Viêm túi thừa ruột kết

Bệnh túi thừa ruột kết thường thấy ở hơn một phần ba các bệnh nhân trên 60 tuổi. Phần lớn là không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ khi nội soi hoặc thụt barit. Các biến chứng ở một phần ba này bao gồm xuất huyết đường dạ dày rụột dưới và viêm túi thừa.

Các túi thừa ruột kết thật sự là túi thừa giả do đặc điểm là sự thoát vị của niêm mạc và lớp dưới viêm mạc qua vách cơ của ruột kết. Chúng thường xẩy ra dọc theo các chỗ bám ở vị trí các mạch máu mạc treo thâm nhập ruột. Chúng có thể có kích thước khác nhau từ vài milimet tới vài centimet và số lượng từ một đến vài chục. Các bất thường mắc phải này cực kỳ thông thường ở các nước phương Tây, tăng lên về mức lưu hành từ 10% vào các tuổi 40 đến trên một phần ba ở tuổi trên 60. Ngược lại, bệnh túi thừa rất hiếm ở các nước thuộc thế giới thứ ba. Phần lớn các bệnh nhân với bệnh túi thừa có tổn thương ở đại tràng sigma, song chỉ một phần ba có bệnh ruột kết ở phía gần.

Ở phần lớn các bệnh nhân, bệnh túi thừa được cho là phát sinh sau nhiều năm dùng chế độ ăn thiếu chất xơ. Các đoạn ruột kết không căng, co thắt, có áp lực trong lòng ruột cao hơn. Qua thời gian, lớp cơ co thắt của ruột kết hoạt động chống lại các sức ép lớn hơn để vận chuyển phân rấn và nhỏ sẽ bị phì đại, dầy lên, cứng và xơ. Các túi thừa thường hay phát triển hơn ở đại tràng sigma vì các áp lực trong lòng ruột là cao nhất ở vùng này. Mức độ các nhân tố di truyền và tính di động bất thường tham gia vào bệnh túi thừa còn chưa biết rõ. Các bệnh nhân với bệnh túi thừa lan tỏa có thể có sự yếu ớt cố hữu ở vách ruột kết. Các bệnh nhân với mô liên kết bất thường cũng có khuynh hướng phát triển bệnh túi thừa bao gồm hội chứng Ehlers - Danlos, hội chứng Marfan, và bệnh xơ cứng bì.

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Đau bụng cấp tính và sốt.

Tăng cảm giác đau và nổi khối ở bụng dưới trái.

Tăng bạch cầu.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Thủng túi thừa ruột kết đưa đến nhiễm khuẩn trong ổ bụng, có thể thay đổi từ mức thủng nhỏ (hay gặp nhất) với viêm cạnh ruột kết khu trú tồi mức thủng lớn với hoặc là áp xe hoặc là viêm màng bụng toàn thể. Như vậy, có một phạm vi từ bệnh nhẹ tới bệnh nặng. Phần lớn các bệnh nhân với viêm khu trú sẽ kêu đau bụng âm ỷ kéo dài từ nhẹ tới trung bình, thường ở bụng cung phân tư dưới trái. Có thể phân lỏng hoặc táo bón. Buồn nôn hoặc nôn thường xẩy ra.

Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng nhẹ đến nỗi bệnh nhân không tìm đến sự chú ý về y tế cho đến nhiều ngày sau khi bị đau ở cung dưới trái, và một khối sờ thấy ở bụng. Máu kín đáo trong phân là hay gặp còn đại tiện ra máu tươi là hiếm. Tăng bạch cầu từ nhẹ đến trung bình. Các bệnh nhân bị thủng tự do (không giới hạn) đến viện với hình ảnh nguy kịch hơn vì bị đau bụng khắp chỗ và các dấu hiệu màng bụng.

Các nghiên cứu hình ảnh

Chụp bụng không chuẩn bị cho tất cả bệnh nhân để tìm mức hơi tự do trong ổ bụng (có nghĩa là thủng ruột tự do), tắc ruột non hoặc ruột kết. Ở các bệnh nhân với các triệu chứng nhẹ và chẩn đoán giả thiết là viêm túi thừa, liệu pháp nội khoa theo kinh nghiệm được bắt đầu mà không lấy hình ảnh thêm trong giai đoạn cấp tính. Các bệnh nhân đáp ứng với xử trí nội khoa cấp tính phải qua soi đại tràng sigma và thụt barit sau 7 - 10 ngày để chứng thực chẩn đoán và loại trừ các rối loạn khác. Nếu thụt barit phát hiện chỗ nghẽn hoặc nổi khối, phải thực hiện việc đánh giá nội soi ruột kết để loại trừ các u ác tính. Đối với các bệnh nhân không đỡ nhanh sau 2 - 4 ngày điều trị theo kinh nghiệm và đối với những bệnh nhân này, phải làm nội soi cắt lớp vi tính để tìm áp xe tự do hoặc giới hạn. Chống chỉ định nội soi ống mềm đại tràng sigma và thụt barit trong các giai đoạn đầu của đợt kịch phát cấp tính vì có nguy cơ tạo nên một thủng ruột tự do.

Chẩn đoán phân biệt

Các viêm túi thừa khu trú phải được phân biệt với ung thư biểu mô ruột kết, thủng, bệnh Crohn, viêm ruột thừa, viêm ruột kết thiếu máu cục bộ và các rối loạn phụ khoa.

Các biến chứng

Hình thanh đường rò có thể gây tổn thương bàng quang, niệu quản, âm đạo, ruột và thành ruột. Viêm túi thừa có thể dẫn đến nghẽn ruột kết với tắc ruột một phần hoặc hoàn toàn.

Điều trị

Xử trí nội khoa

Phần lớn các bệnh nhân có thể được xử lý bằng các biện pháp bảo tồn. Các bệnh nhân với các triệu chứng nhẹ có thể xử trí ban đầu như các bệnh nhân ngoại trú, theo chế độ ăn có ít cặn bã và dùng thuốc metronidazol 500mg uống ba lần/ngày, cộng với hoặc là Ciprofloxacin, 500mg hai lần/ngày hoặc trimethoprim - sulfamethoxazol, 160/800mg uống hai lần/ngày. Phần lớn các trường hợp viêm túi thừa sẽ cần được nhập viện ngay. Không cho bệnh nhân ăn uống qua miệng mà phải cho các dung dịch đường tĩnh mạch. Nếu có tắc ruột, phải đặt một ống thông mũi - dạ dày. Phải cho các kháng sinh đường tĩnh mạch để khống chế các vi khuẩn yếm khí và gram âm. Một chế độ thuốc thích hợp là cephalosporin thế hệ hai hoặc ba, cộng với metronidazol. Với lựa chọn khác, một anlinoglycozid cộng với clindamycin cung cấp sự bảo vệ tốt. Các kháng sinh phải được tiếp tục trong 7 - 10 ngày, trong thời gian đó phải thực hiện việc đánh giá chọn lựa bằng thụt barit.

Xử trí ngoại khoa

Xấp xi 20 - 30% số bệnh nhân bị viêm túi thừa cần được xử trí ngoại khoa. Việc hội chẩn ngoại khoa phải được tiến hành chọ mọi bệnh nhân với bệnh nặng hoặc các bệnh nhân không đỡ bệnh sau 72 giờ xử trí nội khoa. Các chỉ định xử trí cấp cứu ngoại khoa bao gồm viêm màng bụng tự do và các áp xe lớn, Các bệnh nhân có đường rò và tắc ruột do bệnh mạn tính sẽ cần phẫu thuật theo kế hoạch (không cấp cứu).

Các bệnh nhân với áp xe bụng khu trú có thể điều trị cấp tính bằng đặt ống thông dẫn lưu qua da do một chuyên gia X quang cán thiệp đặt. Điều này giúp cho việc kiểm soát nhiễm khuẩn và làm tiêu tan quá trình nhiễm khuẩn trực tiếp. Bằng cách này, có thể thực hiện phẫu thuật không cấp cứu gồm một giai đoạn, vào thời gian tiếp theo, trong đó đoạn ruột kết bị bệnh được cắt bỏ và tiến hành nối ruột kết ngay lần mổ đầu tiên. Đối với các bệnh nhân mà dẫn lưu ống thông không thực hiện được hoặc không có lợi ích hoặc đối với các trường hợp mổ cấp cứu, cần phải thực hiện phẫu thuật làm hai giai đoạn. Ở giai đoạn đầu, ruột kết bị bệnh được cắt bỏ, và đoạn ruột kết gần được đưa ra ngoài tạo thành một lỗ mở ruột kết tạm thời. Mẩu ruột kết xa hoặc là được đóng lại (tạo thành túi Hartmann) hoặc đưa ra ngoài như là một đường rò nhầy. Nhiều tuần sau, sau khi viêm và nhiễm khuẩn đã hoàn toàn thuyên giảm, có thể nối lại ruột kết theo kế hoạch (không cấp cứu).

Tiên lượng

Các viêm túi thừa tái phát ở một phần ba số bệnh nhân được xử trí nội khoa. Các cơn tái phát chứng tỏ sự cần thiết của phẵu thuật cắt bỏ không cấp cứu, nó mang nguy có bị biến chứng và chết với tỷ lệ thấp hơn là phẫu thuật cấp cứu.