- Trang chủ
- Chẩn đoán & điều trị
- Chẩn đoán và điều trị bệnh đường tiêu hóa
- Viêm túi thừa ruột kết
Viêm túi thừa ruột kết
Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng nhẹ đến nỗi bệnh nhân không tìm đến sự chú ý về y tế cho đến nhiều ngày sau khi bị đau ở cung dưới trái, và một khối sờ thấy ở bụng.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Bệnh túi thừa ruột kết thường thấy ở hơn một phần ba các bệnh nhân trên 60 tuổi. Phần lớn là không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ khi nội soi hoặc thụt barit. Các biến chứng ở một phần ba này bao gồm xuất huyết đường dạ dày rụột dưới và viêm túi thừa.
Các túi thừa ruột kết thật sự là túi thừa giả do đặc điểm là sự thoát vị của niêm mạc và lớp dưới viêm mạc qua vách cơ của ruột kết. Chúng thường xẩy ra dọc theo các chỗ bám ở vị trí các mạch máu mạc treo thâm nhập ruột. Chúng có thể có kích thước khác nhau từ vài milimet tới vài centimet và số lượng từ một đến vài chục. Các bất thường mắc phải này cực kỳ thông thường ở các nước phương Tây, tăng lên về mức lưu hành từ 10% vào các tuổi 40 đến trên một phần ba ở tuổi trên 60. Ngược lại, bệnh túi thừa rất hiếm ở các nước thuộc thế giới thứ ba. Phần lớn các bệnh nhân với bệnh túi thừa có tổn thương ở đại tràng sigma, song chỉ một phần ba có bệnh ruột kết ở phía gần.
Ở phần lớn các bệnh nhân, bệnh túi thừa được cho là phát sinh sau nhiều năm dùng chế độ ăn thiếu chất xơ. Các đoạn ruột kết không căng, co thắt, có áp lực trong lòng ruột cao hơn. Qua thời gian, lớp cơ co thắt của ruột kết hoạt động chống lại các sức ép lớn hơn để vận chuyển phân rấn và nhỏ sẽ bị phì đại, dầy lên, cứng và xơ. Các túi thừa thường hay phát triển hơn ở đại tràng sigma vì các áp lực trong lòng ruột là cao nhất ở vùng này. Mức độ các nhân tố di truyền và tính di động bất thường tham gia vào bệnh túi thừa còn chưa biết rõ. Các bệnh nhân với bệnh túi thừa lan tỏa có thể có sự yếu ớt cố hữu ở vách ruột kết. Các bệnh nhân với mô liên kết bất thường cũng có khuynh hướng phát triển bệnh túi thừa bao gồm hội chứng Ehlers - Danlos, hội chứng Marfan, và bệnh xơ cứng bì.
Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán
Đau bụng cấp tính và sốt.
Tăng cảm giác đau và nổi khối ở bụng dưới trái.
Tăng bạch cầu.
Các triệu chứng và dấu hiệu
Thủng túi thừa ruột kết đưa đến nhiễm khuẩn trong ổ bụng, có thể thay đổi từ mức thủng nhỏ (hay gặp nhất) với viêm cạnh ruột kết khu trú tồi mức thủng lớn với hoặc là áp xe hoặc là viêm màng bụng toàn thể. Như vậy, có một phạm vi từ bệnh nhẹ tới bệnh nặng. Phần lớn các bệnh nhân với viêm khu trú sẽ kêu đau bụng âm ỷ kéo dài từ nhẹ tới trung bình, thường ở bụng cung phân tư dưới trái. Có thể phân lỏng hoặc táo bón. Buồn nôn hoặc nôn thường xẩy ra.
Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng nhẹ đến nỗi bệnh nhân không tìm đến sự chú ý về y tế cho đến nhiều ngày sau khi bị đau ở cung dưới trái, và một khối sờ thấy ở bụng. Máu kín đáo trong phân là hay gặp còn đại tiện ra máu tươi là hiếm. Tăng bạch cầu từ nhẹ đến trung bình. Các bệnh nhân bị thủng tự do (không giới hạn) đến viện với hình ảnh nguy kịch hơn vì bị đau bụng khắp chỗ và các dấu hiệu màng bụng.
Các nghiên cứu hình ảnh
Chụp bụng không chuẩn bị cho tất cả bệnh nhân để tìm mức hơi tự do trong ổ bụng (có nghĩa là thủng ruột tự do), tắc ruột non hoặc ruột kết. Ở các bệnh nhân với các triệu chứng nhẹ và chẩn đoán giả thiết là viêm túi thừa, liệu pháp nội khoa theo kinh nghiệm được bắt đầu mà không lấy hình ảnh thêm trong giai đoạn cấp tính. Các bệnh nhân đáp ứng với xử trí nội khoa cấp tính phải qua soi đại tràng sigma và thụt barit sau 7 - 10 ngày để chứng thực chẩn đoán và loại trừ các rối loạn khác. Nếu thụt barit phát hiện chỗ nghẽn hoặc nổi khối, phải thực hiện việc đánh giá nội soi ruột kết để loại trừ các u ác tính. Đối với các bệnh nhân không đỡ nhanh sau 2 - 4 ngày điều trị theo kinh nghiệm và đối với những bệnh nhân này, phải làm nội soi cắt lớp vi tính để tìm áp xe tự do hoặc giới hạn. Chống chỉ định nội soi ống mềm đại tràng sigma và thụt barit trong các giai đoạn đầu của đợt kịch phát cấp tính vì có nguy cơ tạo nên một thủng ruột tự do.
Chẩn đoán phân biệt
Các viêm túi thừa khu trú phải được phân biệt với ung thư biểu mô ruột kết, thủng, bệnh Crohn, viêm ruột thừa, viêm ruột kết thiếu máu cục bộ và các rối loạn phụ khoa.
Các biến chứng
Hình thanh đường rò có thể gây tổn thương bàng quang, niệu quản, âm đạo, ruột và thành ruột. Viêm túi thừa có thể dẫn đến nghẽn ruột kết với tắc ruột một phần hoặc hoàn toàn.
Điều trị
Xử trí nội khoa
Phần lớn các bệnh nhân có thể được xử lý bằng các biện pháp bảo tồn. Các bệnh nhân với các triệu chứng nhẹ có thể xử trí ban đầu như các bệnh nhân ngoại trú, theo chế độ ăn có ít cặn bã và dùng thuốc metronidazol 500mg uống ba lần/ngày, cộng với hoặc là Ciprofloxacin, 500mg hai lần/ngày hoặc trimethoprim - sulfamethoxazol, 160/800mg uống hai lần/ngày. Phần lớn các trường hợp viêm túi thừa sẽ cần được nhập viện ngay. Không cho bệnh nhân ăn uống qua miệng mà phải cho các dung dịch đường tĩnh mạch. Nếu có tắc ruột, phải đặt một ống thông mũi - dạ dày. Phải cho các kháng sinh đường tĩnh mạch để khống chế các vi khuẩn yếm khí và gram âm. Một chế độ thuốc thích hợp là cephalosporin thế hệ hai hoặc ba, cộng với metronidazol. Với lựa chọn khác, một anlinoglycozid cộng với clindamycin cung cấp sự bảo vệ tốt. Các kháng sinh phải được tiếp tục trong 7 - 10 ngày, trong thời gian đó phải thực hiện việc đánh giá chọn lựa bằng thụt barit.
Xử trí ngoại khoa
Xấp xi 20 - 30% số bệnh nhân bị viêm túi thừa cần được xử trí ngoại khoa. Việc hội chẩn ngoại khoa phải được tiến hành chọ mọi bệnh nhân với bệnh nặng hoặc các bệnh nhân không đỡ bệnh sau 72 giờ xử trí nội khoa. Các chỉ định xử trí cấp cứu ngoại khoa bao gồm viêm màng bụng tự do và các áp xe lớn, Các bệnh nhân có đường rò và tắc ruột do bệnh mạn tính sẽ cần phẫu thuật theo kế hoạch (không cấp cứu).
Các bệnh nhân với áp xe bụng khu trú có thể điều trị cấp tính bằng đặt ống thông dẫn lưu qua da do một chuyên gia X quang cán thiệp đặt. Điều này giúp cho việc kiểm soát nhiễm khuẩn và làm tiêu tan quá trình nhiễm khuẩn trực tiếp. Bằng cách này, có thể thực hiện phẫu thuật không cấp cứu gồm một giai đoạn, vào thời gian tiếp theo, trong đó đoạn ruột kết bị bệnh được cắt bỏ và tiến hành nối ruột kết ngay lần mổ đầu tiên. Đối với các bệnh nhân mà dẫn lưu ống thông không thực hiện được hoặc không có lợi ích hoặc đối với các trường hợp mổ cấp cứu, cần phải thực hiện phẫu thuật làm hai giai đoạn. Ở giai đoạn đầu, ruột kết bị bệnh được cắt bỏ, và đoạn ruột kết gần được đưa ra ngoài tạo thành một lỗ mở ruột kết tạm thời. Mẩu ruột kết xa hoặc là được đóng lại (tạo thành túi Hartmann) hoặc đưa ra ngoài như là một đường rò nhầy. Nhiều tuần sau, sau khi viêm và nhiễm khuẩn đã hoàn toàn thuyên giảm, có thể nối lại ruột kết theo kế hoạch (không cấp cứu).
Tiên lượng
Các viêm túi thừa tái phát ở một phần ba số bệnh nhân được xử trí nội khoa. Các cơn tái phát chứng tỏ sự cần thiết của phẵu thuật cắt bỏ không cấp cứu, nó mang nguy có bị biến chứng và chết với tỷ lệ thấp hơn là phẫu thuật cấp cứu.
Bài viết cùng chuyên mục
Buồn nôn và nôn
Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to.
Đánh giá các rối loạn thực quản
Các bệnh nhân bị tắc cơ giới cảm thấy khổ nuốt, chủ yếu là chất đặc. Điều này luôn tái phát, đoán trước được và nếu tổn thương tiến triển, sẽ xấu đi vì vòng thực quản hẹp lại.
Vòng đai Schatzki và các mang thực quản
Các mang là các màng mỏng của niêm mạc vẩy xẩy ra một cách đặc trưng ở vùng giữa hoặc trên của thực quản. Chúng hiếm khi làm thành đường vòng tròn quanh chu vi.
Bệnh loét tiêu hóa:
Ba nguyên nhân chủ yếu của bệnh loét tiêu hóa ngày nay được công nhận: các thuốc kháng viêm không steroid, nhiễm khuẩn H. pylori mạn tính, và các trạng thái tăng tiết acid như là hội chứng Zollinger - Ellison.
Tiêu chảy cấp tính
Ở trên 90% bệnh nhân tiêu chảy cấp tính thấy bệnh nhẹ và tự khỏi, đáp ứng trong vòng 5 ngày với liệu pháp tiếp nước đơn giản hoặc các tác nhân chống tiêu chảy.
Sa và loét trực tràng, nứt, áp xe và đường rò hậu môn
Áp xe quanh hậu môn phải được coi là giai đoạn cấp tính của một đường rò hậu môn cho đến khi được chứng tỏ là không phải như vậy. Áp xe phải được dẫn lưu đầy đủ ngay khi nó khu trú lại.
Xuất huyết cấp tính đường dạ dày ruột dưới
Một số thể bệnh có thể gây xuất huyết đường tiêu hóa dưới. Khả năng xẩy ra các tổn thương này một phần phụ thuộc cả vào tuổi bệnh nhân lẫn bản chất và độ nặng của xuất huyết.
Viêm hốc tuyến và viêm nhú, nhiễm khuẩn trực tràng hậu môn
Viêm trực tràng ruột kết là tổn thương lan ra ngoài trực tràng, nó bao gồm ít nhất là tới đại tràng sigma, Các nguyên nhân có thể là các nguyên nhân của viêm trực tràng
Tắc ruột non thực thể cấp tính
Tắc ruột non thực thể cấp tính thường xẩy ra ở ruột non nhất là ở hồi tràng. Các nguyên nhân chủ yếu gây nên là thoát vị ra ngoài và các chỗ dính sau mổ.
Chứng khó tiêu
Các triệu chứng của các bệnh nhân này có thể sinh ra do sự tương tác phức tạp của các nhân tố tâm lý, sự nhận thức đau nội tại bất thường và rối loạn di động dạ dày.
Viêm thực quản nhiễm khuẩn
Các triệu chứng thông thường nhất là nuốt đau và khó nuốt. Đau ngực dưới xương ức xẩy ra ở một số bệnh nhân. Các bệnh nhân viêm thực quản do nấm candida đôi khi không có triệu chứng.
Các khối u dạ dày
Ung thư biểu mô dạ dày thường không có triệu chứng, cho đến khi bệnh đã tiến triển, các triệu chứng không đặc trưng và được xác định do vị trí của khối u.
Đau ngực không rõ căn nguyên:
Bệnh này phải được xét đến ở bệnh nhân có mạch đồ của mạch vành bình thường khi làm các test chịu đựng có kết quả bất thường. Nhiều rối loạn khác như bệnh thấp, dạ dày - ruột và tâm thần có thể liên quan với hội chứng này.
Chít hẹp trực tràng hậu môn, mất tự chủ và ung thư biểu mô tế bào vảy hậu môn
Các u này thường hiếm, chỉ bao gồm 1 phần trăm tất cả ung thư hậu môn và ruột kết, xuất huyết, đau, nổi u tại chỗ là những dấu hiệu thông thường nhất
Táo bón
Các bệnh nhận mà táo bón không thể quy cho những nguyên nhân trên và không đáp ứng với việc xử lý bảo tồn vì ăn uống có thể đưa ra các vấn đề xử lý khó khăn
Chảy máu túi thừa ruột kết
Ở bệnh nhân bị xuất hụyết hoạt động, việc đánh giá cấp cứu hoặc chụp quét hống cầu đánh dấu chất phóng xạ 99mTc hoặc chụp mạch mạc treo phải được thực hiện.
Hội chứng ruột kích ứng
Các rối loạn chức năng dạ dày ruột có đặc điểm là sự kết hợp khác nhau của các triệu chứng mạn tính hoặc tái phát không thề giải thích bằng các bất thường vê cấu trúc hoặc sinh hóa học.
Giãn phình mạch đường ruột
Phần lớn các giãn phình mạch ruột kết là các tổn thương thoái hóa được giả thiết, là sinh ra do co cứng cơ ruột kết mạn tính, làm tắc sự dẫn lưu tĩnh mạch niêm mạc.
Viêm thực quản do thuốc viên và tổn thương ăn mòn ở thực quản
Nội soi có thể phát hiện một hoặc nhiếu ổ loét riêng rẽ có thể nông hoặc sâu, Tổn thương mạn tính có thể đưa đến viêm thực quản nặng với chít hẹp, xuất huyết hoặc thủng
Viêm dạ dày ăn mòn hoặc xuất huyết
Viêm dạ dày ăn mòn thường không có triệu chứng. Khi chúng xuất hiện, các triệu chứng gồm chán ăn, buồn nôn, nôn và đau thượng vị. Có ít tương quan giữa các triệu chứng này với các bất thường thấy ở nội soi.
Các loại viêm dạ dày đặc trưng
Các ấu trùng của ký sinh vật Anisakis marina do ăn cá sống hoặc bánh gỏi cá rau có thể ăn sâu vào niêm mạc dạ dày và gây đau bụng nhiều. Đau dai dẳng trong vài ngày cho đến khi các ấu trùng chết.
Thực quản xơ cứng bì và các rối loạn tính di động khác
Các rối loạn này bao gồm thực quản hình cái kẹp vỏ hạt dẻ, tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới, và các bất thường về di động không đặc trưng
Nấc
Khi nguyên nhân vẫn còn chưa rõ, thử nghiệm thêm gồm chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và bụng, siêu âm tim, nội soi phế quản và nội soi phần trên đường dạ dày - ruột.
Thiếu men disaccharidase: hội chứng kém hấp thu, bệnh niêm mạc ruột nguyên phát
Các bệnh cấp tính gian phát như là viêm ruột do vi khuẩn hoặc virus, đặc biệt ở trẻ em, sẽ thường gây tổn thương các vi nhung mao của các tế bào niêm mạc ruột non, dẫn đến thiếu lactase nhất thời.
Viêm ruột kết loét
Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào tình trạng thể tích dịch của bệnh nhân như xác định bằng huyết áp ở thể đứng, đếm mạch, và trạng thái dinh dưỡng.