Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Ít gặp ở Hoa Kỳ, trừ ở những người nhập cư.

Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi 5 - 15 tuổi.

Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Jone và sự xác nhận nhiễm liên cầu khuẩn.

Có thể làm tổn thương van hai lá và các van khác cấp tính, hiếm khi dẫn đến suy tim.

Tổn thương lâu dài các van tim (đặc biệt van hai lá ở phụ nữ, van động mạch chủ ở nam giới.)

Nhận định chung

Thấp tim là một quá trình miễn dịch toàn thân xảy ra tiếp sau nhiễm cầu liên cầu tan máu ở họng.

Những nghiên cứu mới đây đã chứng tỏ rằng nhiễm trùng mủ da không liên quan với thấp tim. Dấu hiệu của thấp tim thường khởi đầu 2 - 3 tuần lễ sau khi nhiễm liên cầu nhưng cũng có thế xuất hiện sớm hơn, sau 1 tuần hoặc muộn hơn sau 5 tuần. Bệnh trở nên ít gặp ở Hoa Kỳ, trừ ở dân nhập cư. Tuy nhiến có những báo cao mới đây về sự bùng phát mới ở một số vùng tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thường gặp ở lứa tuổi 5 - 15 tuổi. Thấp tim hiếm khi xảy ra trước 4 tuổi và sau 40 tuổi. Viêm tim và viêm van do thấp có thể tự giới hạn hoặc có thể dẫn tới biến dạng van tim dần dần. Tổn thương đặc trưng là phản ứng dạng hạt ở quanh mạch máu bị viêm. Van hai lá bị tổn thương trong 25 - 80% các trường hợp, van động mạch chủ chiếm 30% và van ba lá, van động mạch phổi thường dưới 5%.

Các biểu hiện lâm sàng

Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim lần đầu tiên được Jone đưa ra vẫn còn được áp dụng. Chẩn đoán được xác định khi có hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ.

Các tiêu chuẩn chính

(1) Viêm tim. Viêm tim là triệu chứng khá thường gặp ở trẻ em và thanh niên. Bất kỳ một dấu hiệu sau đều xác nhân sự có mặt của viêm tim: (1) viêm màng ngoài tim, nó ít gặp ở người lớn và được chẩn đoán bằng tiếng cọ màng ngoài tim hoặc dấu hiệu tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm; (2) Tim to, được phát hiện bằng các dấu hiệu thực thể, điện quang, hoặc siêu âm; (3) Suy tim ứ trệ, suy tim phải hoặc suy tim trái - suy tim phải chủ yếu gặp ở trẻ em với gan to và đau do hở van ba lá; (4) Tiếng phổi hở vạn hai lá hoặc hở van động mạch chủ, chứng tỏ sự dãn vòng van, có hoặc không có viêm van kết hợp. Tiếng phổi van hai lá giữa tâm trương Carey- Coombs ngắn có thể có mặt.

Khi không có các dấu hiệu trên, chẩn đoán viêm tim dựa vào các rối loạn ít đặc hiệu sau: (1) Những thay đổi điện tâm đồ bất thường đặc hiệu nhất là khoảng PR dài ra trên 0,04 giây so với mức binh thường của bệnh nhân. Thay đổi hình dạng của sóng P hoặc sóng T đảo ngược ít có giá trị; (2) Tiếng tim thay đổi; (3) Nhịp nhanh xoang kéo dài cả trong giấc ngu và tăng lên rõ rệt khi gắng sức nhẹ; (4) Các rối loạn nhịp, chủ nhịp lưu động, ngoại tâm thu.

(2) Hồng ban vòng và các hạt dưới da. Các ban dát mọc và lan rộng nhanh chóng có hình tròn hoặc hình lưỡi liềm với vùng tâm sáng hơn. Chúng có thể tăng lên, hợp lại và chỉ có thể thoảng qua hoặc tồn tại lâu dài.

Các hạt dưới da thường ít gặp, trừ ở trẻ em. Chúng nhỏ (< 2cm đường kính), chắc, không nhạy cảm và gắn vào cân hoặc bao gân trên các xương rắn. Chúng tồn tại vài ngày hoặc vài tuần, hay tái phát và không thể phân biệt được với hạt dạng thấp.

(3) Múa vờn Sydenham. Múa vờn Sydenham là các cử động hay múa vờn không cố ý, chủ yếu ở mặt, lưỡi và chi trên - có thể là biểu hiện đơn độc. Một nửa các trường hợp có biểu hiện khác của bệnh thấp rõ rệt. Trẻ gái thường hay bị tổn thượng kiểu này và hiếm khi xảy ra ở người lớn. Dấu hiệu này rất ít gặp nhưng là biểu hiện rất đặc hiệu của thấp tim.

(4) Viêm khớp. Viêm khớp di chuyển và thường tổn thương các khớp lớn. Ở người lớn có thể chỉ tổn thương một khớp. Viêm khớp kéo dài 1- 5 tuần và giảm dần mà không để lại di chứng. Viêm khớp đáp ứng nhanh chóng với điều trị bằng salicylat hoặc các thuốc không steroid là một điểm đặc trưng.

Các tiêu chuẩn phụ

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Có các dấu hiệu không đặc hiệu của bệnh viêm nhiễm như tốc độ lắng máu tăng, chuẩn độ kháng thể kháng liên cầu cao hoặc tăng lên (antistreptolysin O và anti ADN ase B) được sử dụng để xác định nhiễm liên cầu mới, khoảng 10% các trường hợp không có các bằng chứng huyết thanh này.

Chẩn đoán phân biệt

Thấp tim có thể bị nhầm lẫn với các bệnh sau: viêm khớp dậng thấp, viêm tủy xương, viêm nội tâm mạc nhiễm não cầu khuẩn máu mạn tính, luput ban đỏ hệ thống, bệnh Lyme, thiếu máu hồng cầu hình liềm, "bụng ngoại khoa" và nhiều bệnh khác

Các biến chứng

Suy tim ứ trệ xảy ra trong các trường hợp nặng. Trong thời gian dài hơn, sự phát triển các bệnh tim do khớp là một vấn đề chủ yếu. Các biến chứng khác gồm rối loạn nhịp, viêm tràn dịch màng ngoài tim và viêm phổi do thấp.

Điều trị

Các biện pháp chung

Nên bắt buộc nghỉ ngơi tại giường cho đến khi nhiệt độ trở về bình thường mà không do dùng thuốc, tốc độ lắng máu sẽ bình thường, tần số mạch khi nghỉ về bình thường (< 100 lần/phút ở người lớn) và điện tâm đồ trở về bình thường.

Các biện pháp dùng thuốc

(1) Salicylat. - Salicylat làm giảm rõ rệt sốt và giảm đau khớp và sưng khớp. Thuốc không có ảnh hưởng đến tiến triển tự nhiên của bệnh. Người lớn có thể phải dùng aspirin 0,6 - 0,9, cứ 4 giờ/lần, trẻ em được điều trị bằng liều thấp hơn. Nhiễm độc thuốc gồm các triệu chứng ù tai, nôn, và chảy máu tiêu hóa.

(2) Penicillin: Penicillin (benzathin penicillin 1,2 triệu đơm vị tiêm bắp, một lần hoặc Procain Penicillin 600.000 đơn vị, tiêm bắp hằng ngày trong 10 ngày) được áp dụng để tiêu diệt tận gốc nhiễm liên cầu nếu có.

Erythromycin có thể được sử dụng.

(3) Corticosteroid: Không có bằng chứng chứng tỏ rằng tổn thương tim có thể được dự phòng hoặc làm giảm nhẹ đến mức tối thiểu bằng corticosteíoid. Một đợt ngắn corticosteroid (prednisolon 40 - 60mg uống, hàng ngày và giảm liều dần trong 2 tuần thường làm cải thiện bệnh nhanh chóng và được chỉ định khi đáp ứng với salicylat không đầy đủ.

Dự phòng thấp tim tái phát

Đợt thấp tim đầu tiên có thể được dự phòng bằng điều trị sớm viêm họng do liên cầu khuẩn. Dự phòng các đợt tái phát Ịà cấp thiết. Sự tái phát của thấp tim thường gặp nhất ở những bệnh nhân có viêm tim trong đợt thấp bạn đầu và ở trẻ lớn, 20% sẽ có đợt thấp thứ phát trong vòng 5 năm. Sự tái phát thường ít gặp sau 5 năm và cũng ít thấy ở những bệnh nhân trên 25 tuổi. Việc dự phòng thường dừng lại sau thời gian này ngoại trừ có các nhóm có nguy cơ nhiễm liên cầu khuẩn cao từ cha mẹ của những trẻ em tuổi thiếu niên, các y tá, lính mới tuyển mộ.

Penicillin

Phương pháp dự phòng được ưa thích là penicillin G, 1,2 triệu đơn vị, tiêm bắp cứ 4 tuần 1 lần. Penicillin uống (200.000 - 250.000 đơn vị 2 lần/ngày) có kết quả ít chắc chắn hơn.

Sulfonamid hoặc Erythromycin

Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì sulfadiazin (hoặc sulfisoxazol) 1g/ngày trong suốt cả năm có thể được sử dụng, cũng như có thể dùng erythromycin 250mg, uống 2 lần/ngày.

Tiên lượng

Các đợt thấp đầu tiên có thể kéo dài nhiều tháng ở trẻ em và nhiều tuần ở người lớn. Tỷ lệ tử vong tức thời là 1 - 2 %. Viêm tim do thấp kéo dài với tim to, suy tim và viêm màng ngoài tim dự báo một tiên lượng xấu; 30% các bệnh nhân trẻ em bị bệnh sẽ chết trong vòng 10 năm sau đợt thấp đầu tiên. 80% trẻ em bị bệnh vần sống tới tuổi trưởng thành, và một nửa số này tuổi thọ ngắn ngủi nếu như có hạn chế hoạt động thể lực. Sau 10 năm, hai phần ba số bệnh nhân còn sống sẽ được phát hiện có bệnh van tim. Ở người lớn, tổn thương tim còn lại xảy ra ở dưới 20%, như hở van hai lá là thường gặp nhất, hở van động mạch chủ cũng hay gặp hơn ở trẻ em. Ở các nước đang phát triển thấp tim cấp xuất hiện ở lứa tuổi sớm hơn và tiến triển tới bệnh van tim mạn tính rất nhanh.

Bệnh tim do thấp

Bệnh tim do thấp mạn tính thường do các đợt thấp đơn độc hoặc tái phát gây ra, nó làm cho các lá van trở nên cứng và biến dạng, dính các mép van, các dây chằng cột cơ bị dính hoặc co ngắn. Nó cũng thường gây ra hẹp hoặc hở van hoặc cả hai cùng tồn tại. Tổn thương van hai lá đơn thuần chiếm 50 - 60% các trường hợp, tổn thương kết hợp van động mạch chủ và van hai lá xảy ra ở 20%, tổn thương van động mạch chủ đơn thuần chỉ thấy ở 10% các ca. Van động mạch phổi hiếm khi bị tổn thương. Chỉ 60% các bệnh nhân bị bệnh tim do thấp có tiền sử thấp tim rõ ràng.

Đầu mối hàng đầu của bệnh van tim là tiếng thổi. Khám thực thể cho phép chẩn đoán chính xác hầu hết các tổn thương van tim. Siêu âm sẽ cho thấy các lá van dày, mở kém trong hẹp van, ước lượng mức độ hở, phát hiện sớm buồng tim to.

Các đợt thấp tim tái phát có thể được dự phòng. Bệnh nhân nên được dùng kháng sinh dự phòng trước khi nhổ răng, các can thiệp tiết niệu và ngoại khoa vv... để dự phòng viêm nội tâm mạc. Với bệnh van hai lá, điều quan trọng là phát hiện sự xuất hiện rung nhĩ nhằm mục đích tiến hành chống đông. Những thay đổi huyết động, các triệu chứng, các biểu hiện kết hợp và tiến triển đã được thảo luận.