Đánh giá ngất

Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua do lưu lượng máu tới não không đầy đủ, nó là một vấn đề lâm sàng rất thường gặp, đặc biệt là ở những người già. Hay gặp hơn là những cơn choáng váng, cảm giác "xỉu" sắp xảy ra (tức là một cảm nhận rằng mất ý thức sắp xảy ra), cơn động kinh, và thiếu hụt thần kinh thoáng qua kết hợp với tổn thương ý thức. Bởi vậy trước khi đặt chẩn đoán ngất cần phải loại trừ các cơn động kinh, cơn thiếu máu thoáng qua, cơn chóng mặt,  hạ đường máu và các cơn lo lắng (thường kèm theo tăng thông khí). Ngất có thể có nguồn gốc tinh thần, chính vì vậy việc đánh giá tâm thần là mộtt phần quan trọng của việc đánh giả ngất tái phát.

Ngát thường không có các đặc điểm sau: dấu hiệu tiền triệu, các dấu hiệu và triệu chứng của thần kinh tự động đặc trưng của hạ đường máu, chóng mặt, tăng thông khí, khởi phát dần dần những cử động giật và không đều (mặc dù chúng có thể xảy ra không tương hợp nhau), nhầm lẫn sau khi hồi phục và những khiếm khuyết thần kinh còn lại.

Ngất thường xảy ra ở những bệnh nhân bị bệnh tim đã biết, ở đàn ông có tuổi, và những phụ nữ trẻ (những người thiên về những cơn mạch - thần kinh phế vị). Nhưng cơn ngất đặc trưng bằng khởi phát đột ngột (nên nó thường gây ra chấn thương), tạm thời (kéo dài từ vài giây đến vài phút) và sau đó là hồi phục nhanh chóng đầy đủ ý thức.

Ngất do vận mạch cổ thể do tăng trương lực phế vị quá mức hoậc tổn thương phản xạ kiểm soát tuần hoàn ngoại biên. Loại thường gặp nhất của ngất ức chế mạch là hạ huyết áp mạch - thần kinh phế vị hoặc "xỉu thông thường" nó thường do các stress, đau, sợ hãi bị nhốt kín gây ra, đặc biệt là ở những phụ nữ trẻ. Những triệu chứng báo trước như buồn nôn, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh và mù màu rất thường gặp. Cơn có thể mất đi khi nằm xuống hoặc loại bỏ các kích thích kích động. Tăng trương lực phó giao cảm dẫn tới hạ huyết áp là nguyên nhân của ngất trong tăng sự nhạy cảm của xoang cảnh và ngất sau khi tiểu tiện, nhịp chậm xoang do cường phế vị, ngừng xoang và blốc nhĩ thất thường đi kèm và bản thân chúng có thể gây ra ngất. Xoa xoang cảnh trong điều kiện theo dõi cẩn thận hoặc nghiệm pháp làm nghiêng có thể cho phép chẩn đoán; Việc điều trị chủ yếu là giải thích cho bệnh nhân tránh các tình trạng gây bệnh. Điều nghịch lý là các thuốc chẹn beta co thể có tác dụng ở những người có chức nâng thần kinh tự động bị thay đổi không loại bỏ được bằng nghiệm pháp nghiêng đầu. Tạo nhịp vĩnh viễn có thể tốt ở những bệnh nhân có đáp ứng nhịp chậm đã được chứng minh.

Hạ huyết áp tư thế (đứng) là một nguyên nhân khác thường gặp của ngất vận mạch, đặc biệt là ở những người già, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân có bệnh hệ thần kinh tự động, những bệnh nhân mất máu hoặc giảm thể tích máu và ở những bệnh nhân dùng thuốc dãn mạch, các thuốc lợi tiểu, các thuốc chẹn giao cảm. Thêm vào đó, hội chứng hạ huyết áp tư thế tự phát mạn tính chủ yếu gặp ở người già đàn ông già. Trong hầu hết các tình trạng bệnh lý này đáp ứng co mạch bình thường đối với tư thế đứng thẳng, nhằm bù trừ sự giảm đột ngột máu trở về tĩnh mạch, thường bị tổn thương. Một sự sụt giảm huyết áp nhiều hơn bình thường (trên 20mmHg) ngay sau khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng có thể được nhận thấy, có hoặc không có nhịp tim nhanh tùy thuộc vào tinh trạng chức năng hệ thần kinh tự động (thụ thể mạch). Khi nghiên cứu các bệnh nhân trên bàn nghiêng có thể cho phép chẩn đoán xác định khá chắc chắn. Chức năng thần kinh tự động có thể được đánh giá bằng theo dõi huyết áp và đáp ứng tần số tim với nghiêm pháp Valsalva và bằng thử nghiệm nghiêng, ở những bệnh nhân già, những rối loạn co mạch và suy thần kinh tự động có lẽ là nguyên nhân thường gặp nhất gây ngất. Như vậy test nghiêng nên được sử dụng trước khi tiến hành các thăm dò chảy máu trừ khi các đánh giá điện tầm đò di động và lâm sàng chứng tỏ một bất thường ờ tim.

Ngất do tim có thể xảy ra trên cơ sở cơ học hoặc rối loạn nhịp. Những vấn đề cơ học có thể gây ngất gồm: hẹp van động mạch chủ (ở đây ngất có thể xảy ra do rối loạn phản xạ tự động hoặc tim nhanh thất), hẹp động mạch phổi, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, các tổn thương bẩm sinh kết hợp với tăng áp lực phổi, hoặc shunt từ phải sang trái, u nhày nhĩ trái làm tắc van hai lá. Các cơn thường xảy ra trong hoặc sau gắng sức thường gặp hơn, ngất do tim là do rối loạn tính tự động (hội chứng nút xoang bệnh lý), các rối loạn dẫn truyền (blốc nhĩ thất) hoặc rối loạn nhịp nhanh (nhất là tim nhanh thất và tim nhanh trên thất với tần số thất nhanh).

Việc đánh giá tùy thuộc chủ yếu tìm hiểu bệnh sử và thăm khám thực thể (đặc biệt là đánh giá huyết áp tư thế đứng, khám động mạch cảnh và các động mạch khác, khám tim và nếu có thể, xoa động mạch cảnh). Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể cho thấy các rối loạn nhịp, các dấu hiệu của đường dẫn truyền phụ, khoảng QT dài và các dấu hiệu khác của bệnh tim (như nhồi máu hoặc phì đại). Nếu như tiền sử có ngất thì cần phải theo dõi điện tâm đồ liên tục. Nếu cần có thể làm lại một vài lần, vì kết quả có thể tăng theo độ dài của thời gian theo dõi, và ít nhất là 3 ngày. Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn. Thăm dò điện sinh lý học để đánh giá chức năng nút xoang và dẫn truyền nhĩ thất và để gây ra nhịp nhanh trên thất được chỉ định ở những bệnh nhân có những cơn tái phát và không chẩn đoán được bằng điện tâm đồ di động. Nó cho thấy nguyên nhân rối loạn nhịp ở 20 - 50% các bệnh nhân, tùy thuộc vào tiêu chuẩn nghiên cứu và thường chẩn đoán được, khi bệnh nhân có nhiều cơn và phát hiện được những tổn thương ở tim.

Những khuyến cáo đối với việc lái xe trờ lại:

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô. Theo một nghiên cứu ấn hành năm 1991, chỉ có 8 tình trạng có những luật đặc biệt giải quyết vấn đề này, trái lại 42 tình trạng có luật cấm lái xe ở những người có những cơn co giật động kinh. Không có đủ bằng chứng để ủng hộ cấm lái xe ở những bệnh nhân không bị các rối loạn nhịp có triệu chứng, mặc dù bệnh nhân hay bị tim nhanh thất không bền bỉ, bệnh tim kết hợp, rối loạn chức năng thất trái rõ rệt có mối nguy cơ đủ cao để phải thận trọng. Những bệnh nhân bị ngất hoặc thoát khỏi chết đột ngột do các yếu tố tạm thời (nhồi máu cơ tim cấp, nhịp chậm đã được điều trị bằng máy tạo nhịp vĩnh viễn, tác dụng của thuốc, rối loạn điện giải) nên được phép tiếp tục lái xe sau khi đã hồi phục và sau một giai đoạn theo dõi thích hợp (thường 1 tháng). Các bệnh nhân khác bị tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát chết đột ngột hoặc bằng điêu trị thuốc cần thiết bị chống loạn nhịp hoặc bằng chớp điện, sóng cao tần thì không nên lái xe ít nhất 6 tháng. Sự hạn chế dài hơn sẽ áp dụng cho những bệnh nhân này nếu như rối loạn nhịp tự phát tồn tại. Người thầy thuốc nên tuân theo các qui tắc của địa phương và bàn bạc với các nhà chức trách địa phương trong từng trường hợp riêng biệt.