Thông liên nhĩ

2016-10-24 03:51 PM

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điếm cơ bản trong chẩn đoán

Thường không có triệu chứng cho đến tuổi trung niên.

Thất phải nhô lên, tiếng tim thứ hai tách đôi rộng và cố định.

Tiếng thổi tâm thu độ I-III/VI ở ổ van động mạch phổi.

Điện tâm đồ cho thấy sự chậm trễ dẫn truyền trong thất phải, X quang cho thấy các động mạch phổi dãn, các mạch máu phổi tăng đậm, siêu âm Doppler xác định chẩn đoán.

Nhận định chung

Hình thái thường gặp nhắt của thông liên nhĩ (80% các trường hợp ) là tồn tại lỗ thông thứ phát ở phần giữa của vách liên nhĩ, ít gặp hơn là lỗ thông tiên phát (ở phần thấp của vách liên nhĩ, trong những trường hợp này cũng có thể có bất thường van hai lá và van ba lá. Một hình thái thứ ba của thông liên nhĩ là lỗ thông xoang tĩnh mạch ở phần trên của vách liên nhĩ. Nó thường kết hợp với tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ vào tĩnh mạch chủ trên. Trong tất cả các trựòng hợp, máu giàu oxy sể đi từ nhĩ trái qua nhĩ phải, làm tăng cung lượng thất phải và lưu lượng máu lên phổi.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Hầu hết các bệnh nhân có lỗ thông nhỏ hoặc vừa thì không có triệu chứng. Những trường hợp shunt lớn, có thế xuất hiện khó thở khi gắng sức hoặc suy tim, thường nhất là ở tuổi bốn mươi hoặc muộn hơn. Thất phải lớn và động mạch phổi đập có thể nhìn thấy và sờ được. Một tiếng thổi tâm thu to vừa phải có thể nghe thấy ở khoang liên sườn thứ hai và thứ ba cạnh ức do hậu quả của tăng lưu lượng máu lên động mạch phổi. Tiếng thứ hai tách đôi rộng và không thay đổi theo nhịp thở.

Điện tâm đồ và X quang ngực

Trục phải hoặc dày thất phải có thể thấy trong thông liên nhĩ thứ phát (lỗ thứ hai). Trong hầu hết các trường hợp thông nhĩ đều có blốc nhánh phải không hoàn toàn hoặc hoàn toàn, và trục lệch lên phía trên ở những ca có lỗ thông thứ nhất, trục sóng P sang trái + 15 độ. Phim X quạng ngực cho thấy các động mạch phổi lớn tăng đậm, nhĩ phải và thất phải dày và có một bướu như ở động mạch chủ.

Các thăm dò chẩn đoán

Siêu âm có thể cho thấy tăng gánh thể tích thất phải với thất phải và nhĩ phải lớn, và đôi khi thấy được cả lỗ thông liên nhĩ. Siêu âm cản âm và Doppler có thể cho thấy dòng shunt thông và tăng lưu lượng qua van động mạch phổi. Thăm dò phóng xạ hạt nhân xác định mức độ shunt trái phải và cộng hưởng từ hạt nhân cũng có thể làm sáng tỏ về mặt giải phẫu học. Thông dò tim vẫn là thủ thuật chẩn đoán xác định vì nó chứng minh được có sự tăng độ bão hoà oxy giữa tĩnh mạch chủ trên và thất phải do có sự trộn lẫn của máu giàu oxy từ nhĩ trái, xác định mức độ và đo sức cản mạch máu phổi. Chụp buồng thất phải và trái cản quang có thể cho thấy các bất thường van tim kết hợp hoặc tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ.

Tiên lượng và điều trị

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em hoặc ở tuổi thanh niên trong thông liên nhĩ thứ phát nhưng lại thường thấy hơn trong thông liên nhĩ tiên phát. Sau tuổi bốn mươi, tăng huyết áp động mạch phổi, rối loạn nhịp tim (đặc biệt là rung nhĩ) và suy tim có thể xảy ra trong thông liên nhĩ thứ phát. Tắc động mạch đại tuần hoàn nghịch thường là một mối quan tâm, đặt biệt là ở những bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi, hoặc nghẽn tĩnh mạch. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thường ít xảy ra.

Thông liên nhĩ nhỏ thường không cần đóng lỗ thông. Hiện nay mối nguy cơ đủ thấp nên những bệnh nhân có shunt trái - phải với tỷ lệ giữa dòng máu phổi/chủ trong khoảng 1,5 và 2,0 có thể đóng được nếu như toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng cho phép. Tỷ lệ vượt quá 2,0 là chỉ định cho đóng lỗ thông.

Không nên phẫu thuật cho những bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi với shunt đảo chiều, bởi vì có nguy cơ suy tim cấp tính. Cần phải đặt lại vị trí đổ vào của tĩnh mạch phổi ở những bệnh nhân có tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ một phần. Thông liên nhĩ tiên phát, ngoài đóng kín lỗ thông, nên khâu những vết nứt của van, đặc biệt vết nứt của van hai lá nếu có hở van hai lá đáng kể. Tỷ lệ hy vọng phẫu thuật thấp (< 1%) ở những bệnh nhân dưới 45 tuổi, không có suy tim, và áp lực tâm thu động mạch phổi dưới 60 mmHg. Tỷ lệ hy vọng tăng lên tới 10% ở những bệnh nhân trên 40 tuổi có suy tim hoặc áp lực tâm thu động mạch phổi trên 60mmHg.

Bài viết cùng chuyên mục

Hở van động mạch chủ

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Lựa chọn và theo dõi các van tim giả

Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Nhịp tự thất gia tốc

Việc điều trị nhịp tự thất gia tốc không đặt ra trừ khi có rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp nặng hơn. Loại rối loạn nhịp này cũng rất thường gặp trong nhiễm độc digitalis

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Bệnh tim và thai nghén

Những thay đổi sinh lý do thai nghén gây ra có thể làm cho mất bù tim ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ rệt, nhưng những vấn đề nặng nề nhất gặp ở bệnh nhân bị hẹp van tim.

Cơ chế rối loạn nhịp tim

Liệu tần số tim chậm có sinh ra triệu chứng lúc nghỉ hoặc khi gắng sức hay không là tùy thuộc vào tình trạng cơ sở của cơ tim và khả năng nó có thể tăng thể tích nhát bóp.

Bệnh cơ tim giãn

Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim.

Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.

Hẹp eo động mạch chủ

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp thoáng qua, do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra, không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp, nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Các rối loạn nhịp xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Những vi khuẩn độc hơn, đặc biệt là tụ cầu vàng, có khuynh hướng gây ra nhiễm khuẩn tiến triển và hủy hoại nhanh hơn. Bệnh nhân thường có biểu hiện bằng sốt cấp tính

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim

Việc nhận thấy nhịp đập của tim, có thể là hiện tượng bình thường, hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim, hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim.

Lipid máu và các bất thường về lipid

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid, chúng được mang trong các phân tử lipoprotein, và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein

Hẹp van hai lá

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Viêm cơ tim cấp nhiễm trùng

Bệnh nhân có thể có dấu hiệu trong vài ngày đến một vài tuần sau đợt sốt cấp hoặc nhiễm khuẩn đường hồ hấp hoặc có suy tim mà không có triệu chứng trước đó.

Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (hỗn loạn) và nhịp bộ nối nhĩ thất

Bộ nối nhĩ nút hoặc nút bó His có thể đảm nhận hoạt động chủ nhịp của tim, thường ở tần số 40 đến 60 lần/phút. Nó có thể xảy ra ở bệnh nhân có viêm cơ tim, bệnh mạch vành và ngộ độc digitalis cũng như những người có tim bình thường.

Ngoại tâm thu thất

Theo dõi điện tâm đồ di động hoặc theo dõi trong gắng sức sẽ cho thấy số lượng ngoại tâm thu thất nhiều hơn và các nhát ngoại tâm thu thất phức tạp hơn khi nó xảy ra trên 1 băng điện tâm đồ thường ngày.

Điều trị sau nhồi máu cơ tim

Những bệnh nhân có đau thắt ngực sau nhồi máu nên được chụp mạch vành. Các tác giả phân biệt các xét nghiệm nên thực hiện thường quy ở các bệnh nhân khác.

Các kỹ thuật đánh giá rối loạn nhịp

Cần phải thật thận trọng trước khi gắn các triệu chứng của bệnh nhân với các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền phát hiện thấy trong khi theo dõi liên tục mà không có triệu chứng đồng thời.

Viêm cơ tim cấp do thuốc và nhiễm độc

Các phản ứng tăng nhạy cảm với sulfonamid, penicillin và aminosalicylic acid cũng nhừ các thuốc khác có thể gây ra rối loạn chức năng tim. Tia xạ cũng có thể gây phản ứng viêm cơ tim cấp cũng như gây xơ hóa mạn tính, thường gắn liền với viêm màng ngoài tim.

Tim nhanh kịch phát trên thất

Cơ chế thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát và kết thúc bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc một ngoại tâm thu thất ngẫu nhiên. Vòng vào lại có thể bao hàm cả nút xoang, nút nhĩ thất, hoặc đường dẫn truyền phụ.

Nhồi máu cơ tim cấp

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.