Giãn phình mạch đường ruột

Các giãn phình mạch, còn gọi là loạn sản mạch và dị dạng động tĩnh mạch, xẩy ra ở khắp đường ruột trên và dưới. Song chúng hay xẩy ra nhất ở manh tràng và đại tràng lên ở những người già (xem bài xuất huyết dạ dày - ruột trên và dưới cấp tính). Chúng có thể là một nguyên nhâp mất máu cấp tính và mạn tính từ đường dạ dày - ruột trên và dưới. Đáng chú ý là, chúng là bẩm sinh, một phần của hội chứng di truyền, như giãn mao mạch xuất huyết di truyền hoặc liên quan với các rối loạn tự miễn dịch như bệnh xơ cứng bì.

Phần lớn các giãn phình mạch ruột kết là các tổn thương thoái hóa được giả thiết, là sinh ra do co cứng cơ ruột kết mạn tính, làm tắc sự dẫn lưu tĩnh mạch niêm mạc. Qua thời gian, các mạng tiểu quản ở niêm mạc giãn to và trở thành mất năng lực và hình thành sự lưu thông động - tĩnh mạch. Nguyên nhân của giãn phình mạch dạ dày và ruột non chưa được rõ. Xuất huyết từ các giãn phình mạch thường liên kết với một số bệnh nội khoa, bạo gồm bệnh van tim (đặc biệt hẹp van động mạch chủ) và suy thận mạn tính. Rối loạn Von willebrand đã được phát hiện ở một số bệnh nhân, có thể tạo điều kiện cho xuất huyết.

Phát hiện lâm sàng

Xuất huyết từ giãn phình mạch có thể bộc lộ với mất máu dạ dày - ruột cấp và mạn tính. Xấp xỉ 10% các bệnh nhân bị mất máu kín đáo mạn tính hoặc cach quãng có thể đưa đến thiếu máu do thiếu sắt. Thường gặp hơn là các bệnh nhân phát triển xuất huyết dạ dày - ruột tái phát, tự hạn định, không có ý nghĩa huyết động nhưng biểu hiện bằng đại tiện ra máu đen, đại tiện ra máu đỏ tươi hoặc nôn ra máu. Ở một số bệnh nhân, xuất huyết có thể ồ ạt. Xuất huyết ở các bệnh nhân trẻ có xu hướng nhiều hơn phát sinh từ ruột non.

Đánh giá và điều trị xuất huyết dạ dày - ruột trên và dưới được thảo luận ở phần khác. Đối với các bệnh nhân với xuất huyết dạ dày - ruột dưới mạn tính và tự hết, nội soi toàn bộ là phương tiện tốt nhất để xác định giãn phình mạch ở dạ dày, tá tràng và ruột kết. Tuy nhiên, giãn phình mạch có thể được xầc định ở hơn 25% các đối tượng trên tuổi 50, điều này có nghĩa là chỉ riêng sự có mặt của chúng không thể chứng minh rằng tổn thương là nguồn của xuất huyết vì xuất huyết hoạt động hiếm được nhìn thấy. Các giãn phình mạch của ruột non là cực kỳ khó chẩn đoán. Các ống soi ruột đẩy xa đã được phát triển gần đây cho phép đánh giá nhiều về hỗng tràng. Tuy nhiên, ngay làm như vậy, một phần lớn của ruột non vẫn không thể khám xét được. Khi có yêu cầu, bệnh nhân được đưa sang phòng mổ để làm thủ thuật mở bụng và nội soi ruột non trong lúc mổ.

Điều trị

Xử trí nội khoa

Các bệnh nhân mất máu dạ dày - ruột hòn mận tính phải được cho bổ sung chất sắt. Một số bệnh nhân cần truyền máu cách quãng. Các thử nghiệm chưa được kiểm tra đã gợi ý ràng liệu pháp hormon với estrogen - progesteron (norethindron, 1mg, cộng với ethinyl estradiol, 0,05mg) làm giảm tỷ lệ bị xuất huyết tái phát và như cầu truyền máu: Một thử nghiệm được kiểm chứng mới đây đã không xác minh lợi ích nào khi dùng các estrogen kết đôi 0,625mg/ngày hoặc các viên thuốc tránh thai cho các bệnh nhân có giãn phình mạch ở ruột non.

Các liệu pháp nội soi

Các giãn phình mạch ở dạ dày, tá tràng và ruột kết có thể được xử trí bàng việc áp dụng cách đốt bề mặt (đốt bề mặt hai cực hóặc cái thông đốt nóng) hoặc bằng liệu pháp laser. Tỷ lệ các đợt xuất huyết tái phát và nhu cầu truyền máu được làm giảm đi bằng các liệu pháp này. Giãn phình mạch ở phần xa ruột non không thể dùng được các liệu pháp này.

Chụp mạch

Đối với các bệnh nhân bị xuấp huyết dạ dày - ruột dưới thể hoạt động, thường không thể thực hiện được liệu pháp nội soi ruột kết. Có thể chụp mạch mạc treo trên chọn lọc để xác định nguồn xuất huyết và kiềm chế xuất huyết cho 80% các bệnh nhân bằng vasopressin. Cũng có thể sử dụng việc gây tắc qua ống thông chỗ giãn phình mạch xuất huyết nhưng dễ gây biến chứng nhồi máu ruột kết ở 15% các bệnh nhân.

Phẫu thuật

Cắt bỏ nửa ruột kết bên phải được thực hiện cho những bệnh nhân bị tái phát xuất huyết do giãn phình mạch ruột kết đã được loại bỏ bằng nội soi không kết quả hoặc ở những bệnh nhân xuất huyết nặng không thể kiềm chế được bằng chụp mạch, ở nơi nào có điều kiện, rất nên định vị nguồn xuất huyết ở đại tràng phải bằng chụp mạch, chụp nhấp nháy, hoặc nội soi ruột kết trước khi mổ. Vì phần lớn các bệnh nhân là người già và có đồng thời các bệnh nội khoa, phẫu thuật có nguy cơ cao. Trong gàn 25% số bệnh nhân, xuất huyết tái phát sau mổ từ các giãn phình mạch ở đường dạ dày - ruột trên. Đối với các bệnh nhân với xuất huyết tái phát do giãn phình mạch ruột non, việc cắt bỏ có thể đem lại lợi ích nếu chụp mạch trước mổ có thể định vị được một tổn thương xuất huyết duy nhất. Để thay thế trong lựa chọn nội soi trong lúc mổ với cắt bỏ hoặc khâu các mạch giãn phình có thể là cần thiết.