Hẹp van động mạch chủ

2016-10-25 02:56 PM

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Ở người lớn thường không có triệu chứng cho đến tuổi trung niên hoặc già.

Mạch cảnh đập chậm và yếu.

Tiếng thứ hai yếu hoặc mất hoặc tách đôi nghịch thường.

Tiếng thổi tâm thu thô ráp, đôi khi có rung miu dọc theo bờ trái xương ức, thường lan tới cổ; có thể to hơn ở mỏm với những bệnh nhân lớn tuổi.

Điện tâm đồ thường cho thấy dầy thất trái; calci hóa van trên phim X quang hoặc trên màn huỳnh quang. Siêu âm Doppler xác nhận chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp.

Nhận định chung

Trên 80% bệnh nhân là nam giới. Hẹp van phải được phân biệt với hẹp trên van và hẹp đường ra thất trái, cả hai đều tương đối hiếm gặp.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Các lá van hẹp nhẹ dày hoặc thô ráp (xơ hóa van động mạch chủ) hoặc giãn động mạch chủ có thể gây ra tiếng thổi và rung điển hình mà không gây ra rối loạn huyết động rõ rệt. Ở những trường hợp nhẹ hoặc trung bình dấu hiệu đặc trưng là tiếng thổi tâm thu ở vùng van động mạch chủ lan lên cổ và xuống mỏm; Trong những trường hợp nặng, sự phập phồng của thất trái hoặc rung miu có thể sờ thấy rõ rệt, tiếng thứ hai của van động mạch chủ yếu hoặc mất hoặc có sự tách đôi đảo ngược của tiếng thứ hai. Khi diện tích van dưới 0,8 - 1 cm2 (bình thường là 3 – 4 cm2), thời kỳ tâm thu của tâm thất dài hơn và kiểu nảy chậm và yếu điển hình ở động mạch cảnh, nhưng đây có thể là dấu hiệu không đáng tin cậy ở những người già xơ cứng động mạch nặng. Phì đại thất trái tăng dần, dẫn tới tăng áp lực tâm trương. Cung lượng tim vẫn được duy trì cho tới khi van bị hẹp nặng (với diện tích lỗ van dưới < 0,8 cm2). Bệnh nhân có thể có suy thất trái, đau ngực hoặc ngất.

Triệu chứng suy thất trái có thể tiến triển dần dần. Đau thắt ngực thường xảy ra trong hẹp van động mạch chủ. Một nửa số bệnh nhân có hẹp van động mạch chủ do calci hòá và đau thắt ngực cổ sự kết hợp rõ rệt với bệnh mạch vành, trái lại bệnh mạch vành chỉ thấy ở một nửả tần số này khi khống có đau thắt ngực. Ngất khi gắng sức rất điển hinh và có thể do rối loạn hhịp (thường là nhịp nhanh thất nhưng đôi khi là nhịp nhanh xoang), hạ huyết áp hoặc tưới máu não giảm do tăng dòng máu tới cơ khi gắng sức mà không có sự tăng cung lượng tim bù lại. Chết đột ngột có thể xảy ra ngay cả ở những người không có triệu chứng trước đó.

Các thăm dò chển đoán

Việc đánh giá lâm sàng hẹp van động mạch chủ có thể là khó, đặc biệt ở những bệnh nhân già. Điện tâm đồ cho thấy dầy thất trái hoặc những thay đổi tái cực ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng cũng có thể bình thường ở trên 10% các trường hợp. Phim X quang ngực có thể cho thấy bóng tim bình thường hoặc to, sự calci hóa động mạch chủ lên. Siêu âm cho thấy những dấu hiệu hữu ích về calci hóa van động mạch chủ, sự mở cửa van và độ dày của thành cũng như chức năng thất trái. Siêu âm Doppler có thể ước lượng sự chênh áp qua van động mạch chủ. Những số liệu này có thể loại trừ hoặc chẩn đoán khá chính xác các trường hợp hẹp nặng. Ở những bệnh nhân có tắc nghẽn vừa phải, đặc biệt là có cung lượng tim thấp hoặc hở đồng thời thì những đánh giá này có thể không chính xác.

Thông tim là thăm dò chẩn đoán xác định chính xác. Nó cho phép đo độ chênh áp qua van và tính toán được diện tích lỗ van. Khi diện tích Ịỗ van dưới 0,8 cm2 chứng tỏ là hẹp nặng. Chụp gốc động mạch chủ có thể xác định mức độ hở van động mạch chủ. Nên tiến hành chụp động mạch vành ở hầu hết các bệnh nhân người lớn bị hẹp van động mạch chủ.

Tiên lượng và điều trị

Sau khi xuất hiện suy tim, đau thắt ngực hoặc ngất thì tiên lượng bệnh không được phẫu thuật sẽ xấu (tỷ lệ tử vong sau 3 năm là 50%). Điều trị bằng thuốc có thể làm ổn định suy tim, nhưng phẫu thuật phải được chỉ định cho tất cả những bệnh nhân có triệu chứng, kể cả những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, và thường chức năng thất trái được cải thiện sau phẫu thuật. Các bệnh nhân không có triệu chứng sẽ có nguy cơ chết đột ngột. Thay van nên được xem xét cho những trường hợp có chênh áp qua van nặng ( > 60 - 80mmHg ); hoặc phì đại thất trái nặng lên.

Tỷ lệ tử vong phẫu thuật đối với thay van là 2 - 5%, nhưng nó tăng lên tới 10% ở những bệnh nhân trên 70 tuổi. Những tổn thương mạch vành nặng thường được bắc cầu nối đồng thời. Chống đông máu bằng warfarin là cần thiết đối với van cơ học nhưng không nhất thiết với van giả sinh học. Van giả sinh học thường bị thoái hóa và cần phải phẫu thuật lại sau 7 - 10 năm. Nhiều bệnh nhân tiếp tục cơ rối loạn dẫn truyền hoặc rối loạn nhịp thất sau phẫu thuật.

Gần đây, nhiều trung tâm đã bắt đầu thực hiện nong van bằng bóng cho bệnh nhân hẹp van động mạch chủ. Hẹp có thể giảm bớt trong hầu hết các trường hợp nhưng tỷ lệ tử vong của thủ thuật gần bằng với tỷ lệ tử vong của phẫu thuật trừ ở những người có nguy cơ rất cao. Hẹp lại xảy ra vào khoảng 50% các trường hợp trong 6 - 12 tháng đầu. Phương pháp này nên đựợc cân nhắc chỉ hạn chế sử dụng cho những người khó có khả năng phẫu thuật hoặc đó là biện pháp trung gian nhằm ổn định cho những bệnh nhân có nguy cơ cao trước khi phẫu thuật.

Bài viết cùng chuyên mục

Các khối u tim

Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích.

Suy tim: chẩn đoán và điều trị

Khi tim suy, một số thích ứng xảy ra cả ở tim và ở ngoại biên. Nếu như thể tích nháp bóp của thất giảm do giảm co bóp hoặc tăng tiền gánh qụá mức, thể tích và áp lực cuối tâm trương ở những buồng này sẽ tăng lên.

Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng tim có thể kết hợp với đau nếu như chúng xảy ra như là một phần của quá trình viêm cấp tính hoặc có thể không có đau và thường gặp ở những trường hợp tràn dịch do ung thư hoặc do tăng ure máu.

Tăng áp động mạch phổi tiên phát

Một số tác giả ủng hộ dùng thuốc chống đông uống lâu dài. Hiệu quả của các thuốc dãn mạch còn đang được thảo luận một phần vì đáp ứng của chúng rất khác nhau.

Rung nhĩ và cuồng động nhĩ

Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.

Nhịp nhanh trên thất do đường dẫn truyền phụ nhĩ thất

Những bệnh nhân có khoảng RR dưới 220 ms là những người có mối nguy cơ cao nhất. Digoxin và verapamil, các chẹn beta với một mức độ ít hơn có thể làm giảm thời gian trơ của đường dẫn truyền phụ.

Bệnh cơ tim giãn

Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim.

Hẹp hở van ba lá

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng, hoặc các tổn thương tim trái khác, có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị

Thông liên thất

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Đánh giá những người thoát khỏi chết đột ngột do tim

Một vấn đề điều trị quan trọng ở những bệnh nhân đã bị ngất, tim nhanh thất có triệu chứng hoặc thoát khỏi chết đột ngột là đưa ra những lời khuyên liên quan tới việc lái xe ôtô.

Cấp cứu tăng huyết áp

Ngày càng có nhiều các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp, đã liệt kê các thuốc, liều lượng, và tác dụng phụ.

Các kỹ thuật đánh giá rối loạn nhịp

Cần phải thật thận trọng trước khi gắn các triệu chứng của bệnh nhân với các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền phát hiện thấy trong khi theo dõi liên tục mà không có triệu chứng đồng thời.

Triglycerid máu cao

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Phù phổi cấp

Phù phổi cấp có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là khó thở dữ dội, khạc bọt hồng, vã mồ hôi và tím tái. Khám phổi cho thấy ran ở khắp hai phế trường hoặc ran rít và ran phế quản nói chung.

Lipid máu và các bất thường về lipid

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid, chúng được mang trong các phân tử lipoprotein, và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein

Block đường ra xoang nhĩ và hội chứng nút xoang bệnh lý

Blốc xoàng nhĩ thường không có triệu chứng, mặc dù ngừng dài tương đương với ngừng xoang hiếm khi xảy ra như là một phần của hội chứng nút xoang bệnh lý và được điều trị như được phác thảo dưới đây.

Các rối loạn nhịp xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Phân biệt ngoại tâm thu trên thất bị dẫn truyền lệch hướng với ngoại tâm thu thất

Mối liên quan của sóng P với phức bộ tim nhanh cũng giúp ích. Một mối tương quan 1 và1 thường có nghĩa là nguồn gốc trển thất, ngoại trừ trong trường hợp tim nhanh thất có sóng P dẫn truyền ngược.

Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất

Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Những vi khuẩn độc hơn, đặc biệt là tụ cầu vàng, có khuynh hướng gây ra nhiễm khuẩn tiến triển và hủy hoại nhanh hơn. Bệnh nhân thường có biểu hiện bằng sốt cấp tính

Viêm cơ tim cấp do thuốc và nhiễm độc

Các phản ứng tăng nhạy cảm với sulfonamid, penicillin và aminosalicylic acid cũng nhừ các thuốc khác có thể gây ra rối loạn chức năng tim. Tia xạ cũng có thể gây phản ứng viêm cơ tim cấp cũng như gây xơ hóa mạn tính, thường gắn liền với viêm màng ngoài tim.