Viêm ruột kết loét

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Tiêu chảy có máu.

Đau thắt bụng dưới và thúc mót.

Thiếu máu, albumin huyết thanh thấp.

Nuôi cấy phân âm tính.

Nội soi đại tràng sigma là chìa khóa để chẩn đoán.

Các nhận định chung

Viêm ruột kết loét là một bệnh viêm tự phạt gây tổn thương bề mặt niêm mạc của ruột kết, đưa đến sự dễ vỡ lan tỏa và các chỗ ăn mòn có xuất huyết. Xấp xỉ 50% các bệnh nhân có bệnh giới hạn ở vùng trực tràng - đại tràng sigma (viêm trực tràng - đại tràng sigma); 30% lan rộng tới góc gấp ở lách (viêm ruột kết bên trái); và dưới 20% mở rộng nhiều hơn về phía gần (viêm ruột kết rộng) có sự tương quan nào đó giữa mức độ bệnh và độ nặng của các triệu chứng, ở phần lớn các bệnh nhân, mức độ tôn thương ruột kết không tiến triển theo thời gian, ở phần lớn các bệnh nhân, bệnh này có đặc điểm là có những thời kỳ bột phát và thuyên giảm.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Nét đại cương lâm sàng của viêm ruột kết loét thay đổi rất nhiều. Tiêu chảy có máu là dấu ấn của bệnh. Trên cơ sở nhiều thám số lâm sàng và xét nghiệm điều có ích về mặt lâm sàng là phân loại các bệnh nhân thành những người có bệnh nhẹ, trung bình và nặng. Phải hỏi bệnh nhân về số lần đại tiện, sự có mặt và số lượng của xuất huyết trực tràng, các co thắt, đau bụng, thúc bách đại tiện và buốt mót. Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào tình trạng thể tích dịch của bệnh nhân như xác định bằng huyết áp ở thể đứng, đếm mạch, và trạng thái dinh dưỡng. Khi khám bụng, nhà lâm sàng phải xem có tăng cảm giác đau và bằng chứng về viêm màng bụng. Khi thăm trực trậng bằng ngón tay có thể thấy máu.

Bệnh từ nhẹ đến trung bình

Các bệnh nhân với bệnh nhẹ có bắt đầu từ từ tiêu chảy không thường xuyên (dưới 5 lần đại tiện mỗi ngày) với ra máu và chất nhầy trực tràng cách quãng. Phân có thể có khuôn tới lỏng về đậm độ. Vì có viêm trực tràng, thường có thúc bách và buốt mót khi đại tiện. Đau thắt ở cung phần tư dưới trái bụng giảm đi khi đại tiện là thường gặp, nhưng không tăng nhiều cảm giác đau khi sờ chạm. Đau và tăng cảm giác đau ở bụng có thể xuất hiện nhưng không nặng. Có thể sốt nhẹ, thiếu máu và giảm albumin huyết.

Bệnh nặng

Các bệnh nhấn bị bệnh nặng có trên 6 tới 10 lần đại tiện ra máu hàng ngày, dẫn đến thiếu máu nặng, giảm thể tích máu, dinh dưỡng suy kém với giảm albumin huyết. "Viêm ruột kết bột phát" là một nhóm nhỏ bệnh nặng có đặc điểm là các dấu hiệu nặng lên với các dấu hiệu nhiễm độc.

Bảng. Viêm loét ruột kết: Lượng giá diễn biến của bệnh.

Các biểu hiện ngoài ruột kết

Viêm loét ruột kết liên quan với các biểu hiện ngoài ruột trong 25% trường hợp. Một số dấu hiệu ngoài ruột kết liên quan với diễn biến của bệnh, chúng bao gồm ban đỏ nút, mủ do hoại thư, viêm củng mạc, các biến cố nghẽn tắc mạch, viêm ít khớp không biến dạng. Ở các bệnh nhân có chẩn đoán huyết thanh dương tính HLA B - 27 (kháng thể huyết tán 27), có thể xuất hiện viêm màng mạch nhỏ hoặc viêm đốt sống cứng khớp. Viêm ống mật xơ cứng có thể xẩy ra ở các bệnh nhân viêm ruột kết, kể cả sau khi cắt hoàn toàn ruột kết. Bệnh nhân với thực thể bệnh này có nguy cơ cao hơn bị ung thư biểu bì ống mật.

Các phát hiện lâm sàng

Mức độ bất thường của hematocrit, tốc độ lắng máu và albumin huyết thanh phản ánh độ nặng của bệnh.

Nội soi

Trong viêm ruột kết cấp tính, chẩn đoán được xác lập dễ dàng bằng nội soi. Vẻ ngoài của viêm mạc có những đặc điểm là phù, dễ vỡ, mủ nhầy và các chỗ ăn mòn. Nội soi ruột kết không được làm cho các bệnh nhân nặng vì có nguy cơ thủng ruột. Sau khi các bệnh nhân đã được điều trị và các triệu chứng cấp tính trở nên tốt hơn, đôi khi cần thực hiện việc nội soi ruột kết để xác định mức độ bệnh, điều này sẽ chỉ ra nhu cầu giám sát ung thư sau này.

Ghi hình ảnh

Chụp X quang bụng đơn giản cho các bệnh nhân viêm ruột kết nặng để tìm sự giãn to của ruột kết. Thụt barit có ít lợi ích trong việc đánh giá viêm ruột loét cấp tính và có thể thôi thúc bệnh to ruột kết ở các bệnh nhân nặng.

Chẩn đoán phân biệt

Sự xuất hiện đầu tiên của viêm loét ruột kết khó phân biệt với các nguyên nhân của viêm ruột khác về mặt lâm sàng cũng như về nội soi. Do đó, chẩn đoán viêm ruột kết loét tự phát chỉ đạt được sau khi loại bỏ các nguyên nhân đã biết về viêm ruột kết. Phải loại bỏ viêm ruột kết nhiễm khuẩn bằng cách giữ mẫu phân để nuôi cấy vi khuẩn theo lệ thường (để loại trừ Salmonella, Shigella và Campylobacter), các trứng và ký sinh trùng (để loại trừ amip) và thử nghiệm độc tố ở phân để loại trừ C. difficile. Sinh thiết niêm mạc có thể phân biệt viêm ruột kết amip với viêm ruột kết loét. E. coli xâm nhập ruột và E. coli 0157: H7 sẽ không được phát hiện ở nuôi cấy vi khuẩn theo thông lệ. Viêm ruột kết do virus tế bào khổng lồ (CMV) xảy ra ở các bệnh nhân bị suy yếu miễn dịch (đặc biệt những bệnh nhân AIDS) và được chẩn đoán bằng sinh thiết niêm mạc. Bệnh lậu, nhiễm chlamydia, herpes, và giang mai được xem xét ở các bệnh nhân hoạt động tình dục có viêm trực tràng, ở các bệnh nhân già với bệnh tim mạch, viêm ruột kết do thiếu máu cục bộ có thể gây tổn thương vùng đại tràng sigma và trực tràng. Một tiền sử chiếu xạ vùng hố chậu có thể đem đến viêm trực tràng nhiều tháng hoặc nhiều năm sau. Bệnh Crohn gây tổn thương ruột kết, chứ không phải ruột non, có thể dễ lầm với viêm loét ruột kết. Ở 10% số bệnh nhân, sự phân biệt giữa bệnh Crohn và viêm loét ruột kết không thực hiện được.

Điều trị

Bảng. Điều trị viêm loét ruột kết

Viêm ruột kết ở phần xa

Viêm trực tràng:

+ Các thuốc đạn mesalamin, 500mg đặt trực tràng hai lần/ngày hoặc

+ Bọt hydrocortison, 90mg bôi trực tràng hàng ngày hoặc

+ Thuốc đạn hydocortison, 100mg đặt trực tràng hàng ngày.

Viêm trực tràng - đại tràng sigma:

+ Thụt mesalamin, 4g vào trực tràng hàng ngày, hoặc

+ Thụt hydocortison, 100mg vào trực tràng hàng ngày.

Viêm ruột kết rộng

Nhẹ tới trung bình:

+ Sulfasalazin, 1,5 - 3g uống hai lần/ngày hoặc

+ Mesalamin viên (tan chậm), 2,4 - 4g/ngày

+ Olsalazin, 0,75 - 1,5g uống hai lần/ngày.

+ Nếu không có đáp ứng sau 2 tuần thì thêm: Predinson, 40 - 60mg/ngày (giảm bớt đi 5mg/tuần).

Nặng:

Methylprednisolon, 48 - 60mg tiêm tĩnh mạch hàng ngày.

Hiện vẫn chưa có điều trị đặc hiệu đối với viêm loét ruột kết. Điều trị được hướng vào làm giảm các triệu chứng và kiểm soát viêm nếu không điều trị, 78% bệnh nhân hàng năm sẽ tái phát bệnh. Sulfasalazin, 1g hai lần/ngày làm giảm tỷ lệ tái phát tới dưới 25%. Olsalazin, 500mg hai lần/ngày có hiệu quả ở các bệnh nhân không dung nạp được sulfasalazin. Điều trị phải tiếp tục vô hạn ở phần lớn các bệnh nhân. Có hai mục tiêu chính của điều trị: (1) Chấm dứt cơn kịch phát cấp tính, có triệu chứng và (2) ngăn ngừa sự tái phát của các cơn kịch phát. Điều trị viêm ruột kết loét phụ thuộc vào mức độ tổn thương ruột kết và độ nặng của bệnh.

Các bệnh nhân với bệnh nhẹ hoặc trung bình phải ăn một chế độ bình thường, nhưng cafein và các rau sinh hơi phải hạn chế. Các chất xơ bổ sung làm giảm tiêu chảy và các triệu chứng ở trực tràng (psyllium 3,4g hai lần/ngày; methylcellulose 2g hai lần/ngày; bột cám 1 thìa sùp hai lần/ngày). Các thuốc chống tiêu chảy khồng được cho trong thời kỳ cấp tính đau yếu nhưng đối với các bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ mạn tính thì an toàn và có ích khi cho các nhân tố này. Loperamid (2mg), diphenoxylat với atropin (một viên), hoặc rượu thuốc phiện (8 - 15 giọt) có thể được cho tới 4 lần/ngày. Các thuốc này đặc biệt có ích vào ban đêm và khi để dự phòng khi bệnh nhân ở vào hoàn cảnh không thể đi vệ sinh.

Viêm ruột kết ở phần xa

Các bệnh nhân với bệnh hạn định ở trực tràng và vùng trực tràng - đại tràng sigma thường có các triệu chứng nhẹ nhưng gây phiền muộn. Điều trị cấp tính tốt nhất được đề cập tới các tác nhân dùng tại chỗ. Mesalamin dùng tại chỗ là thuốc tốt nhất và có ưu thế hơn corticosteroid dùng tại chỗ. Mesalamin được cho dạng thuốc đạn, 500mg hai lần/ngày đối với viêm trực tràng, và dạng thụt, 4g vào giờ ngủ đối với viêm trực tràng - đại tràng sigma trong 3 - 12 tuần với 75% số bệnh nhân được tốt hơn. Corticosteroid dùng tại chỗ là thuốc thay thế đỡ tốn kém hơn cho mesalamin nhưng cũng kém hiệu quả hơn. Thuốc đạn hydrocortison hoậc bột hydrocortison được chỉ định chỏ viêm trực tràng và thuốc thụt hydocortison cho viêm trực tràng - đại tràng sigma. Các tác dụng toàn thể của các thuốc này khi dùng ngắn hạn là rất nhẹ. Người ta chưa biết rõ là sự kết hợp điều trị mesalamin và hydocortison có ích lợi không. Các bệnh nhân với bệnh ở phần xa không đạt kết quả với liệu pháp tại chỗ phải được xem xét để cho steroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân như được mô tả dưới đây.

Các bệnh nhân có các triệu chứng cấp tính giải quyết được bằng líệụ pháp cấp tính có 80 - 90% khả năng bị tái phát các triệu chứng trong vòng 1 năm. Điều trị duy trì với các thuốc đạn mesalamin (500mg hàng ngày), hoặc các thuốc uống làm giảm tỷ lệ tái phát xuống dưới 20% mỗi năm.

Viêm ruột kết nhẹ tới trung bình

Bệnh lan rộng lên trên đại tràng sigma được điều trị tốt nhất bằng liệu pháp uống. Các tác nhân hiện có - sulfasalazin, mesalamin và olsalazin - đạt được cải thiện ở 50 - 75% các bệnh nhân. Các thuốc này có vẻ sánh được với nhau về hiệu quả, tuy rằng olsalazin chưa được chấp nhận để điều trị viêm ruột kết hoạt động. Để giảm thiểu các tác dụng phụ, sulfasalazin được bắt đầu với liều 500mg hai lần/ngày và tăng dần trong 1 - 2 tuần tới 1,5 - 2g hai lần/ngày. Phần lớn các bệnh nhân sẽ đỡ trong 3 tuần, tuy rằng một số cần thời gian 2 - 3 tháng. Tổng liều 5 - 6g/ngày có hiệu quả lớn hơn nhưng dung nạp kém. Vì chi phí cao hơn nên olsalazin và mesalamin phải được dành cho các bệnh nhân không dùng nạp sulfasalazin. Mesalamin 800mg 3 lần/ngày (Asacol) hoặc 1g bốn lần/ngày (Pentasa) được chấp nhận dùng cho bệnh đang giai đoạn tích cực. Một số bệnh nhân có thể cần liều cao tới 1,2 - 1,6g ba lần/ngày. Olsalazin, 1g hai hoặc ba lần/ngày không được chấp nhận hiện nay nhưng cũng tỏ ra có hiệu quả.

Các bệnh nhân với bệnh nhẹ tới trung bình không đỡ hơn sau 2 - 3 tuần điều trị bằng mesalaniin phải được cho thêm liệu pháp corticosteroid. Bắt đầu thử cho liệu pháp tại chỗ bằng bọt hydrocortison hoặc thụt hydocortison (80 - 100mg hai lần/ngày). Các bệnh nhân không đỡ bệnh sau 2 tuần thêm nữa cần đến liệu pháp steroid toàn thân. Thường dùng nhất là prednison và methylprednisolon. Tùy theo độ nặng của bệnh, liều uống ban đầu prednison là 20 - 30mg hai lần/ngày. Sự cải thiện tình hình bệnh nhanh chóng được thấy trong nhiều trường hợp. Người ta thường bắt đầu giảm liều prednison sau 2 tuần. Việc giảm dần prednison phải tiến hành không hơn 5mg/tuần. Sau khi liều thuốc giảm tới 15mg/ngày đôi khi cần phải giảm liều chậm hơn. Giảm hoàn toàn liều lượng không gây các đợt bột phát của triệu chứng có thể gặp ở phần lớn các bệnh nhân.

Viêm ruột kết nặng

Khoảng 10 - 15% số bệnh nhân bị viêm ruột kết loét có tiến triển trầm trọng hơn. Vì các bệnh nhân này có thể suy yếu đi nhanh chóng nên thường phải cho họ nằm bệnh viện.

(1) Các biện pháp chung.

Ngừng tất cả các thứ ăn uống đường miệng. Nuôi dưỡng hoàn toàn đường ngoài ruột cho các bệnh nhân có trạng thái dinh dưỡng kém.

Tránh mọi tác nhân có thuốc phiện và chống tiết cholin.

Phục hồi thể tích tuần hoàn bằng các dung dịch và máu tùy mức cần thiết. Điều chỉnh các bất thường điện giải.

Thực hiện thường xuyên thăm khám bụng để tìm bằng chứng về sự căng trướng hoặc đau tăng lên.

Chụp X quang bụng không chuẩn bị khi nhập viện để tìm bằng chứng về giãn to ruột kết.

Thực hiện hội chẩn ngoại khoa cho tất cả các bệnh nhân bị bệnh nặng.

Giữ phân để nuôi cấy vi khuẩn (bao gồm C. difficile) và xét nghiệm tìm trứng và ký sinh trùng.

(2) Liệu pháp corticosteroid.

Methylprednisolon 48 - 80mg hoặc hydrocortison, 300mg được cho chia thành 4 lần/ngày hoặc bằng tiêm truyền liên tục trong 24 giờ. Các liều cao hơn hay "đợt" không có lợi gì. Thụt hydrocortison cũng phải cho 2 lần/ngày theo cách nhỏ giọt, 100mg trong 30 phút. Đối với các bệnh nhân trước đây chưa hề dùng corticosteroid, việc chỉ định cho ACTH, 120 đơn vị/24 giờ có thể tốt hơn corticostéroid. Xấp xỉ 50 - 70% số bệnh nhân đạt tới thuyên giảm trong vòng 7 -10 ngày với các steroid toàn thân. Một khi tình trạng đã cải thiện, có thể lập lại cho uống các chất lỏng. Nếu dung nạp tốt, sau đó bệnh nhân được đổi sang dùng prednison uống (như được mô tả đối với bệnh trung bình).

(3) Cyclosporin - Cyclosporin tiêm truyền tĩnh mạch đem lại lợi ích cho hơn 75% các bệnh nhân bị viêm ruột kết nặng đã không đỡ bệnh, sau 7 - 10 ngày chữa bằng corticosteroid. Liệu pháp này hiện nay phải được cân nhắc đến ở các bệnh nhân với viêm ruột kết nặng, kháng thuốc steroid và được coi là khả năng lựa chọn thay thế cắt bỏ ruột kết.

(4) Điều trị phẫu thuật. Các bệnh nhân bị bệnh nặng không thuyên giảm sau 7 - 10 ngày điều trị bằng corticosteroid chắc chắn không đáp ứng với các steroid tiếp tục thì nên được phẫu thuật. Các bệnh nhân bị bệnh bột phát hoặc to ruột kết nhiễm độc có tình trạng tồi tệ hơn hoặc không cải thiện trong thời gian 48 đến 72 giờ phải được mổ để ngăn ngừa thủng ruột. Nếu phẫu thuật được tiến hành trước khi thủng, tỷ lệ chết sẽ cực kỳ thấp.

Viêm ruột kết bột phát và phình đại tràng nhiễm độc

Một nhóm nhỏ các bệnh nhân với bệnh nặng có ruột tiến trình bệnh "bột phát" với các triệu chứng tiến triển nhanh trong 1 - 2 tuần và các dấu hiệu nhiễm độc trầm trọng. Các bệnh nhân này tỏ ra hoàn toàn đau yếu, với giảm thể tích máu rõ rệt, xuất huyết đòi hỏi truyền máu, bụng căng trướng với tăng cảm giác đau. Họ đang ở nguy cơ cao hơn bị thủng ruột và phát triển ruột kết giãn to nhiễm độc, phải được theo dõi thật sát. Các thuốc kháng sinh phổ rộng phải được cho để chế ngự các vi khuẩn yếm khí và các vi khuẩn gam âm.

To ruột kết nhiễm độc phát triển ở dưới 2% các ca viêm loét ruột kết. Nó có đặc điểm là giãn to ruột kết hơn 6cm ở phim X quang không chuẩn bị với các dấu hiệu nhiễm độc. Ngoài các liệu pháp đã nêu ra ở phần trên, phải bắt đầu đặt ống thông dạ dày qua mũi để hút. Phải hướng dẫn các bệnh nhân lăn mình từ bên này sang bên kia và lật sấp khi nằm trên giường với sự cố gắng làm giảm súc ép của ruột bị giãn căng. Phải chụp loạt phim X quang bụng không chuẩn bị để tìm sự căng giãn hoặc thiếu máu cục bộ gây cho bệnh nặng thêm.

Các nguy cơ ung thu ruột kết

Ở các bệnh nhân viêm loét ruột kết, với bệnh ở phía gần hơn đại tràng sigma, có một nguy cơ tăng lên rõ rệt bị ung thư biểu mô ruột kết. Ở các bệnh nhân đã mắc bệnh viêm ruột kết từ trên 10 năm, nguy cơ phát triển ung thư ruột kết tăng lên xấp xỉ 0,5 - 1% mỗi năm. Nội soi ruột kết nện thực hiện 1 - 2 năm một lần cho các bệnh nhân viêm ruột kết rộng kể từ khi bắt đầu chẩn đoán được 8 - 10 năm. Khi nội soi ruột kết, cần làm nhiều sinh thiết ngẫu nhiên cũng như sinh thiết các tổn thương khối để tìm dị sản hoặc ung thư biểu bì. Vì có tỷ lệ bị ung thư biểu mô tương đối cao đồng thời với dị sản ở các bệnh nhân; nên việc cắt bỏ ruột kết được khuyến nghị trong trường hợp có dị sản.

Phẫu thuật trong viêm loét ruột kết

Cần làm phẫu thuật cho 25% các bệnh nhân nặng. Xuất huyết nặng, thủng ruột, ung thư biểu mô, được xác minh là các chỉ định tuyệt đối phẫu thuật. Phẫu thuật, cũng được chỉ định cho các bệnh nhân với viêm ruột kết bột phát hoặc phình ruột kết nhiễm độc không thuyên giảm trong 48 - 72 giờ; ở các bệnh nhân với dị sản trên nội soi ruột kết giám sát; và ở những bệnh nhân với bệnh khó chữa đòi hỏi dùng steroid lâu dài để chế ngự các triệu chứng.

Mặc dầu cắt bỏ toàn bộ ruột kết trực tràng chữa bệnh khỏi hoàn toàn nhưng nhiều bệnh nhân tìm cách tránh thủ thuật này vì lo ngại ảnh hưởng của nó đối với chức năng ruột, hình ảnh bản thân của họ và mối quan hệ xã hội của họ. Sau khi cắt bồ toàn bộ ruột kết, các bệnh nhân có thể có đường mở thông hồi tràng tiêu chuẩn với một thiết bị bên ngoài, một lỗ mở thông hồi tràng điều khiển được, hoặc một bao hồi tràng bên trong được nối với ống hậu môn (nối hồi tràng -hậu môn). Thủ thuật thứ hai này duy trì sự liên tục của ruột cho nên không cần lỗ mở ra thành bụng. Trong các hoàn cảnh tốt nhất, các bệnh nhân đại tiện 5 đến 7 lần phân lỏng mỗi ngày không hề bị mất kiềm chế (không nín được đại tiện)

Tiên lượng

Viêm loét ruột, kết là một bệnh suốt đời có đặc điểm là nặng lên và thụyên giảm từng đợt. Đối với phần lớn các bệnh nhân, bệnh này có thể kiểm soát, dễ dàng bằng Liệu pháp nội khoa không cân phải mổ. Phần lớn các bệnh nhân không bao giờ cần nằm viện. Một nhóm nhỏ, bệnh nhân với bệnh nặng hơn sẽ cần mổ, đau lại kết quả là chữạ khỏi bệnh hoàn toàn. Nếu được xử trí đúng đắn, phần lớn các bệnh nhân viêm ruột kết có cuộc sống hữu ích gần như bình thường.