Viêm ruột kết liên quan với kháng sinh

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Phần lớn các trường hợp tiêu chảy liên quan với kháng sinh không do Clostridium difficile và thường là nhẹ, tự khỏi.

Các triệu chứng của viêm ruột kết liên quan với kháng sinh thay đổi từ nhẹ đến dữ dội, phần lớn các triệu chứng này bị quy cho C. difficile.

Chẩn đoán các ca nhẹ đến trung bình được xác lập bằng thủ nghiệm độc tố trong phân.

Soi đại tràng sigma ống mềm cho phép chẩn đoán nhanh nhất trong các trường hợp nặng.

Các nhận định chung

Tiêu chảy liên quan với kháng sinh là chuyện thường xẩy ra trong lâm sàng, đặc biệt hay gặp sau khi dùng các kháng sinh đặc hiệu như là ampicillin và clindamycin. Điều đặc trưng là tiêu chảy xẩy ra trong thời kỳ tiếp xúc với kháng sinh, liên quan với liều lượng, và tiêu tan tự phát sau khi ngừng kháng sinh.

Trong phần lớn các trường hợp, tiêu chảy này nhẹ và không đòi hỏi sự đánh giá labo đặc biệt hoặc điều trị. Xét nghiệm phải thường phát hiện không có các bạch cầu ở phân và nuôi cấy phân không có các mẫu gây bệnh. Mặc dù C. difficile được xác định trong phân ở 15 - 25% các trường hợp tiêu chảy liên quan với kháng sinh, nó cũng được xác định ở 5 - 10% các bệnh nhân được điều trị kháng sinh không có tiêu chảy. Phần lớn tiêu chảy liên quan với kháng sinh không do C. difficile gây ra.

Viêm ruột kết liên quan với kháng sinh là một vấn đề lâm sàng quan trọng hầu như luôn do C. difficile gây nên. Các bệnh nhân nằm viện hay bị thể này nhất. Vi khuẩn yếm khí này xâm chiếm ruột kết ở 2 - 3% những người lớn khỏe mạnh. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân nằm viện, nó có mặt ở trên 20% số bệnh nhân, phần lớn những người này đã dùng kháng sinh làm rối loạn hệ khuẩn chí bình thường trong ruột và cho phép vi khuẩn này phát triển. Đại đa số các bệnh nhân này không có triệu chứng. Vi khuẩn lan rộng theo cách từ phân lên miệng. Nó được thấy khắp nơi trong bệnh viện, phòng bệnh nhân và buồng tắm và dễ dàng truyền từ bệnh nhân sang bệnh nhân qua nhân viên bệnh viện. Rửa tay cẩn thận và sử dụng các găng tay dùng một lần giúp làm giảm thiểu sự lây truyền.

Ở một số bệnh nhân bị vi khuẩn xâm chiếm, viêm ruột kết do C.difficile gây ra sẽ phát triển, C. difficile gây viêm ruột kết là nguyên nhân chủ yếu của tiêu chảy ở các bệnh nhân nằm viện trên 3 ngày, gây bệnh cho 7:1000 bệnh nhân. Tuy hầu hết các kháng sinh đã được coi là có dính líu, viêm ruột kết thường hay phát sinh nhất sau khi dùng ampicillin, clindamycin và cephalosporin. Các triệu chứng thường bắt đầu trong hoặc ngay sau liệu pháp kháng sinh, nhưng có thể trì hoãn trong nhiều tuần. Do đó, điều quan trọng là hỏi tất cả bệnh nhân bị tiêu chẩy cấp tính về tiền sử mới dùng với kháng sinh.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Phần lớn các bệnh nhân than phiền tiêu chảy ra nước nhẹ đến trung bình với đau thắt bụng dưới. Thăm khám thực thể thấy bình thường hoặc phát hiện tăng cảm giác đau nhẹ ở cung phân tư dưới trái của bụng với bệnh nặng hơn, có đau bụng và tiêu chảy nhiều nước tới 30 lần một ngày. Phân có thể có chất nhầy nhưng ít khi có máu rõ ràng. Thường có sốt nhẹ, tăng cảm giác đau ở bụng và tăng bạch cầu. Cuối cùng, một số nhỏ bệnh nhân phát sinh viêm ruột kết bột phát với tình trạng ngủ lịm, sốt, nhịp tim nhanh, đau và căng trướng bụng.

Các khám xét đặc biệt

Nghiên cứu phân

Các chủng gây bệnh của C. difficile sản ra hai độc tố, độc tố A là một độc tố ruột và độc tố B là độc tố tế bào. Ở phần lớn các bệnh nhân, chẩn đoán viêm mô lỏng lẻo liên quan với kháng sinh được xác lập bằng việc xác minh các độc tố C. difficile trong phân. Một thử nghiệm độc tố tế bào trong phân (độc tố B) có độ đặc hiệu 99% và độ nhậy 95%. Đây là một test quyết định, nhưng cần làm trong 24 giờ. Thử nghiệm ELISA nhanh về các độc tố A và B đã được phát triển, có 70 - 85% độ nhậy. Nuôi cấy C. diffcile là không nên làm vì chậm, tốn kém và không xác định được các chủng sinh độc. Các bạch cầu chỉ có trong phân ở 50% các bệnh nhân viêm ruột kết.

Nội soi đại tràng sigma ống mềm

Nội soi đại tràng sigma ống mềm được thực hiện ở các bệnh nhân với các triệu chứng nặng hơn khi chẩn đoán nhanh để đáp ứng nhu cầu bắt đầu tiến hành điều trị.

Ở các bệnh nhân với các dấu hiệu nhẹ đến trung bình, có thể không có các bất thường hoặc chỉ viêm ruột kết từng mảng hoặc lan rộng, không đặc trưng, không phân biệt được với các nguyên nhân khác. Ở các bệnh nhân đau yếu nặng, người ta thấy viêm ruột kết giả mạc thật sự. Bệnh này có vẻ bên ngoài đặc biệt, với các tấm dính mầu vàng có đường kính 2 - 10 mm rải rác trên niêm mạc ruột kết chen lẫn với niêm mạc xung huyết từng chỗ. Các sinh thiết cho thấy tình trạng loét biểu mô với một "núi lửa" điển hình dịch rỉ và các bạch cầu trung tính. Trong 10% các trường hợp, viêm ruột kết giả mạc hạn định ở ruột kết phía gần và có thể không thấy khi soi đại tràng sigma.

Các nghiên cứu hình ảnh

Chụp X quang bụng được thực hiện cho các bệnh nhân có các triệu chứng bột phát để tìm bằng chứng về sự giãn to nhiễm độc hoặc bệnh to ruột kết. Phù niêm mạc hoặc "dấu vết ngón cái" có thể thấy rõ.

Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác gây tiêu chảy cấp tính là không thường gặp ở các bệnh nhân nằm bệnh viện. Bệnh viêm ruột và viêm ruột kết do thiếu máu cục bộ cũng phải được cân nhắc đến.

Các biến chứng

Bệnh bột phát có thể đưa đến mất nước, mất cân bàng điện giải, to ruột kết nhiễm độc, thủng ruột và chết. Viêm ruột kết mạn tính không được điều trị có thể dẫn đến sụt cân, bệnh ruột mất protein.

Điều trị

Điều trị bệnh cấp tính

Nếu có thể, phải ngừng liệu pháp kháng sinh. Ở các bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ, việc làm như vậy có thể dẫn tới sự tiêu tan nhanh chóng các triệu chứng không cần điều trị đặc hiệu. Nếu tiêu chảy dai dẳng hoặc các triệu chứng nặng, điều trị đặc hiệu là cần thiết. Thuốc tốt nhất là metronidazoI, 250mg uống 4 lần mỗi ngày trong 10 ngày. Vancomycin, 125mg uống 4 lần mỗi ngày cũng có hiệu quả nhưng đắt tiền hơn nhiều.

Đối với những bệnh nhân không thể uống thuốc được, có thể cho metronidazol đường tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch vancomycin không vào tới ruột vì vậy không nên dùng. Sự cải thiện các triệu chứng sẽ xẩy ra trong vòng 72 giờ.

Điều trị đợt giảm bệnh

Có tới 20% các bệnh nhân bị tái phát tiêu chảy đo C. difficile trong vòng 1- 2 tuần sau khi ngừng điều trị lần đầu. Điều này có thể do tái nhiễm khuẩn hoặc khồng triệt căn được vi khuẩn. Phần lớn các tái phát đáp ứng nhanh với đợt điều trị thứ hai bằng metronidazol. Một số bệnh nhân có các đợt tái phát khó điều trị. Một đợt điều trị 4 - 6 tuần bằng vancomycin, sau đó giảm liều chậm trong 1- 2 tháng có thể đem lại kết quả.