Các tổn thương ác tính ở thực quản

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Khó nuốt thức ăn đặc tiến triển.

Sụt cân thường xẩy ra.

Nội soi với sinh thiết xác nhận chẩn đoán.

Các nhận định chung

Ung thư thực quản thường phát triển ở những người ở độ tuổi 50 và 70 tuổi. Tỷ suất chung giữa nam và nữ giới là 3:1. Có hai loại mô học: ung thư biểu mô tế bào vẩy và ung thư biểu mô tuyến. Ở Hoa Kỳ, ung thư tế bào vẩy thường có nhiều ở người da đen hơn ở người da trắng. Nghiện rượu và thuốc lá liên quan mạnh mẽ với sự tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào vẩy. Nguy cơ ung thư cũng tăng ở các bệnh nhân bị chai chân, không giãn cơ thắt thực quản dưới, chẹt thực quản do hóa chất ăn mòn, các ung thư đầu và cổ khác. Ung thư biểu mô tuyến thường thấy hơn ở người da trắng và đang tăng lên đột ngột về tỷ lệ mắc bệnh. Phần lớn các ung thư biểu mô tuyến phát triển như là biến chứng của dị sản Barrett do dòng trào ngược dạ dày - thực quản mạn tính. Như vậy, phần lớn ung thư biểu mô tuyến phát sinh ở phần ba xa của thực quản.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Không may là phần lớn các bệnh nhân ung thư thực quản đến viện khi bệnh đã muộn và không chữa được. Hơn 90% các bệnh nhân bị khó nuốt thức ăn đặc, tiến triển trong nhiều tuần, nhiều tháng. Nuốt đau thường xuất hiện. Thường sụt cân nhiều. Sự mở rộng khối u tại chỗ vào cây khí phế quản có thể đưa đến lỗ rò khí - thực quản, có đặc điểm là ho khi nuốt hoặc viêm phổi. Đau ngực hoặc lưng làm nghĩ đến sự lan rộng ra trung thất. Tổn thương thanh quản tái phát có thể làm khàn tiến. Khám thực thể thường không phát hiện gì. Sự có mặt của hạch lympho trên xương đòn hoặc cổ, hoặc của gan to chứng tỏ gián tiếp là bệnh đã di căn.     

Các phát hiện labo

Các phát hiện labô là không đặc trưng. Thiếu máu liên quan với bệnh mạn tính hoặc mất máu kín đáo là thông thường. Các đậm độ bất thường của aminotransferase và phosphatase kiềm gợi ý là có di căn gan hoặc xương. Giảm albumin huyết có thể là hậu quả của thiếu dinh dưỡng.

Ghi hình ảnh

Chụp X quang lồng ngực có thể cho thấy bệnh hạch lympho, trung thất rộng ra, các di căn ở phổi hoặc ở xương, hoặc các dấu hiệu của rò khí - thực quản như là viêm phổi. Soi thực quản với barit thường do các thầy thuốc lâm sàng làm, xem như nghiên cứu đầu tiên để đánh giá khó nuốt. Sự xuất hiện tổn thương dạng polip, thâm nhiễm, hoặc loét gợi ý ung thư biểu mô và đòi hỏi đánh giá bằng nội soi. Tuy nhiên, kể cả các tổn thương mà chụp X quang cho thấy có vẻ là lành tính cũng chứng tỏ sự cần thiết phải đánh giá nội soi.

Nội soi phần trên

Nội soi với tế bào học và sinh thiết xác nhận chẩn đoán ung thư biểu mô thực quản với độ tin cậy cao. Trong một số trường hợp, sự lan rộng của u dưới niêm mạc quan trọng có thể đưa đến các sinh thiết niêm mạc không có giá trị chẩn đoán. Có thể cần làm sinh thiết lại nhiều lần.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư biểu mô thực quản phải được phân biệt với các nguyên nhân khác gây khó nuốt tiến triển, bao gồm chít hẹp tiêu hóa, không giãn cơ thắt thực quản dưới, ung thư biểu mô tuyến của tâm vị với tổn thương thực quản. Các chỗ chít hẹp tiêu hóa có vẻ lành tính phải được sinh thiết ở nơi xẩy ra để lòại trừ ung thư kín đáo.

Xác định giai đoạn bệnh

Sau khi xác nhận chẩn đoán ung thư biểu mô thực quản, người ta phải xác định giai đoạn của bệnh vì làm như vậy sẽ ảnh hưởng đến lựa chọn liệu pháp. Sau khi xác định giai đoạn bệnh trước mổ hoặc trong khi mổ, các bệnh nhân có thể phân vào ba loại: (1) có thể cắt bỏ với mục đích chữa khỏi bệnh, (2) có thể cắt bỏ nhưng không chữa khỏi bệnh và (3) không cắt bỏ được và không chữa khỏi bệnh. Mục tiêu đặt ra là xác định một nhtím nhỏ các bệnh nhân có thể được lợi do cắt bỏ chữa bệnh trong khi loại ra một nhóm lớn hơn sẽ không hưởng lợi - mà thật vậy có thể trở nên tồi tệ hơn do phẫu thuật.

Bệnh nhân phải qua sự xác định giai đoạn bệnh bằng chụp cất lớp vi tính. Chụp siêu âm nội soi, tuy chưa được sử dụng rộng rãi, có ưu điểm hơn chụp cắt lớp vi tính trong việc xác minh độ lan rộng của u tại chỗ và tổn thương hạch lympho tại chỗ. Sự có mặt của các di căn xa, sự thâm nhập vào trung thất hoặc màng phổi hoặc tổn thương hạch sẽ loại trừ việc cát bỏ để chữa bệnh.

Điều trị

Cách tiếp cận và điều trị ung thư thực quản là khác nhau giữa các cơ sở. Rất ít bệnh nhân được chọn để cắt bỏ chữa bệnh. Trong số còn lại, mục tiêu là khống chế u tại chỗ và làm giảm nhẹ. Điều này có thể đặt được bằng nhiều cách thức:

Điều trị ngoại khoa

Một số nhỏ các bệnh nhân có thể cắt bỏ cả khối để chữa bệnh, tỷ lệ sống thêm 3 năm là 25 - 50%. Các bệnh nhân khác với các tổn thương không chữa được vẫn còn có thể được lựa chọn việc cắt bỏ làm giảm nhẹ, có khả năng cải thiện việc ăn và ngăn ngừa biến chứng tại chỗ của u nhưng không cải thiện khả năng sống thêm nói chung. Lợi ích của hóa điều trị trước mổ cùng với chiếu xạ đang được điều tra về mặt lâm sàng.

Liệu pháp chiếu xạ

Các bệnh nhân với bệnh không mổ được hoặc nói cách khác những người có triển vọng xấu về phẫu thuật thường được gửi đi làm liệu pháp chiếu xạ. Liệu pháp này có thể cung cấp sự giảm nhẹ ngắn hạn đáng kể về các triệu chứng tại chỗ nhu khó nuốt và đau.

Chiếu xạ và hóa liệu pháp

Liệu pháp kết hợp chiếu xạ và hóa chất có vẻ có ưu điểm hơn đơn thuần chiếu xạ đối với ung thư biểu mô khu trú (tức là không có di căn) trong việc đạt tới sự khống chế tại chỗ và khả năng sống thêm nói chung. Tác nhân có hiệu quả nhất hiện nay là cisplatin và fluorouracil. Vì độc tính của chế độ điều trị này lớn hơn nhiều so với liệu pháp chiếu xạ đơn thuần, việc lựa chọn bệnh nhân thích đáng là cực kỳ quan trọng.

Điều trị khối u tại chỗ

Việc làm đỡ khó nuốt có thể đạt được bằng nong thực quản dưới hướng dẫn nội soi hoặc điều trị laser. Ở một số bệnh nhân, việc đặt qua miệng các đường mở cố định bằng chất dẻo là hữu ích.

Tiên lượng

Tiên lượng chung của ung thư biểu mô thực quản vẫn còn là xấu với dưới 5% tỷ lệ sống thêm 5 năm.