Thông liên nhĩ

2016-10-24 03:51 PM

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điếm cơ bản trong chẩn đoán

Thường không có triệu chứng cho đến tuổi trung niên.

Thất phải nhô lên, tiếng tim thứ hai tách đôi rộng và cố định.

Tiếng thổi tâm thu độ I-III/VI ở ổ van động mạch phổi.

Điện tâm đồ cho thấy sự chậm trễ dẫn truyền trong thất phải, X quang cho thấy các động mạch phổi dãn, các mạch máu phổi tăng đậm, siêu âm Doppler xác định chẩn đoán.

Nhận định chung

Hình thái thường gặp nhắt của thông liên nhĩ (80% các trường hợp ) là tồn tại lỗ thông thứ phát ở phần giữa của vách liên nhĩ, ít gặp hơn là lỗ thông tiên phát (ở phần thấp của vách liên nhĩ, trong những trường hợp này cũng có thể có bất thường van hai lá và van ba lá. Một hình thái thứ ba của thông liên nhĩ là lỗ thông xoang tĩnh mạch ở phần trên của vách liên nhĩ. Nó thường kết hợp với tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ vào tĩnh mạch chủ trên. Trong tất cả các trựòng hợp, máu giàu oxy sể đi từ nhĩ trái qua nhĩ phải, làm tăng cung lượng thất phải và lưu lượng máu lên phổi.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Hầu hết các bệnh nhân có lỗ thông nhỏ hoặc vừa thì không có triệu chứng. Những trường hợp shunt lớn, có thế xuất hiện khó thở khi gắng sức hoặc suy tim, thường nhất là ở tuổi bốn mươi hoặc muộn hơn. Thất phải lớn và động mạch phổi đập có thể nhìn thấy và sờ được. Một tiếng thổi tâm thu to vừa phải có thể nghe thấy ở khoang liên sườn thứ hai và thứ ba cạnh ức do hậu quả của tăng lưu lượng máu lên động mạch phổi. Tiếng thứ hai tách đôi rộng và không thay đổi theo nhịp thở.

Điện tâm đồ và X quang ngực

Trục phải hoặc dày thất phải có thể thấy trong thông liên nhĩ thứ phát (lỗ thứ hai). Trong hầu hết các trường hợp thông nhĩ đều có blốc nhánh phải không hoàn toàn hoặc hoàn toàn, và trục lệch lên phía trên ở những ca có lỗ thông thứ nhất, trục sóng P sang trái + 15 độ. Phim X quạng ngực cho thấy các động mạch phổi lớn tăng đậm, nhĩ phải và thất phải dày và có một bướu như ở động mạch chủ.

Các thăm dò chẩn đoán

Siêu âm có thể cho thấy tăng gánh thể tích thất phải với thất phải và nhĩ phải lớn, và đôi khi thấy được cả lỗ thông liên nhĩ. Siêu âm cản âm và Doppler có thể cho thấy dòng shunt thông và tăng lưu lượng qua van động mạch phổi. Thăm dò phóng xạ hạt nhân xác định mức độ shunt trái phải và cộng hưởng từ hạt nhân cũng có thể làm sáng tỏ về mặt giải phẫu học. Thông dò tim vẫn là thủ thuật chẩn đoán xác định vì nó chứng minh được có sự tăng độ bão hoà oxy giữa tĩnh mạch chủ trên và thất phải do có sự trộn lẫn của máu giàu oxy từ nhĩ trái, xác định mức độ và đo sức cản mạch máu phổi. Chụp buồng thất phải và trái cản quang có thể cho thấy các bất thường van tim kết hợp hoặc tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ.

Tiên lượng và điều trị

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em hoặc ở tuổi thanh niên trong thông liên nhĩ thứ phát nhưng lại thường thấy hơn trong thông liên nhĩ tiên phát. Sau tuổi bốn mươi, tăng huyết áp động mạch phổi, rối loạn nhịp tim (đặc biệt là rung nhĩ) và suy tim có thể xảy ra trong thông liên nhĩ thứ phát. Tắc động mạch đại tuần hoàn nghịch thường là một mối quan tâm, đặt biệt là ở những bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi, hoặc nghẽn tĩnh mạch. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thường ít xảy ra.

Thông liên nhĩ nhỏ thường không cần đóng lỗ thông. Hiện nay mối nguy cơ đủ thấp nên những bệnh nhân có shunt trái - phải với tỷ lệ giữa dòng máu phổi/chủ trong khoảng 1,5 và 2,0 có thể đóng được nếu như toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng cho phép. Tỷ lệ vượt quá 2,0 là chỉ định cho đóng lỗ thông.

Không nên phẫu thuật cho những bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi với shunt đảo chiều, bởi vì có nguy cơ suy tim cấp tính. Cần phải đặt lại vị trí đổ vào của tĩnh mạch phổi ở những bệnh nhân có tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ một phần. Thông liên nhĩ tiên phát, ngoài đóng kín lỗ thông, nên khâu những vết nứt của van, đặc biệt vết nứt của van hai lá nếu có hở van hai lá đáng kể. Tỷ lệ hy vọng phẫu thuật thấp (< 1%) ở những bệnh nhân dưới 45 tuổi, không có suy tim, và áp lực tâm thu động mạch phổi dưới 60 mmHg. Tỷ lệ hy vọng tăng lên tới 10% ở những bệnh nhân trên 40 tuổi có suy tim hoặc áp lực tâm thu động mạch phổi trên 60mmHg.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh cơ tim giãn

Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim.

Nhịp nhanh trên thất do đường dẫn truyền phụ nhĩ thất

Những bệnh nhân có khoảng RR dưới 220 ms là những người có mối nguy cơ cao nhất. Digoxin và verapamil, các chẹn beta với một mức độ ít hơn có thể làm giảm thời gian trơ của đường dẫn truyền phụ.

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Hẹp động mạch phổi

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Ngoại tâm thu thất

Theo dõi điện tâm đồ di động hoặc theo dõi trong gắng sức sẽ cho thấy số lượng ngoại tâm thu thất nhiều hơn và các nhát ngoại tâm thu thất phức tạp hơn khi nó xảy ra trên 1 băng điện tâm đồ thường ngày.

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (hỗn loạn) và nhịp bộ nối nhĩ thất

Bộ nối nhĩ nút hoặc nút bó His có thể đảm nhận hoạt động chủ nhịp của tim, thường ở tần số 40 đến 60 lần/phút. Nó có thể xảy ra ở bệnh nhân có viêm cơ tim, bệnh mạch vành và ngộ độc digitalis cũng như những người có tim bình thường.

Ngoại tâm thu nhĩ

Những nhát ngoại tâm thu như vậy thường xảy ra ở tim bình thường và không bao giờ là cơ sở đầy đủ cho chẩn đoán bệnh tim. Việc tăng nhanh tần số tim bằng bất kỳ cách nào đều xoá bỏ được ngoại tâm thu.

Các rối loạn nhịp xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Triglycerid máu cao

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất

Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.

Bệnh cơ tim phì đại

Triệu chững thường gặp nhất là khó thở vá đau ngực. Ngất cũng thường gặp và rất điển hình là sau gắng sức là lúc mà đổ đầy tâm trương giảm xuống trong khi sự tắc nghẽn đường ra lại tăng lên.

Bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp thoáng qua, do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra, không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp, nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Viêm màng ngoài tim

Màng ngoài tim thường bị tổn thương do các quá trình làm tổn thương tim nhưng nó cũng có thể bị tổn thương bởi các bệnh của tổ chức kề bên và có thể là bệnh tiên phát tại piàng ngoài tim.

Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng tim có thể kết hợp với đau nếu như chúng xảy ra như là một phần của quá trình viêm cấp tính hoặc có thể không có đau và thường gặp ở những trường hợp tràn dịch do ung thư hoặc do tăng ure máu.

Đánh giá ngất

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Block đường ra xoang nhĩ và hội chứng nút xoang bệnh lý

Blốc xoàng nhĩ thường không có triệu chứng, mặc dù ngừng dài tương đương với ngừng xoang hiếm khi xảy ra như là một phần của hội chứng nút xoang bệnh lý và được điều trị như được phác thảo dưới đây.

Hẹp hở van ba lá

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng, hoặc các tổn thương tim trái khác, có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị

Bệnh tim và phẫu thuật

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim

Hở van hai lá

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Thông liên thất

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Nhồi máu cơ tim cấp

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Các khối u tim

Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích.

Các biến chứng của nhồi máu cơ tim

Hầu hết các bệnh nhân có đau thát ngực sau nhồi máu và tất cả những người trơ với điều trị thuốc thì nên được thông tim sớm và tái tưới máu bằng PTCA hoặc CABG.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim

Việc nhận thấy nhịp đập của tim, có thể là hiện tượng bình thường, hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim, hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim.