Thông liên nhĩ

2016-10-24 03:51 PM

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điếm cơ bản trong chẩn đoán

Thường không có triệu chứng cho đến tuổi trung niên.

Thất phải nhô lên, tiếng tim thứ hai tách đôi rộng và cố định.

Tiếng thổi tâm thu độ I-III/VI ở ổ van động mạch phổi.

Điện tâm đồ cho thấy sự chậm trễ dẫn truyền trong thất phải, X quang cho thấy các động mạch phổi dãn, các mạch máu phổi tăng đậm, siêu âm Doppler xác định chẩn đoán.

Nhận định chung

Hình thái thường gặp nhắt của thông liên nhĩ (80% các trường hợp ) là tồn tại lỗ thông thứ phát ở phần giữa của vách liên nhĩ, ít gặp hơn là lỗ thông tiên phát (ở phần thấp của vách liên nhĩ, trong những trường hợp này cũng có thể có bất thường van hai lá và van ba lá. Một hình thái thứ ba của thông liên nhĩ là lỗ thông xoang tĩnh mạch ở phần trên của vách liên nhĩ. Nó thường kết hợp với tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ vào tĩnh mạch chủ trên. Trong tất cả các trựòng hợp, máu giàu oxy sể đi từ nhĩ trái qua nhĩ phải, làm tăng cung lượng thất phải và lưu lượng máu lên phổi.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Hầu hết các bệnh nhân có lỗ thông nhỏ hoặc vừa thì không có triệu chứng. Những trường hợp shunt lớn, có thế xuất hiện khó thở khi gắng sức hoặc suy tim, thường nhất là ở tuổi bốn mươi hoặc muộn hơn. Thất phải lớn và động mạch phổi đập có thể nhìn thấy và sờ được. Một tiếng thổi tâm thu to vừa phải có thể nghe thấy ở khoang liên sườn thứ hai và thứ ba cạnh ức do hậu quả của tăng lưu lượng máu lên động mạch phổi. Tiếng thứ hai tách đôi rộng và không thay đổi theo nhịp thở.

Điện tâm đồ và X quang ngực

Trục phải hoặc dày thất phải có thể thấy trong thông liên nhĩ thứ phát (lỗ thứ hai). Trong hầu hết các trường hợp thông nhĩ đều có blốc nhánh phải không hoàn toàn hoặc hoàn toàn, và trục lệch lên phía trên ở những ca có lỗ thông thứ nhất, trục sóng P sang trái + 15 độ. Phim X quạng ngực cho thấy các động mạch phổi lớn tăng đậm, nhĩ phải và thất phải dày và có một bướu như ở động mạch chủ.

Các thăm dò chẩn đoán

Siêu âm có thể cho thấy tăng gánh thể tích thất phải với thất phải và nhĩ phải lớn, và đôi khi thấy được cả lỗ thông liên nhĩ. Siêu âm cản âm và Doppler có thể cho thấy dòng shunt thông và tăng lưu lượng qua van động mạch phổi. Thăm dò phóng xạ hạt nhân xác định mức độ shunt trái phải và cộng hưởng từ hạt nhân cũng có thể làm sáng tỏ về mặt giải phẫu học. Thông dò tim vẫn là thủ thuật chẩn đoán xác định vì nó chứng minh được có sự tăng độ bão hoà oxy giữa tĩnh mạch chủ trên và thất phải do có sự trộn lẫn của máu giàu oxy từ nhĩ trái, xác định mức độ và đo sức cản mạch máu phổi. Chụp buồng thất phải và trái cản quang có thể cho thấy các bất thường van tim kết hợp hoặc tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ.

Tiên lượng và điều trị

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em hoặc ở tuổi thanh niên trong thông liên nhĩ thứ phát nhưng lại thường thấy hơn trong thông liên nhĩ tiên phát. Sau tuổi bốn mươi, tăng huyết áp động mạch phổi, rối loạn nhịp tim (đặc biệt là rung nhĩ) và suy tim có thể xảy ra trong thông liên nhĩ thứ phát. Tắc động mạch đại tuần hoàn nghịch thường là một mối quan tâm, đặt biệt là ở những bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi, hoặc nghẽn tĩnh mạch. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thường ít xảy ra.

Thông liên nhĩ nhỏ thường không cần đóng lỗ thông. Hiện nay mối nguy cơ đủ thấp nên những bệnh nhân có shunt trái - phải với tỷ lệ giữa dòng máu phổi/chủ trong khoảng 1,5 và 2,0 có thể đóng được nếu như toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng cho phép. Tỷ lệ vượt quá 2,0 là chỉ định cho đóng lỗ thông.

Không nên phẫu thuật cho những bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi với shunt đảo chiều, bởi vì có nguy cơ suy tim cấp tính. Cần phải đặt lại vị trí đổ vào của tĩnh mạch phổi ở những bệnh nhân có tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ một phần. Thông liên nhĩ tiên phát, ngoài đóng kín lỗ thông, nên khâu những vết nứt của van, đặc biệt vết nứt của van hai lá nếu có hở van hai lá đáng kể. Tỷ lệ hy vọng phẫu thuật thấp (< 1%) ở những bệnh nhân dưới 45 tuổi, không có suy tim, và áp lực tâm thu động mạch phổi dưới 60 mmHg. Tỷ lệ hy vọng tăng lên tới 10% ở những bệnh nhân trên 40 tuổi có suy tim hoặc áp lực tâm thu động mạch phổi trên 60mmHg.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm màng ngoài tim

Màng ngoài tim thường bị tổn thương do các quá trình làm tổn thương tim nhưng nó cũng có thể bị tổn thương bởi các bệnh của tổ chức kề bên và có thể là bệnh tiên phát tại piàng ngoài tim.

Viêm cơ tim cấp nhiễm trùng

Bệnh nhân có thể có dấu hiệu trong vài ngày đến một vài tuần sau đợt sốt cấp hoặc nhiễm khuẩn đường hồ hấp hoặc có suy tim mà không có triệu chứng trước đó.

Ngoại tâm thu nhĩ

Những nhát ngoại tâm thu như vậy thường xảy ra ở tim bình thường và không bao giờ là cơ sở đầy đủ cho chẩn đoán bệnh tim. Việc tăng nhanh tần số tim bằng bất kỳ cách nào đều xoá bỏ được ngoại tâm thu.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Bệnh cơ tim phì đại

Triệu chững thường gặp nhất là khó thở vá đau ngực. Ngất cũng thường gặp và rất điển hình là sau gắng sức là lúc mà đổ đầy tâm trương giảm xuống trong khi sự tắc nghẽn đường ra lại tăng lên.

Bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp thoáng qua, do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra, không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp, nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Viêm màng ngoài tim co thắt

X quang ngực có thể thấy kích thước tim bình thường hoặc tim to. Calci hóa màng ngoài tim cũng thường gặp và nhìn thấy rõ nhất ở tư thế nghiêng.

Hẹp van hai lá

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Tim nhanh kịch phát trên thất

Cơ chế thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát và kết thúc bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc một ngoại tâm thu thất ngẫu nhiên. Vòng vào lại có thể bao hàm cả nút xoang, nút nhĩ thất, hoặc đường dẫn truyền phụ.

Hẹp van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim

Việc nhận thấy nhịp đập của tim, có thể là hiện tượng bình thường, hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim, hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim.

Hẹp động mạch phổi

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Bệnh tim và thai nghén

Những thay đổi sinh lý do thai nghén gây ra có thể làm cho mất bù tim ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ rệt, nhưng những vấn đề nặng nề nhất gặp ở bệnh nhân bị hẹp van tim.

Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng tim có thể kết hợp với đau nếu như chúng xảy ra như là một phần của quá trình viêm cấp tính hoặc có thể không có đau và thường gặp ở những trường hợp tràn dịch do ung thư hoặc do tăng ure máu.

Thông liên thất

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Điều trị sau nhồi máu cơ tim

Những bệnh nhân có đau thắt ngực sau nhồi máu nên được chụp mạch vành. Các tác giả phân biệt các xét nghiệm nên thực hiện thường quy ở các bệnh nhân khác.

Phân biệt ngoại tâm thu trên thất bị dẫn truyền lệch hướng với ngoại tâm thu thất

Mối liên quan của sóng P với phức bộ tim nhanh cũng giúp ích. Một mối tương quan 1 và1 thường có nghĩa là nguồn gốc trển thất, ngoại trừ trong trường hợp tim nhanh thất có sóng P dẫn truyền ngược.

Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.

Suy tim: chẩn đoán và điều trị

Khi tim suy, một số thích ứng xảy ra cả ở tim và ở ngoại biên. Nếu như thể tích nháp bóp của thất giảm do giảm co bóp hoặc tăng tiền gánh qụá mức, thể tích và áp lực cuối tâm trương ở những buồng này sẽ tăng lên.

Bệnh tim do phổi

Triệu chứng nổi bật của chứng tâm phế mạn còn bù là triệu chứng liên quan tới bệnh phổi và gồm ho và gầy, dễ mệt và yếu. Khi bệnh phổi gây ra suy thất phải, các triệu chứng này tăng lên.

Các rối loạn nhịp xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất

Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.

Hẹp eo động mạch chủ

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Lipid máu và các bất thường về lipid

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid, chúng được mang trong các phân tử lipoprotein, và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein