả cao trong phù phổi cấp. Liều lượng ban đầu, từ 8mg đường tĩnh mạch (tiêm dưới da chỉ có hiệu quả trong những ca nhẹ) và có thể được lặp lại sau 2 - 4 giờ. Morfin làm tăng sức chứa của các tĩnh mạch, làm giảm áp lực nhĩ trái, và làm giảm nhẹ lo lắng của bệnh nhân, điều này có thể làm giảm hiệu quả thông khí.

Tuy nhiên morfin có thể dẫn tới ứ CO2 và làm giảm động tác hộ hấp. Morfin nên tránh dùng cho những bệnh nhân phù phổi do thuốc mê gây ra, những bệnh nhân này có thể được cải thiện bằng các thuốc đối kháng thuốc gằy mê, và cũng nên tránh ở những người phù phổi do nguyên nhân thần kinh.

Điều trị lợi tiểu đường tĩnh mạch (furosemid 40mg hoặc bumetanid 1mg hoặc những liều cao hơn nếu như bệnh nhân đã được điều trị lợi tiểu dài ngày) thường được chỉ định thậm chí cả ở những bệnh nhân không có ứ dịch trước đó. Các thuốc này gây ra giãn tĩnh mạch tức thì thậm chí trước cả tác dụng lợi tiểu. Các phương thức tiếp cận khác để điều trị gồm các biện pháp làm giảm tiền gánh của thất trái. Điều này có thể được thực hiện bằng sử dụng các thuốc nitrat ngậm dưới lưỡi hoặc đường tĩnh mạch, trong các trường hợp không đáp ứng với điều trị thì chích máu tĩnh mạch khoảng 500ml máu hoặc lọc huyết tương.

Co thắt phế quản có thể xẩy ra trong phù phổi và bản thân nó có thể làm giảm oxy máu và khó thở nặng lên. Điều trị bằng cách hít các thuốc đối kháng beta giao cảm hoặc tiêm tĩnh mạch aminophylin nhưng cả hai có thể gây ra nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp thất. Đặc biệt ở những bệnh nhân có áp lực động mạch tăng, các thuốc giãn mạch như nitroprussid có thể có giá trị. Ở những bệnh nhân có tình trạng cung lượng tim thấp, đặc biệt khí có hạ huyết áp thì nên chỉ định các thuốc tăng sức co bóp cơ tim.