Bệnh tim và thai nghén

Chăm sóc bệnh tim ở người có thai đã được thảo luận tỷ mỷ trong nhiều tài liệu. Chỉ có một số điểm chính được nêu lên trong phần tóm tát này.

Những thay đổi tim mạch trong thời kỳ có thai

Những thay đổi sinh lý bình thường trong thời kỳ có thai có thể làm các triệu chứng của bệnh tim cơ sở nặng lên, thậm chí cả ở những người không có triệu chứng trước đó. Thể tích máu của người mẹ tăng lên dần dần từ cuối tháng thứ 6 và thứ 7. Thể tích nhát bóp cũng tăng trong cùng thời gian do sự thay đổi thể tích và tăng phân số tống máu. Phân số tống máu tăng chủ yếu phản ánh sự giảm sức cản ngoại vi do dãn mạch và trở kháng thấp của luồng thông qua rau thai. Tần số tim có khuynh hướng tăng trong 3 tháng cuối của kỳ thai nghén. Tổng thể là cung lượng tim tăng 30 - 50%, huyết áp tâm thu có khuynh hướng giảm nhẹ hoặc không thay đổi nhưng huyết áp tâm trương giảm đáng kể.

Cung lượng tim cao gây ra những thay đổi trong khi thăm khám tim mạch. Tiếng tim thứ ba là rõ rệt và bình thường, thường có tiếng thổi lưu lượng ở van động mạch phổi. Những thay đổi điện tim gồm giảm khoảng PR và QT liên quan tới tần số, trục xu hướng trái, sóng Q ở các chuyển đạo sau dưới do tư thể của tim nằm, và những thay đổi không đặc hiệu của đoạn ST - T.

Điều trị những tình trạng bệnh có từ trước

Những thay đổi sinh lý do thai nghén gây ra có thể làm cho mất bù tim ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ rệt, nhưng những vấn đề nặng nề nhất gặp ở bệnh nhân bị hẹp van tim (đặc biệt.là van hai lá và hẹp van động mạch chủ), những tổn thương bẩm sinh hay mắc phải kết hợp với tăng áp động mạch phổi, shunt phải - trái, suy tim ứ trệ do mọi nguyên nhân, bệnh mạch vành và tăng huyết áp. Hở van tim hoặc shunt trái - phải thường giảm do sự giảm sức cản ngoại biên và sự dung nạp tốt hơn.

Hẹp van hai lá trở nên nặng hơn về huyết động do tăng dòng máu tâm trương và rút ngắn thời kỳ tâm trương liên quan tới tần số. Áp lực nhĩ trái tăng và khó thở hoặc phù phổi có thể xảy ra ở những người không có triệu chứng trước đó. Sự khởi phát rung nhĩ thường dẫn tới mất bù cấp. Các bệnh nhân bị hẹp vừa tới nặng nên được sửa chữa trước khi có thai nếu có thể. Bệnh nhân trở nên có triệu chứng có thể chịu đựng được phẫu thuật một cách thành công trong ba tháng cuối kỳ thai. Nong van bằng bóng là một sự lựa chọn hấp dẫn mặc dù để thai nhi tiếp xúc với phóng xạ là điều không thể tránh khỏi. Hẹp eo động mạch chủ thường dung nạp tốt nhưng những bệnh nhân có triệu chứng nên được phẫu thuật trước khi có thai. Bệnh nhân bệnh tim bấm sinh có tím hoặc bị hẹp van động mạch chủ nặng có mối nguy hiểm rất cao; chính vì vậy không nên có thai trừ khi đã tiến hành phẫu thuật sửa chữa.

Các rối loạn nhịp không có triệu chứng nên được theo dõi chặt chẽ trừ khi có bệnh tim cơ sở, trong trường hợp này họ phải được điều trị bằng thuốc. Tim nhanh kịch phát trên thất rất thường gặp. Bệnh nhân có hội chứng Wolff – Parkinson - White thường có vấn đề trong thời gian có thai. Điều trị tương tự như điều trị cho người không có thai.

Tăng huyết áp có từ trước thường được dung nạp tốt và có thể khống chế được, mặc dù tỷ lệ biến chứng hơi tăng. Tỷ lệ tiền sản giật và sản giật tăng lên.

Hầu hết các chuyên gia không khuyến khích điều trị bằng lợi tiểu bởi vì hạ thể tích máu có thể làm giảm dòng máu tới tử cung. Hydralazin và methyldopa có sự dung nạp tốt. Chẹn beta có thể làm chậm sự phát triển của thai nhi nhưng theo kinh nghiệm thấy nói chung là tốt. Một khuyến cáo mới đây đã cho rằng ức chế men chuyển angiotensin làm tổn thương thai nhi. Còn biết quá ít về sự an toàn của hầu hết cắc loại thuốc hạ huyết áp khác.

Các biến chứng tim mạch của thai nghén

Tăng huyết áp liên quan tới thai nghén (sản giật và tiền sản giật) đã được thảo luận.

Bệnh cơ tim do thai nghén (bệnh cơ tim chu sản)

Vào khoảng 1/4.000 - 15.000 bệnh nhân cuối của thời kỳ có thai hoặc trong vòng sáu tháng sau khi sinh. Nguyên nhân còn chưa rõ ràng nhưng nguyên nhân miễn dịch và virus đã được thừa nhận. Tiến triển của bệnh rất khác nhau. Nhiều trường hợp được cải thiện hoặc khỏi hoàn toàn sau vài tháng nhưng một số khác lại tiến triển tới suy tim khó hồi phục, nhưng hiện còn rất ít tài liệu ủng hộ. Mới đây thuốc chẹn beta đã được sử dụng một cách thận trọng cho những bệnh nhân này với kết quả thành công còn mang tính huyền thoại. Sự tái phát ở lần có thai sau đã được báo cáo.

Phình tách động mạch chủ

Thai nghén có thể gây phình tách động mạch chủ, có lẽ do những thay đổi của tổ chức liên kết kèm theo. Phình tách thường xảy ra ở giai đoạn gần sinh hoặc sau khi sinh một thời gian ngắn và được chăm sóc như với các bệnh nhân khác. Nó có thể xảy ra ở các động mạch xuất phát từ động mạch chủ, kể cả động mạch vành.

Những vấn đề đặc biệt

Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Mặc dù chưa cớ sự nhất trí nhưng nhiều tấc giả đã khuyến cáo dự phòng kháng sinh trong sinh đẻ cho những bệnh nhân có nguy cơ viêm nội tâm mạc, đặc biệt là nếu can thiệp bằng forcep hoặc thủ thuật cắt âm hộ. Ampicillin (2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) cộng với gentamycin (1,5mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, (tới 80mg) sau đó bằng amoxicilin 1,5 uống cứ 6 giờ/lần là phác đồ được giới thiệu sử dụng.

Chăm sóc khi đẻ

Trong khi đẻ qua đường âm đạo thường phải có khả năng chịu đựng tốt cho nên các bệnh nhân không ổn định (gồm cả những bệnh nhân tăng huyết áp nặng và suy tim nặng lên) nên được mổ Cesarean. Nguy cơ vỡ động mạch chủ tăng lên đã nhận thấy trong khi sinh ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch chủ và dãn gốc động mạch chủ nặng trong hội chứng Marfan và khi đó nên tránh đẻ đường dưới trong các tình trạng bệnh này.

Các thuốc tim mạch dùng trong thời kỳ có thai

Cần hạn chế sử dụng nhiều thuốc trong thời kỳ có thai và ảnh hưởng của thuốc đến thai nhi còn chưa được biết rõ. Những thuốc đã được biết có khả năng sinh quái thai hoặc làm tổn thương thai nhi gồm phenytoin, các thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Warfarin cũng có nguy hiểm nhưng ít nhất nhiều khuyến cáo cho rằng vẫn được tiếp tục cho đến 2 tuần cuối. Heparin tiêm là một thuốc cần thay thế. Các thuốc tỏ ra an toàn là hydralazin, methyldopa, digitalis, quinidin, procainamid, lidocain và verapamil tác dụng ngắn. Các thuốc lợi tiểu và chẹn beta là tương đối an toàn nhưng có thể có những tác dụng sinh lý không mong muốn.