Bệnh cơ tim giãn

2016-11-03 11:24 AM

Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các bệnh cơ tim là một nhóm thực thể không đồng nhất có tổn thương cơ tim tiên phát và không kết hợp với nguyên nhân chủ yếu của bệnh tim như bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh van tim, hoặc bệnh tim bẩm sinh. Trong khi một số có nguyên nhân đặc hiệu thì nhiều trường hợp là tự phát. Hiện nay đã có sự thống nhất chung về một cách phân loại bệnh cơ tim thành 3 loại dựa trên những đặc điểm chung của những biểu hiện và sinh lý bệnh của chúng. Một số bệnh nhân có những đặc điểm chồng chéo, nhưng sự phân loại này được sử dụng để đánh giá chẩn đoán và điều trị.

Vai trò của sinh thiết cơ bản

Việc sử dụng sinh thiết cơ tim để đưa ra chẩn đoán đặc hiệu ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim ngày càng tăng lên. Các chỉ định cho thủ thuật này vẫn đang còn thảo luận, nhưng nó cần thiết để phát hiện sớm sự loại bỏ mảnh ghép. Sinh thiết cũng đã giúp ích trong việc phân biệt bệnh cơ tim hạn chế với co thắt màng ngoài tim, một vấn đề còn rất khó khăn. Đôi khi có thể đựa ra chẩn đoán đặc hiệu như thoái hóa dạng tinh bột, bệnh sarcoid, nhiễm sắc tố sắt hoặc một loại nhiễm trùng ít gặp nhưng trong hầu hết các trường hợp những tình trạng này thường được gợi ý bởi các dấu hiệu tại tim hay toàn thân. Sinh thiết có thể cho thấy nhưng bằng chứng của viếm cơ tim cấp và nếu dự định điều trị ức chế miễn dịch thì nên tiến hành sinh thiết ở những bệnh nhân thích hợp.

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim.

Điện tâm đồ cho thấy điện thế QRS thấp, những rối loạn tái cực không đặc hiệu, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất.

X quang ngực cho thấy tim to.

Siêu âm xác nhận dãn thất trái, thành mỏng và rối loạn chức năng toàn bộ.

Nhận định chung

Bệnh cơ tim dãn thường có những triệu chứng và dấu hiệu của suy tim ứ trệ (thường gặp nhất là khó thở). Đôi khi thấy rối loạn nhịp thất không có triệu chứng. Dãn thất trái và rối loạn chức năng tâm thu là những điểm thiết yếu cho chẩn đoán. Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim. Về mặt tế bào học có hình ảnh xơ hóa lan rộng.

Bảng. Phân loại các bệnh cơ tim

 

Bệnh cơ tim dãn

Bệnh cơ tim phì đại

Bệnh cơ tim hạn chế

Các nguyên nhân thường gặp

Tự phát, rượu, viêm có tim, sau đẻ, doxorubicin, các bệnh lý nội tiết, các bệnh di truyền

Hội chứng di truyền, có thể tăng huyết áp lâu ngày

Nhiễm tinh bột, sau chiếu xạ, sau phẫu thuật tim mở, đái tháo dưòng, xơ nội mạc có tim

Các triệu chứng

Suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ

Khó thở, đau ngực, có thể ngất

Khó thở, mệt mỏi, suy tim phải

Khám thực thể

Tim to, tiếng thứ 3 (S3), áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, ran ở phổi

Tiếng tim S4, có thể có tiếng thổi tâm thu, mạch dội đôi ở mạch cảnh

Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, dấu hiệu Kussmaul

Điện tâm đồ

Những thay đổi của ST-T, rối loạn dẫn truyền, ngoại tâm thu thất

Phì đại thất trái, sóng Q vách liên thất Iớn

Những thay đổi ST-T, rối loạn dận truyền, điện thế thấp

X quang ngực

Tim to, ứ huyết phổi

Tim to vừa phải

Tim hơi to đến to vừa phải

Siêu âm, các thăm dò hạt nhân

Dãn và rối loạn chức năng thất trái

Dày thất trái, phì đại vách liên thất lệch tâm, kích thưỏc thất trái nhỏ, chức năng thất bình thường hoặc tăng, di động của van hai lá ra phía trước thì tâm thu. Rối loạn chức năng tâm trương

Kích thưóc thất trái nhỏ hoặc bình thường. Chức năng thất trái giảm nhẹ hoặc bình thường

Thông tim

Dãn và rối loạn chức năng thất trái, áp lực tâm trương cao, cung lượng tim thấp

Thất trái nhỏ, tăng co bóp, chênh áp đường ra, rối loạn chức năng tâm trương

Áp lực tâm trương cao, dấu hiệu "rễ vuông", chức năng thất trái giảm nhẹ hoặc bình thường

Các triệu chứng và dấu hiệu

Ở hầu hết các bệnh nhân, các triệu chứng suy tim phát triển dần dần. Chúng có thể được phát hiện do tim to không có triệu chứng, những bất thường trên điện tim, hoặc ngoại tâm thu thất. Biểu hiện đầu tiên là có thể suy hai thất nặng. Khám thực thể thấy tim to, nhịp ngựa phi tiếng thứ ba, và thường có một tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá chức năng. Các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim trái và phải có thể phát hiện thấy trong làn thăm khám đầu tiên.

Điện tâm đồ và phim x quang ngực

Dấu hiệu chủ yếu được thiết kế trong bảng.

Các thăm dò chẩn đoán

Các thăm dò nên được thực hiện để loại trừ những nguyên nhân có thể loại trừ được của bệnh cơ tim. Vai trò của sinh thiết cơ tim đã được thảo luận. Siêu âm được chỉ định để loại trừ bệnh van tim nghi ngờ hoặc tổn thương khác và xác định sự hiếm có bệnh cơ tim giãn. Chụp nhấp nháy Thallium 201 gắng sức có thể cho thấy khả năng của bệnh mạch vành cơ sở. Nếu như phát hiện thấy một ổ khuyết lớn, nhưng dương tính giả cũng có thể xảy ra trong bệnh cơ tim. Thông tim ít có giá trị đặc hiệu trừ khi có thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc nghi ngờ phình thành thất trái.

Điều trị

Một ít ca bệnh cơ tim tuân theo điều trị đặc hiệu. Nên ngừng uống rượu. Có sự phục hồi chức năng tim sau một thời gian kiêng rượu trong bệnh cơ tim do rựợu. Các nguyên nhân nội tiết (rối loạn chức năng tuyến giáp, to, đầu chi, u, tủy thượng thận) nên đựợc điều trị. Điều trị ức chế miễn dịch không được chỉ định trong bệnh cơ tim dãn mạn tính. Điều trị suy tim ứ trệ đã được phác thảo trong phần suy tim.

Tiên lượng

Tiên lượng bệnh cơ tim dãn không có suy tim trên lâm sàng rất khác nhau, một số bệnh nhân vẫn còn ổn định, một số thì xấu đi dần dần, một số khác thì nặng lên nhanh chóng. Một khi đã có biểu hiện của suy tim thì lịch sử tự nhiên của bệnh giống với lịch sử tự nhiên của suy tim do các nguyên nhân khác. Tắc mạch ngoại biên và mạch phổi thường gặp hơn trong bệnh cơ tim dãn so với trong bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, chống đông kéo dài có thể có ích ở những đối tượng thích hợp.

Bài viết cùng chuyên mục

Hở van động mạch chủ

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Suy tim: chẩn đoán và điều trị

Khi tim suy, một số thích ứng xảy ra cả ở tim và ở ngoại biên. Nếu như thể tích nháp bóp của thất giảm do giảm co bóp hoặc tăng tiền gánh qụá mức, thể tích và áp lực cuối tâm trương ở những buồng này sẽ tăng lên.

Các khối u tim

Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích.

Phân biệt ngoại tâm thu trên thất bị dẫn truyền lệch hướng với ngoại tâm thu thất

Mối liên quan của sóng P với phức bộ tim nhanh cũng giúp ích. Một mối tương quan 1 và1 thường có nghĩa là nguồn gốc trển thất, ngoại trừ trong trường hợp tim nhanh thất có sóng P dẫn truyền ngược.

Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất

Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.

Viêm màng ngoài tim

Màng ngoài tim thường bị tổn thương do các quá trình làm tổn thương tim nhưng nó cũng có thể bị tổn thương bởi các bệnh của tổ chức kề bên và có thể là bệnh tiên phát tại piàng ngoài tim.

Đánh giá ngất

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Viêm cơ tim cấp nhiễm trùng

Bệnh nhân có thể có dấu hiệu trong vài ngày đến một vài tuần sau đợt sốt cấp hoặc nhiễm khuẩn đường hồ hấp hoặc có suy tim mà không có triệu chứng trước đó.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim

Việc nhận thấy nhịp đập của tim, có thể là hiện tượng bình thường, hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim, hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim.

Các kỹ thuật đánh giá rối loạn nhịp

Cần phải thật thận trọng trước khi gắn các triệu chứng của bệnh nhân với các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền phát hiện thấy trong khi theo dõi liên tục mà không có triệu chứng đồng thời.

Bệnh cơ tim hạn chế

Sinh thiết cơ tim thường âm tính với viêm màng ngoài tim nhưng không phải như vậy trong bệnh cơ tim hạn chế. Trong một số trường hợp chỉ có mổ thăm dò mới có thể chẩn đoán được.

Thông liên nhĩ

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Block nhĩ thất

Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.

Block đường ra xoang nhĩ và hội chứng nút xoang bệnh lý

Blốc xoàng nhĩ thường không có triệu chứng, mặc dù ngừng dài tương đương với ngừng xoang hiếm khi xảy ra như là một phần của hội chứng nút xoang bệnh lý và được điều trị như được phác thảo dưới đây.

Ngoại tâm thu nhĩ

Những nhát ngoại tâm thu như vậy thường xảy ra ở tim bình thường và không bao giờ là cơ sở đầy đủ cho chẩn đoán bệnh tim. Việc tăng nhanh tần số tim bằng bất kỳ cách nào đều xoá bỏ được ngoại tâm thu.

Bệnh tim và phẫu thuật

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim

Cấp cứu tăng huyết áp

Ngày càng có nhiều các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp, đã liệt kê các thuốc, liều lượng, và tác dụng phụ.

Bệnh tim và thai nghén

Những thay đổi sinh lý do thai nghén gây ra có thể làm cho mất bù tim ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ rệt, nhưng những vấn đề nặng nề nhất gặp ở bệnh nhân bị hẹp van tim.

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Nhịp nhanh thất và rung thất

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.

Hẹp van hai lá

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Bệnh mạch vành: bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Triglycerid máu cao

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Cơ chế rối loạn nhịp tim

Liệu tần số tim chậm có sinh ra triệu chứng lúc nghỉ hoặc khi gắng sức hay không là tùy thuộc vào tình trạng cơ sở của cơ tim và khả năng nó có thể tăng thể tích nhát bóp.