Xuất huyết dạ dày tá tràng

2016-11-23 05:06 PM

Hematocrit có thể hạ thấp do hậu quả chảy máu hoặc sự truyền bù thể tích nội mạch vào tĩnh mạch. Cân bằng nitơ urê huyết có thể lên cao do hậu quả hấp thu nitơ máu từ ruột non và tăng urê huyết trước thận.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Nôn ra chất mầu bã cà phê, nôn máu, đại tiện máu đen hoặc đại tiện máu tươi.

Nội soi phần trên cấp cứu để chẩn đoán và điều trị

Các nhận định chung

Xấp xỉ 50% toàn bộ các đợt xuất huyết đường dạ dày - ruột trên là do các ổ loét tiêu hóa. Xuất huyết quan trọng về mặt lâm sàng xẩy ra ở 10 - 20% các bệnh nhân có ổ loét. Khoảng 80% các bệnh nhân ngừng chảy máu tự phát và thường hồi phục không có biến cố. Tỉ lệ chết chung do xuất huyết ổ loét là 6 - 10%, nhưng tỷ lệ này cao hơn ở người già hoặc ở những bệnh nhân có các vấn đề nội khoa.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Gần 20% các bệnh nhân không có các triệu chứng tiền sử về đau; điều này đặc biệt xẩy ra cho các bệnh nhân được uống các thuốc chống viêm không steroid. Các dấu hiệu cho biết là đại tiện máu đen và nôn máu. Xuất huyết ồ ạt đường dạ dày - ruột trên hoặc chuyển nhanh qua dạ dày - ruột có thể dẫn đến đại tiện máu tươi chứ không phải là máu đen; điều này có thể được giải thích nhầm là mang ý nghĩa về nguồn xuất huyết ở đường dạ dày - ruột dưới. Rửa dạ dày qua mũi thấy có "bã cà phê" hoặc máu đỏ tươi xác nhận nguồn ở đường dạ dày - ruột trên. Chất rửa dạ dày qua mũi không có máu không loại trừ được xuất huyết đang xẩy ra từ một ổ loét tá tràng.

Phát hiện lâm sàng

Hematocrit có thể hạ thấp do hậu quả chảy máu hoặc sự truyền bù thể tích nội mạch vào tĩnh mạch. Cân bằng nitơ urê huyết có thể lên cao do hậu quả hấp thu nitơ máu từ ruột non và tăng urê huyết trước thận.

Điều trị

Lượng giá và xử trí ban đầu đối với xuất huyết đường dạ dày - ruột trên được thảo luận ở phần khác trong chương này. Các vấn đề cụ thể thuộc về xuất huyết ổ loét được mô tả dưới đây:

Liệu pháp nội khoa

Xuất huyết ngừng tự phát trong vài giờ sau khi vào viện ở 80% các trường hợp. Các thuốc đối kháng thụ thể H2 được truyền liên tục với liều đủ để duy trì pH trong dạ dày lớn hơn 4,0. Vasopressin và octreotid tĩnh mạch không được dùng cho xuất huyết ổ loét.

Nội soi

Nội soi là thủ thuật chẩn đoán tốt nhất trong hầu hết mọi trường hợp xuẩt huyết đường dạ dày - ruột trên vì tính chính xác chẩn đoán cao, khả năng can thiệp điều trị của nó vào các tổn thương có nguy cơ cao. Đối với các bệnh nhân bị xuất huyết nặng, thường thực hiện nội soi trong khoảng 6 - 8 giờ sau khi vào viện khi các nỗ lực hồi sinh đã được bắt đầu và sự ổn định huyết động phục hồi. Nội soi cũng được thực hiện khẩn cấp cho các bệnh nhân xuất huyết hoạt động tiếp tục.

Vẻ ngoài của đáy ổ loét báo trước khả năng xuất huyết lại. Các ổ loét có đáy sạch hoặc xuất hiện như là một chỗ phẳng màu đỏ hoặc đen có dưới 5% nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng. Các bệnh nhân này có thể được di chuyển nhanh ra khỏi đơn vị chăm sóc tăng cường, tiếp tục một chế độ ăn bình thường và bắt đầu các thuốc uống. Ngược lại, các ổ loét với một cục máu đông dính có 33% khả năng và các ổ loét với một mạch máu nhìn thấy được có 50% khả năng chảy máu lại. Các ổ loét xuất huyết hoạt tính có xác suất cao tiếp tục chảy máu.

Liệu pháp nội soi với nhiều lần tiêm cầm máu và các kỹ thuật đông máu ngày nay được coi như liệu pháp tiêu chuẩn cho các bệnh nhân với bằng chứng lâm sàng về một đợt xuất huyết lớn có một mạch máu nhìn thấy hoặc xuất huyết ổ loét hoạt tính ở nội soi. Thực hiện tiêm epinephrin (1:10.000) ethanol hoặc nước muối đẳng trương vào mạch máu ổ loét hoặc xung quanh mạch máu này. Làm đông máu cũng có thể đạt được bằng que thông đốt tiếp xúc như là que thông hai cực hoặc có đầu nhiệt. Bằng cách sử dụng các phương thức tiêm hoặc đốt, việc cầm máu đạt kết quả ở 90% các tổn thương chảy máu hoạt tính. Chảy máu lại rõ rệt xẩy ra trong 10 - 20% các trường hợp. Liệu pháp nội soi làm giảm số những lần truyền máu cần thiết và nhu cầu phẫu thuật. Dưới 10% các bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp cầm máu sẽ cần phẫu thuật.

Phẫu thuật

Tất cả các bệnh nhân với xuất huyết do loét nặng đến mức cần thiết cho vào đơn vị chăm sóc tăng cường hoặc truyền máu phải được một phẫu thuật viên đánh giá. Các tiêu chuẩn phẫu thuật cấp cứu được bàn ở phần xuất huyết đường dạ dạy - ruột trên cấp tính. Tỷ lệ chết chung do mổ cấp cứu xuất huyết ổ loét là dưới 6%. Tuy nhiên tiên lượng xấu hơn nhiều cho các bệnh nhân trên tuổi 60, các bệnh nhân có bệnh nội khoa cơ sở nặng, các bệnh nhân suy thận mạn tính và các bệnh nhân được truyền máu nhiều lần.

Bài viết cùng chuyên mục

Đánh giá các rối loạn thực quản

Các bệnh nhân bị tắc cơ giới cảm thấy khổ nuốt, chủ yếu là chất đặc. Điều này luôn tái phát, đoán trước được và nếu tổn thương tiến triển, sẽ xấu đi vì vòng thực quản hẹp lại.

Táo bón

Các bệnh nhận mà táo bón không thể quy cho những nguyên nhân trên và không đáp ứng với việc xử lý bảo tồn vì ăn uống có thể đưa ra các vấn đề xử lý khó khăn

Chít hẹp trực tràng hậu môn, mất tự chủ và ung thư biểu mô tế bào vảy hậu môn

Các u này thường hiếm, chỉ bao gồm 1 phần trăm tất cả ung thư hậu môn và ruột kết, xuất huyết, đau, nổi u tại chỗ là những dấu hiệu thông thường nhất

Giãn tĩnh mạch thực quản

Đếm máu toàn bộ, đếm tiểu cầu, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin cục bộ, các test chức năng gan, các điện giải huyết thanh, và albumin huyết thanh phải được thực hiện cho mọi bệnh nhân.

Viêm dạ dày ăn mòn hoặc xuất huyết

Viêm dạ dày ăn mòn thường không có triệu chứng. Khi chúng xuất hiện, các triệu chứng gồm chán ăn, buồn nôn, nôn và đau thượng vị. Có ít tương quan giữa các triệu chứng này với các bất thường thấy ở nội soi.

Viêm thực quản do thuốc viên và tổn thương ăn mòn ở thực quản

Nội soi có thể phát hiện một hoặc nhiếu ổ loét riêng rẽ có thể nông hoặc sâu, Tổn thương mạn tính có thể đưa đến viêm thực quản nặng với chít hẹp, xuất huyết hoặc thủng

Bệnh loét tiêu hóa:

Ba nguyên nhân chủ yếu của bệnh loét tiêu hóa ngày nay được công nhận: các thuốc kháng viêm không steroid, nhiễm khuẩn H. pylori mạn tính, và các trạng thái tăng tiết acid như là hội chứng Zollinger - Ellison.

Viêm ruột kết liên quan với kháng sinh

Tiêu chảy liên quan với kháng sinh là chuyện thường xẩy ra trong lâm sàng, đặc biệt hay gặp sau khi dùng các kháng sinh đặc hiệu như là ampicillin và clindamycin.

Bệnh trĩ

Trĩ nội là các tĩnh mạch bị giãn ở phần đám rối tĩnh mạch trực tràng nằm dưới niêm mạc ngay ở phía gần bờ răng cưa, Trĩ ngoại cũng phát sinh từ đám rối này

Bệnh viêm ruột

Bệnh Crohn là một bệnh mạn tính, tái phát do đặc điểm là niêm xuyên vách ruột từng mảng gây tổn thương ở bất kỳ đoạn nào của đường dạ dày ruột, từ miệng tối hậu môn.

Thủng ổ loét và ổ loét dạ dày tá tràng thâm nhập

Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét.

Túi thừa và các khối u lành tính thực quản

Các u lành tính của thực quản hoàn toàn hiếm. Chúng nằm dưới viêm mạc, và thường gặp nhất là u cơ trơn. Phần lớn không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi làm nội soi hoặc chụp thực quản với barit.

Tắc đường ra của dạ dày

Các bệnh nhân có thể bị mất nước, nhiễm kiềm chuyển hóa và giảm kali huyết. Khi thăm khám lậm sàng, tiếng óc ách khi lắc bụng có thể nghe thấy ở vùng thượng vị.

Viêm hốc tuyến và viêm nhú, nhiễm khuẩn trực tràng hậu môn

Viêm trực tràng ruột kết là tổn thương lan ra ngoài trực tràng, nó bao gồm ít nhất là tới đại tràng sigma, Các nguyên nhân có thể là các nguyên nhân của viêm trực tràng

Các hội chứng polip đường ruột mang tính chất gia đình

Bệnh polip u tuyến trong gia đình là một bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường mang tính trội, đưa đến sự phát triển hàng trăm tới hàng nghìn u tuyến ở ruột kết.

Viêm ruột kết loét

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào tình trạng thể tích dịch của bệnh nhân như xác định bằng huyết áp ở thể đứng, đếm mạch, và trạng thái dinh dưỡng.

Vòng đai Schatzki và các mang thực quản

Các mang là các màng mỏng của niêm mạc vẩy xẩy ra một cách đặc trưng ở vùng giữa hoặc trên của thực quản. Chúng hiếm khi làm thành đường vòng tròn quanh chu vi.

Tắc ruột non thực thể cấp tính

Tắc ruột non thực thể cấp tính thường xẩy ra ở ruột non nhất là ở hồi tràng. Các nguyên nhân chủ yếu gây nên là thoát vị ra ngoài và các chỗ dính sau mổ.

Thực quản xơ cứng bì và các rối loạn tính di động khác

Các rối loạn này bao gồm thực quản hình cái kẹp vỏ hạt dẻ, tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới, và các bất thường về di động không đặc trưng

Tiêu chảy cấp tính

Ở trên 90% bệnh nhân tiêu chảy cấp tính thấy bệnh nhẹ và tự khỏi, đáp ứng trong vòng 5 ngày với liệu pháp tiếp nước đơn giản hoặc các tác nhân chống tiêu chảy.

Các polip u tuyến đường ruột không mang tính chất gia đình

Phần lớn các bệnh nhân bị các polip u tuyến là hoàn toàn không triệu chứng. Mất máu kín đáo mạn tính có thể dẫn tối thiếu máu do thiếu sắt. Các polip to có thể loét ra, đưa đến đại tiện ra máu tươi từng đợt.

Bệnh ỉa chảy mỡ và tiêu chảy (hội chứng kém hấp thu, bệnh niêm mạc ruột nguyên phát)

Mặc dầu chưa có chứng minh quyết định nguyên nhân nhiễm khuẩn, tiêu chảy nhiệt đới hoạt động về mặt lâm sàng giống như một bệnh nhiễm khuẩn. Nó đáp ứng với acid folic và các kháng sinh phổ rộng.

Hội chứng Mallory Weiss: vết rách niêm mạc chỗ nối dạ dày thực quản

Các bệnh nhân thường bộc lộ nôn ra máu cùng với hoặc không có đại tiện máu đen. Một lịch sử quá khứ về nôn, nôn khan hoăc cố gắng rặn được khai thác trong khoảng 50% các trường hợp.

Xuất huyết dạ dày ruột kín đáo

Đánh giá ruột non thường không cần thiết ở phần lớn các bệnh nhân, với test máu kín đáo ở phân dương tính hoặc thiếu máu do thiếu sắt, có đánh giá âm tính về ruột kết và đường dạ dày - ruột trên.

Tiêu chảy mạn tính

Một khoảng trống thẩm thấu xác nhận tiêu chảy thẩm thấu. Độ thẩm thấu phân thấp hơn độ thẩm thấu huyết thanh gợi ý rằng nước hoặc nước tiểu đã được cộng thêm vào mẫu (tiêu chảy giả tạo).