Viêm ruột thừa

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Khó chịu lúc đầu ở quanh rốn, tiếp theo là đau bụng ở góc phần từ dưới bên phải bụng và tăng cảm giác đau khi sờ chạm vào với các dấu hiệu kích thích màng bụng.

Chán ăn, buồn nôn và nôn, và táo bón.

Sốt nhẹ và tăng bạch cầu đa nhân nhẹ.

Các nhận định chung

Viêm ruột thừa gây ra do tắc ống ruột thừa bởi một sỏi phân, viêm, dị vật hoặc khối u ác tính. Tiếp theo tắc là nhiễm khuẩn, phù và thường xuyên là nhồi máu vách ruột thừa. Áp lực trong lòng ruột phát triển nhanh, có xu hướng gây ra hoại tử vách sớm và thủng. Các lứa tuổi và hai giới đều mắc bệnh, nhưng viêm ruột thừa thường gặp hơn ở nam giới ở độ tuổi 10 tuổi và 30 tuổi.

Viêm ruột thừa là một trong các nguyên nhân thường gặp nhất của bụng ngoại khoa cấp tính. Các triệu chứng và dấu hiệu thường theo một mô hình khá rập khuôn, nhưng viêm ruột thừa có thể biểu hiện đa dạng nên nó phải được xem xét trong chẩn đoán phân biệt từng trường hợp không rõ ràng về nhiễm khuẩn huyết và đau trong ổ bụng.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Một cơn cấp phát viêm ruột thừa thường bắt đầu với đau thượng vị hoặc quanh rốn kết hợp với một hoặc hai đợt nôn. Trong vòng 1 - 2 giờ, đau chuyển sang phần tư dưới bên phải bụng, ở đó tiếp tục như một chỗ đau nhức đều đều, đau tăng lên khi đi bộ hoặc ho. Có sốt nhẹ, chán ăn, khó chịu vừa phải. Táo bón thường xẩy ra, nhưng đôi khi tiêu chảy, buồn nôn và nôn cũng vậy.

Lúc bắt đầu không thấy các dấu hiệu khu trú song trong vòng vài ba giờ có thể xác định tăng cảm giác đau khi sờ nắn ở phần tư dưới bên phải bụng. Bệnh nhân thường chỉ một cách chính xác ngón tay vào vùng này, đặc biệt làm rõ chỗ đau bằng cách ho. Gõ nhẹ vào phần tư dưới bên phải bụng giúp định rõ vị trí đau. Thường có cảm giác đau nấy lại và đau thắt các cơ bụng nằm ở trên. Các dấu hiệu cơ thắt lưng và cơ bịt, khi dương tính, gợi ý nhiều về viêm ruột thừa. Tăng cảm giác đau trực tràng là thường gặp trong viêm ruột thừa khoang chậu, có thể rõ ràng hơn là tăng cảm giác đau bụng. Nhu động ruột giảm hoặc mất. Có sốt nhẹ tới trung bình.

Các phát hiện labo

Tăng bạch cầu vừa phải (10.000 - 20.000/µl) và thường có tăng bạch cầu trung tính. Không hiếm khi thấy có đái máu và đái mủ qua soi hiển vi.

Ghi hình ảnh

Không có thay đổi đặc biệt trên phim X quang . Tuy nhiên, việc nhìn thấy ở phần tư dưới phải bụng một bóng cản quang phù hợp với sỏi phân trong ruột thừa có thể làm tăng nghi ngờ viêm ruột thừa. Trong những ca không chắc chắn, thụt barit được sử dụng vì việc nhìn rõ được toàn bộ ruột thừa sẽ loại trừ viêm ruột thừa cấp tính. Ghi âm ký vi tính thời gian cộng hưởng thực, chẩn đoán viêm ruột thừa và viêm ruột thừa biến chứng có độ nhậy 90% và độ đặc hiệu 98% với độ chính xác chung 96% - tốt nhất từng đạt được - và đã giảm tỷ lệ mở bụng không cần thiết.

Các yếu tố gây nên các biến thế khác với hình ảnh lâm sàng "điến hình"

Vị trí giải phẫu của ruột thừa

Các phát hiện ở bụng được chắc chắn nhất khi ruột thừa ở trong hố chậu hoặc ở vị trí nông. Khi ruột thừa kéo dài qua vành khung chậu, các dấu hiệu bụng có thể tối thiểu vì tăng cảm giác đau được khai thác rõ nhất khi thăm trực tràng. Tăng cảm giác đau ở phần tư dưới phải bụng được khu trú kém và phát triển chậm trong viêm ruột thừa sau manh tràng hoặc sau hồi tràng. Viêm ruột thừa nằm cao ở bên bụng có thể gây ra tăng tối đa cảm giác đau ở mạn sườn và ở cung phần tư dưới trái bụng ở vị trí đảo ngược. Các vị trí bất thường của ruột thừa có thể hiếm xẩy ra, liên quan với manh tràng di động hoặc không xuống thấp; trong những trường hợp ấy, các triệu chứng và dấu hiệu có thể khu trú ở cung phần tư trên phải hoặc dưới trái.

Tuổi già

Các bệnh nhân già thường có ít hoặc không có tiền triệu. Các phát hiện ở bụng có thể không gây ấn tượng với tăng nhẹ cảm giác đau và phản ứng bảo vệ cơ không đáng kể trước khi xẩy ra thủng ruột. Sốt và tăng bạch cầu cũng ở mức tối thiểu hoặc không có. Khi đếm bạch cầu không tăng cao, sự chuyển dịch sang trái là bằng chứng quan trọng của viêm nhiễm.

Béo phì

Béo phì thường làm tăng sự khó khăn đánh giá do làm chậm các dấu hiệu bụng và ngăn cản sự định vị nhanh chóng.

Thai nghén

Chẩn đoán phân biệt

Viêm dạ dày ruột cấp tính là rối loạn rất hay nhầm lẫn với viêm ruột thừa. Trong những ca hiếm, nó có thể hoặc xẩy ra trước hoặc cùng thời gian với viêm ruột thừa. Nôn và tiêu chảy thường gặp hơn. Sốt và đếm bạch cầu có thể tăng lên đột ngột và có thể không cân xứng với các phát hiện ở bụng. Việc định vị đau và tăng cảm giác đau thường không dứt khoát và luôn di chuyển chỗ. Nhu động tăng là đặc biệt. Thường viêm dạ dày - ruột có đợt cấp tính. Một thời kỳ theo dõi nhận xét thường làm sáng tỏ chắn đoán.

Viêm hạch mạc treo có thể gây các triệu chứng và dấu hiệu giống như viêm ruột thừa. Song, thường có một vài đầu mối cho chẩn đoán đúng. Viêm hạch mạc treo thường hay xẩy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên; nhiễm khuẩn hô hấp là tiền sử bệnh thường gặp; định vị đau tăng khi sờ nắn ở cung phần tư dưới phải là kém chính xác và không cố định; ít khi thấy phản ứng bảo vệ thành bụng có thật sự. Mặc dù nghi ngờ nhiều về viêm hạch mạc treo, thường vẫn được khuyên cắt bỏ ruột thừa là an toàn hơn chấp nhận rủi ro biến chứng viêm ruột thừa do trì hoãn.

Viêm túi thừa Meckel có thể giống với viêm ruột thừa. Định vị của tăng cảm giác đau có thể ở vùng giữa bụng hơn nhưng đây không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán đáng tin cậy vì phẫu thuật đều cần cho cả hai bệnh, việc phân biệt không phải thật là quan trọng. Khi mổ thăm dò cho thấy chẩn đoán viêm ruột thừa trước mổ là lầm, điều thiết yếu là xem xét đoạn 150cm cuối của hồi tràng để tìm xem có viêm túi thừa Meckel và viêm hạch mạc treo hay không. Viêm ruột khu vực, bệnh amip, viêm hồi tràng do trực khuẩn giả lao Yersinia, ổ loét tá tràng thủng, cơn đau niệu quản, viêm ống dẫn trứng cấp tính, đau bụng do thuốc, vỡ vòi trứng do chửa ngoài tử cung, và u nang buồng trứng xoắn cũng có thể nhầm lẫn với viêm ruột thừa. Viêm phổi thùy dưới phải đôi khi liên quan với đau nổi bật ở cung phần tư dưới phải của bụng.

Biến chứng

Thủng

Viêm ruột thừa hiếm khi thuyên giảm đi một cách tự phát, nó là một bệnh không tiên đoán trước được với xu hướng rỗ rệt (khoảng 95%) bị tiến triển và thủng, vì thủng hiếm khi xẩy ra trong 8 giờ đầu, các theo dõi chẩn đoán trong thời kỳ này là tương đối an toàn. Các dấu hiệu thủng bao gồm đau và tăng cảm giác đau khi sờ nắn trở nên thêm trầm trọng, đau thắt ở cung phần tư dưới phải kèm theo bằng chứng về viêm màng bụng toàn bộ hoặc áp xe khu trú. Tắc ruột, sốt, khó chịu, tăng bạch cầu trở nên rõ rệt hơn. Nếu thủng với hình thành áp xe và viêm màng bụng toàn bộ đã xẩy ra trước khi bệnh nhân đến bác sĩ, chẩn đoán có thể khá khó khăn. Điều trị viêm ruột thừa thủng là cắt bỏ ruột thừa trừ phi một áp xe ở đúng cung phần tư dưới phải của bụng hoặc ở khung chậu đã được ngăn cách với ruột thừa. Các biện pháp hỗ trợ giống như đối với viêm ruột thừa.

(1) Viêm màng bụng toàn bộ. Các phát hiện lâm sàng và điều trị được thảo luận ở phần khác trong chương này.

(2) Áp xe ruột thừa. Khó chịu, nhiễm độc, sốt và tăng bạch cầu thay đổi từ tối thiểu lên đến rõ rệt. Thăm khám phát hiện một khối đau khi chạm vào ở cung phân tư dưới phải hoặc khung chậu. Các áp xe trong khung chậu có xu hướng lồi vào trực tràng hoặc âm đạo.

Các áp xe thường dễ thấy 2 - 6 ngày sau khi bắt đầu nhưng liệu pháp kháng sinh có thể trì hoãn sự xuất hiện. Áp xe ruột thừa đôi khi là dấu hiệu đầu tiên và duy nhất của viêm ruột thừa và có thể lầm lẫn với u ác tính của manh tràng, đặc biệt ở những người già, họ có thể có ít hoặc không có phản ứng toàn thân với nhiễm khuẩn.

Điều trị áp xe sớm bằng liệu pháp kháng sinh kết hợp (như ampicillin, gentamycin, và metronidazol hoặc clindamycin). Với chế độ điều trị này, áp xe thường sẽ tiêu tan. Cắt bỏ ruột thừa phải được thực hiện 6 - 12 tuần sau. Một áp xe tiến triển chậm trễ ở cung phần tư dưới phải của bụng phải được dẫn lưu ngay không chậm trễ. Áp xe khung chậu đòi hỏi dẫn lưu khi nó lồi vào trực tràng hoặc âm đạo và đã trở thành bập bềnh.

Viêm tĩnh mạch cửa

Viêm tắc tĩnh mạch mưng mủ của hệ cửa với áp xe gan là một biến chứng hiếm nhưng gây tử vong cao nhất do bệnh này. Phải nghi ngờ khi sốt nhiễm khuẩn, rét run, gan to và vàng da phát triển sau khi thủng ruột thừa. Liệu pháp kháng sinh phối hợp tăng cường với dẫn lưu ngoại khoa các, ổ áp xe được chỉ định.

Các biến chứng khác

Bao gồm áp xe dưới hoành và các ổ khác của nhiễm khuẩn huyết trong ổ bụng. Tắc ruột có thể do các chỗ dính gây nên.

Điều trị

Chăm sóc trước mổ

(1) Theo dõi để chẩn đoán. Trong vòng 8 - 12 giờ đầu, các triệu chứng và dấu hiệu của viêm ruột thừa thường là chưa chắc chắn. Trong các hoàn cảnh này, vấn đề thiết yếu là để một thời kỳ theo dõi sát. Bệnh nhân được để nằm nghỉ tại giường và không cho uống thuốc gì. Lưu ý: Không được cho các thuốc nhuận tràng khi nghi ngờ viêm ruột thừa hoặc bất kỳ thể nào của viêm màng bụng. Tránh dùng các thuốc ngủ nếu có thể, nhưng làm an thần bằng các tác nhân an thần thì không chống chỉ định. Các thăm khám bụng, trực tràng, đếm bạch cầu được nhắc lại định kỳ. Các phim ổ bụng và lồng ngực ở tư thế đứng thẳng phải coi là một phần của việc điều tra các vấn đề chẩn đoán khó khăn. Trong phần lớn các ca viêm ruột thừa, chẩn đoán được xác minh bằng sự khu trú các dấu hiệu vào phàn tư dưới bụng trong vòng 12 giờ sau khi bắt đầu có các triệu chứng.

(2) Đặt ống. Trước mổ, đặt một ống thông mũi - dạ dày nếu có viêm màng bụng hoặc nhiễm độc ở mức độ đủ để chứng tỏ rằng liệt ruột sau mổ có thể gây rắc rối. Ở những bệnh nhân như vậy, hút và rửa dạ dày nếu cần, và bệnh nhân được gửi đến phòng mổ với ống đặt tại chỗ.

(3) Dùng kháng sinh. Khi có phản ứng toàn thân rõ rệt với nhiễm độc nặng và sốt cao, việc cho các kháng sinh trước khỉ mổ là nên làm (thí dụ, chế độ thuốc nêu ở trên, tuy có nhiều khả năng lựa chọn).

Điều trị ngoại khoa

Trong viêm ruột thừa không biến chứng, cắt bỏ ruột thừa được thực hiện ngay khi sự mất cân bằng chất dịch và các rối loạn toàn thân quan trọng khác được chế ngự. Thường không cần chuẩn bị nhiều. Phẫu thuật sớm có tỷ lệ chết là một phần của 1%. Tỷ lệ biến chứng và chết liên quan với bệnh này phản ánh sự xuất hiện hoại thư hoặc thủng, mà phẫu thuật bị trì hoãn.

Điều trị cấp cứu không bằng ngoại khoa

Khi không có sẵn các cơ sở, trang bị phẫu thuật, hãy điều trị như là đối với viêm màng bụng cấp. Với chế độ điều trị này, viêm ruột thừa cấp tính có thể thuyên giảm và các biến chứng được giảm thiểu.

Tiên lượng

Với chẩn đoán chính xác và cắt bỏ ngoại khoa sớm, các tỷ lệ biến chứng và chết là tối thiểu. Sự trì hoãn chẩn đoán gây ra các tỷ lệ chết và biến chứng đáng kể nếu các biến chứng xẩy ra.

Các đợt cấp tái diễn luôn có thể xẩy ra nếu không cắt bỏ ruột thừa. Hiện nay không tồn tại "Viêm ruột thừa mạn tính".