- Trang chủ
- Chẩn đoán & điều trị
- Chẩn đoán và điều trị bệnh đường tiêu hóa
- Chảy máu túi thừa ruột kết
Chảy máu túi thừa ruột kết
Ở bệnh nhân bị xuất hụyết hoạt động, việc đánh giá cấp cứu hoặc chụp quét hống cầu đánh dấu chất phóng xạ 99mTc hoặc chụp mạch mạc treo phải được thực hiện.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Bệnh túi thừa ruột kết thường thấy ở hơn một phần ba các bệnh nhân trên 60 tuổi. Phần lớn là không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ khi nội soi hoặc thụt barit. Các biến chứng ở một phần ba này bao gồm xuất huyết đường dạ dày rụột dưới và viêm túi thừa.
Các túi thừa ruột kết thật sự là túi thừa giả do đặc điểm là sự thoát vị của niêm mạc và lớp dưới viêm mạc qua vách cơ của ruột kết. Chúng thường xẩy ra dọc theo các chỗ bám ở vị trí các mạch máu mạc treo thâm nhập ruột. Chúng có thể có kích thước khác nhau từ vài milimet tới vài centimet và số lượng từ một đến vài chục. Các bất thường mắc phải này cực kỳ thông thường ở các nước phương Tây, tăng lên về mức lưu hành từ 10% vào các tuổi 40 đến trên một phần ba ở tuổi trên 60. Ngược lại, bệnh túi thừa rất hiếm ở các nước thuộc thế giới thứ ba. Phần lớn các bệnh nhân với bệnh túi thừa có tổn thương ở đại tràng sigma, song chỉ một phần ba có bệnh ruột kết ở phía gần.
Ở phần lớn các bệnh nhân, bệnh túi thừa được cho là phát sinh sau nhiều năm dùng chế độ ăn thiếu chất xơ. Các đoạn ruột kết không căng, co thắt, có áp lực trong lòng ruột cao hơn. Qua thời gian, lớp cơ co thắt của ruột kết hoạt động chống lại các sức ép lớn hơn để vận chuyển phân rấn và nhỏ sẽ bị phì đại, dầy lên, cứng và xơ. Các túi thừa thường hay phát triển hơn ở đại tràng sigma vì các áp lực trong lòng ruột là cao nhất ở vùng này. Mức độ các nhân tố di truyền và tính di động bất thường tham gia vào bệnh túi thừa còn chưa biết rõ. Các bệnh nhân với bệnh túi thừa lan tỏa có thể có sự yếu ớt cố hữu ở vách ruột kết. Các bệnh nhân với mô liên kết bất thường cũng có khuynh hướng phát triển bệnh túi thừa bao gồm hội chứng Ehlers - Danlos, hội chứng Marfan, và bệnh xơ cứng bì.
Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán
Khởi đầu cấp tính của đại tiện ra máu đỏ tươi không có các tiền triệu.
Thường là một lượng lớn máu đỏ tươi tới đỏ nâu.
Không có các đặc điểm rõ rệt phân biệt với các nguyên nhân khác của xuất huyết đường dạ dày - ruột dưới.
Các triệu chứng và dấu hiệu
Xuất huyết đường dạ dày - ruột dưới phát triển ở gần 5% các bệnh nhân bị bệnh túi thừa. Mặc dầu các túi thừa thường có nhiều hơn ở bên trái của ruột kết, nhưng xuất huyết hay lại bắt nguồn từ bên phải hơn. Xuất huyết bắt đầu một cách điển hình không báo trước ở các bệnh nhân không có triệu chứng nào khác. Các bệnh nhân cảm thấy bắt đầu đau thật bụng cấp tính, tiếp đó là đại tiện một lượng lớn máu đỏ tươi hoặc đỏ nâu lẫn với những cục máu. Nếu lượng ồ ạt, có thể xuất hiện các dấu hiệu giảm thể tích máu với các dấu hiệu sống theo tư thế hoặc sốc. Tuy nhiên thăm khám bụng vẫn bình thường, xuất huyết có thể kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày trước khi ngừng tự phát trong phần lớn các trường hợp. Mất máu đường dạ dày - ruột mạn tính hoặc đi ngoài số lượng máu nhỏ tái phát qua trực tràng không bao giờ được quy cho bệnh túi thừa.
Việc đánh giá ban đầu, hồi sức, và xử lý bệnh nhân với xuất huyết đường dạ dày - ruột dưới được thảo luận ở bài khác (xem phần xuất huyết cấp tính đường dạ dày - ruột dưới). Nói ngắn gọn, phải đặt một ống thông mũi dạ dày để tìm bằng chứng về nguồn xuất huyết đường dạ dày - ruột trên, ở các bệnh nhân mà xuất huyết đã thuyên giảm, phải thực hiện nội soi ruột kết trong vòng 4 - 12 giờ sau khi tẩy ruột kết bằng một dung dịch rửa. Trong phần lớn các trường hợp trong đó xuất huyết đã ngừng, việc chẩn đoán xuất huyết túi thừa được xác lập một cách giả thiết sau khi xác định được các túi thừa ở nội soi ruột kết nhưng không có nguồn xuất huyết cấp tính rõ rệt nào khác. Hiếm khi thấy các túi thừa ruột kết được nhìn thấy đang chảy máu hoạt động tiếp diễn khi làm nội soi.
Các nghiên cứu hình ảnh
Ở bệnh nhân bị xuất hụyết hoạt động, việc đánh giá cấp cứu hoặc chụp quét hống cầu đánh dấu chất phóng xạ 99mTc hoặc chụp mạch mạc treo phải được thực hiện. Chụp nhấp nháy có thể định vị được vị trí xuất huyết ở bên phải hoặc bên trải ruột kết nhưng không xác định được nguyên nhân hoặc định vị chính xác vị trí xuất huyết. Chụp mạch thường là không giúp chẩn đoán vì xuất huyết đã ngừng hoặc là quá chậm. Nó có thể xác định vị trí xuất huyết ở gần một nửa số bệnh nhân với xuất huyết đang hoạt động.
Chẩn đoán phân biệt
Các nguyên nhân khác của xuất huyết cấp tính đường dạ dày - ruột dưới bao gồm giãn phình mạch (loạn sản mạch), viêm ruột kết thiếu máu cục bộ và đường rò động mạch chủ - ruột. Cho đến 10% các xuất huyết có vẻ là ở đường dạ dầy ruột dưới hóa ra lại bắt nguồn ở đường ruột trên.
Điều trị
Xuất huyết ngưng tự phát ở 90% các ca xuất huyết túi thừa không cần điều trị thêm. Đối với các bệnh nhân tiếp tục xuất huyết; các lựa chọn điều trị là phẫu thuật hoặc liệu pháp chụp mạch, giá trị của chúng một phần phụ thuộc vào sự kỹ năng: Nội sọi phần trên phải được thực hiện để loại trừ dứt khoát mất máu do nguồn dạ dày - ruột trên. Nơi nào có sẵn, thường chụp mạch được thực hiện trước tiên cho bệnh nhân ổn định. Trong khi chụp mạch, vasopressin tiêm vào động mạch có thể làm ngừng chảy máu túi thừa hoạt động cho 90% số lần. Phẫu thuật được chỉ định cho xuất huyết vẫn dai dẳng sau khi làm thủ thuật chụp mạch. Tuy nhiên, thật là cực kỳ hữu ích khi định vị chỗ xuất huyết bằng các nghiên cứu chụp nhấp nháy hoặc chụp mạch, vì nó cho phép cắt bỏ có hạn định hơn ruột kết tổn thương. Trong các tình huống mà các nỗ lực định vị chỗ xuất huyết bị thất bại và xuất huyết được thấy rõ ràng là phát sinh từ ruột kết, việc cắt bỏ toàn bộ ruột kết đường bụng sẽ được thực hiện.
Tiên lượng
Xấp xỉ 80% bệnh nhân xuất huyết túi thừa chỉ có một đợt. Tuy nhiên, các bệnh nhân có đợt thứ hai có xác suất cao trải qua những đợt xuất huyết thêm nữa. Nếu có thể định vị được điểm xuất huyết, việc cắt bỏ ngoại khoa không cấp cứu là cần thiết.
Bài viết cùng chuyên mục
Viêm ruột kết loét
Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào tình trạng thể tích dịch của bệnh nhân như xác định bằng huyết áp ở thể đứng, đếm mạch, và trạng thái dinh dưỡng.
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là thuật ngữ dùng cho các triệu chứng hoặc tổn hại các mô do dòng trào ngược các dung lượng dạ dày (thường là acid) đi vào thực quản gây ra.
Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính
Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính có thể từ nhiều nguồn gốc. Các nguồn này được liệt kê dưới đây theo thứ tự số lần chúng gây ra xuất huyết đáng kể.
Đau ngực không rõ căn nguyên:
Bệnh này phải được xét đến ở bệnh nhân có mạch đồ của mạch vành bình thường khi làm các test chịu đựng có kết quả bất thường. Nhiều rối loạn khác như bệnh thấp, dạ dày - ruột và tâm thần có thể liên quan với hội chứng này.
Thiếu men disaccharidase: hội chứng kém hấp thu, bệnh niêm mạc ruột nguyên phát
Các bệnh cấp tính gian phát như là viêm ruột do vi khuẩn hoặc virus, đặc biệt ở trẻ em, sẽ thường gây tổn thương các vi nhung mao của các tế bào niêm mạc ruột non, dẫn đến thiếu lactase nhất thời.
Vòng đai Schatzki và các mang thực quản
Các mang là các màng mỏng của niêm mạc vẩy xẩy ra một cách đặc trưng ở vùng giữa hoặc trên của thực quản. Chúng hiếm khi làm thành đường vòng tròn quanh chu vi.
Tiêu chảy mạn tính
Một khoảng trống thẩm thấu xác nhận tiêu chảy thẩm thấu. Độ thẩm thấu phân thấp hơn độ thẩm thấu huyết thanh gợi ý rằng nước hoặc nước tiểu đã được cộng thêm vào mẫu (tiêu chảy giả tạo).
Bệnh trĩ
Trĩ nội là các tĩnh mạch bị giãn ở phần đám rối tĩnh mạch trực tràng nằm dưới niêm mạc ngay ở phía gần bờ răng cưa, Trĩ ngoại cũng phát sinh từ đám rối này
Bệnh Crohn
Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào thân nhiệt của bệnh nhân, cân nặng, trạng thái dinh dưỡng, tăng cảm giác đau khi sờ chạm và nổi khối ở bụng, thăm khám trực tràng và những biểu hiện bên ngoài ruột.
Xuất huyết dạ dày tá tràng
Hematocrit có thể hạ thấp do hậu quả chảy máu hoặc sự truyền bù thể tích nội mạch vào tĩnh mạch. Cân bằng nitơ urê huyết có thể lên cao do hậu quả hấp thu nitơ máu từ ruột non và tăng urê huyết trước thận.
Không giãn co thắt thực quản dưới
Các triệu chứng thường phát triển ở các bệnh nhân ở độ tuổi 25 và 60. Các bệnh nhân phàn nàn dần dần bắt đầu khó nuốt thức ăn đặc và, một số lớn, cả thức ăn lỏng nữa.
Sốt địa trung hải gia đình
Điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Chế độ ăn có ít mỡ có thể làm giảm số lần và độ nặng các cơn kịch phát. Cho hàng ngày uống colchicin 0,6 - 1,8 mg làm giảm rõ rệt số các cơn kịch phát.
Bệnh viêm ruột
Bệnh Crohn là một bệnh mạn tính, tái phát do đặc điểm là niêm xuyên vách ruột từng mảng gây tổn thương ở bất kỳ đoạn nào của đường dạ dày ruột, từ miệng tối hậu môn.
Thủng ổ loét và ổ loét dạ dày tá tràng thâm nhập
Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét.
Bệnh túi thừa ruột kết không biến chứng
Các túi thừa được nhìn thấy rõ nhất khi thụt barit. Các đoạn ruột kết tổn thương cũng bị hẹp và biến dạng. Nội soi ruột kết là phương tiện kém nhậy bén để phát hiện túi thừa.
Co thắt thực quản lan tỏa
Khó nuốt có thể do stress, khối thức ăn to, các chất lỏng nóng hoặc lạnh. Các bệnh nhân cũng có thể nhận thấy đau trước ngực, có thể lẫn với cơn đau thắt ngực nhưng thường không do gắng sức.
Viêm túi thừa Meckel
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh giống viêm ruột thừa cấp và tắc ruột cấp tính do viêm tụi thừa Meckel gây nên không thể phân biệt nổi với các quá trình nguyên phát trừ phi bằng cách thăm dò.
Bệnh ỉa chảy mỡ và tiêu chảy (hội chứng kém hấp thu, bệnh niêm mạc ruột nguyên phát)
Mặc dầu chưa có chứng minh quyết định nguyên nhân nhiễm khuẩn, tiêu chảy nhiệt đới hoạt động về mặt lâm sàng giống như một bệnh nhiễm khuẩn. Nó đáp ứng với acid folic và các kháng sinh phổ rộng.
Sa và loét trực tràng, nứt, áp xe và đường rò hậu môn
Áp xe quanh hậu môn phải được coi là giai đoạn cấp tính của một đường rò hậu môn cho đến khi được chứng tỏ là không phải như vậy. Áp xe phải được dẫn lưu đầy đủ ngay khi nó khu trú lại.
Buồn nôn và nôn
Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to.
Giãn phình mạch đường ruột
Phần lớn các giãn phình mạch ruột kết là các tổn thương thoái hóa được giả thiết, là sinh ra do co cứng cơ ruột kết mạn tính, làm tắc sự dẫn lưu tĩnh mạch niêm mạc.
Viêm túi thừa ruột kết
Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng nhẹ đến nỗi bệnh nhân không tìm đến sự chú ý về y tế cho đến nhiều ngày sau khi bị đau ở cung dưới trái, và một khối sờ thấy ở bụng.
Các khối u dạ dày
Ung thư biểu mô dạ dày thường không có triệu chứng, cho đến khi bệnh đã tiến triển, các triệu chứng không đặc trưng và được xác định do vị trí của khối u.
Hơi dạ dày ruột
Các trạng thái lo âu thường liên kết với thở sâu và thở dài, do đó nuốt vào một lượng không khí lớn. Việc nhai kẹo cao su góp phần vào việc nuốt hơi.
Ung thư ruột kết (đại tràng) trực tràng
Một tiền sử về polip u tuyến làm tăng nguy cơ các u tuyến tiếp sau và ung thư biểu mô, do đó cần được giám sát nội soi ruột kết thường kỳ