Xuất huyết dạ dày ruột kín đáo

Các yếu tố thiết yếu của chẩn đoán

Không có xuất huyết dạ dày - ruột lộ rõ (đại tiện máu tươi, đại tiện máu đen).

Được phát hiện do xét nghiệm tìm máu kín đáo trong phân hoặc thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn mà không có nguồn mất máu nào cả.

Đánh giá ruột kết bằng nội soi ruột kết hoặc thụt barit là bắt buộc.

Đánh giá đường dạ dày - ruột trên bằng nội soi hoặc chụp X quang ruột loạt đường dạ dày - ruột trên với barit.

Cân nhắc chung

Xuất huyết dạ dày - ruột kín đáo là mất các khối lượng máu nhỏ theo đường dạ dày - ruột không lộ rõ cho bệnh nhân biết vì nó không đưa tới các dấu hiệu rõ ràng về đại tiện máu tươi, đại tiện máu đen hoặc nôn ra máu. Xuất huyết dạ dày - ruột kín đáo được phát hiện một cách điển hình ở một trong hai hoàn cảnh là: (1) test tìm máu kín đáo trong phân dương tính hoặc (2) thiếu máu do thiếu sắt xuất hiện ở người lớn.

Test tìm máu kín đáo trong phân

Nhiều bệnh nhân trên 50 tuổi được làm test thường lệ hàng năm các mẫu phân để tìm máu kín đáo nhằm kiểm tra các khối u ruột kết - trực tràng (xem kiểm tra ung thư ruột kết - trực tràng).

Gần 10% các bệnh nhân trong các chương trình kiểm tra sẽ có test máu kín đáo dương tính chứng tỏ sự cần thiết của điều tra về ruột kết để loại trừ ung thư biểu mô, Giá trị tiên đoán dương tính của test guaiac dương tính chỉ là 2 - 6%.

Thiếu máu do thiếu sắt

Ở xã hội phương Tây, nam giới và nữ giối sau mãn kinh bị thiếu máu do thiếu sắt phải được coi như là có chảy máu kín đáo đường dạ dày - ruột trừ phi một nguyên nhân thiếu máu khác là rõ ràng thấy được. Các nguyên nhân dinh dưỡng của thiếu sắt là không thông thường ở xã hội phương Tây. Khả năng các nguyên nhân dạ dày - ruột gây mất máu có thể xác định ở trên 60% các bệnh nhân thiếu sắt từ cả đường dạ dày - ruột trên và dưới. Ung thư ruột kết - trực tràng có ở 10%.

Các nguyên nhận mất máu kín đáo

Các nguyên nhân thông thường nhất gây chảy mặu dạ dày - ruột kín đáo tương tự với các nguyên nhân xuất huyết lộ rõ về mặt lâm sàng. Chúng bạo gồm:

Các khối u (các ung thư ruột kết - trực tràng và cạc polip ruột kết trực tràng, các ung thư dạ dày, các u lympho), (2) các nhiễm khuẩn (các loại giun, đặc biệt giun móc, bệnh amip, lao), (3) các bệnh mạch máu (giãn phình mạch, loạn sản mạch, bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa); (4) các tổn thương acid - tiêu hóa (loét tiêu hóa, viêm thực quản trào ngược, thoát vị thực quản với các chỗ chầy xước, (5) các thuốc (nhất là các thuốc kháng viêm không phải steroid, aspirin hoặc thuốc chống đông máu), và (6) các nguyên nhân khác như bệnh ruột do viêm và các rối loạn kém hấp thu.

Đánh giá

Nội soi phần trên

Các bệnh nhân phải được hỏi về các triệu chứng như ợ nóng, khó tiêu, buồn nôn, nôn, sụt cân, no sớm, tiêu chảy, táo bón hoặc thay đổi thói quen đại tiện, ở các bệnh nhân dưới 50 tuổi với các triệu chứng rõ ràng liên quan với đường tiêu hóa trên, điều hợp lý tiến hành trước tiên với nội soi phần trên để tìm nguồn xuất huyết cấp tính hoặc mạn tính, ở các bệnh nhân không có triệu chứng với các test máu kín đáo trong phân dương tính mà các đánh giá ruột kết là âm tính thì không cần phải đánh giá đường dạ dày - ruột trên. Nếu có thiếu máu do thiếu sắt, các bệnh nhân phải trải qua nộị soi phần trên sau nội soi ruột kết. Nếu không có bất thường đáng kể thì phải làm sinh thiết ruột non trong khi làm nội soi để loại trừ bệnh tiêu chảy nhiệt đới (spru) và các rối loạn kém hấp thu khác.

Nội soi ruột kết so với thụt Baril

Ở hầu như tất cả các bệnh nhân có test máu kín đáo dương tính hoặc thiếu máu đo thiếu sắt, phải đánh giá ruột kết trước tiến hoặc bằng nội soi ruột kết hoặc bằng sự phối hợp thụt barit với nội soi đại tràng sigma (nội soi này cần để xem xét trực tràng và đại tràng sigma ở phần xa một cách đầy đủ). Nội soi ruột kết phát hiện trên 95% các polip hoặc ung thư ruột ket trực tràng, và các polip phát hiện được trong khi nội soi này được loại bỏ bằng thắt thòng lọng. Các thăm khám thụt barit chỉ có 85 - 90% độ nhậy đối với các polip ruột kết - trực tràng và đến 30 - 40% các bệnh nhân với test máu kín đáo dương tính sẽ được phát hiện có polip khi thụt barit hoặc nội soi đại tràng sigma, sau đó nội soi ruột kết để loại bỏ polip. Như vậy, mặc dầu nội soi ruột kết tốn kém hơn thụt barit, giá phí chung của hai chiến lược chẩn đoán là xấp xỉ như nhau. Giải pháp tốt nhất phụ thuộc vào kinh nghiệm chuyên môn tại chỗ và các giá phí (xem phần về các polip dạng u tuyến).

Đánh giá về ruột non

Đánh giá ruột non thường không cần thiết ở phần lớn các bệnh nhân, với test máu kín đáo ở phân dương tính hoặc thiếu máu do thiếu sắt, có đánh giá âm tính về ruột kết và đường dạ dày - ruột trên, ở các bệnh nhân với mất máu dạ dày - ruột mạn tính dai dẳng, cần phải đánh giá thêm về một nguồn mất máu ở ruột non. Một nghiên cứu nhỏ thành cản quang vào ruột là có ích để phát hiện các bệnh niêm mạc như là bệnh Crohn. Nội soi ruột non hiện nay luôn được làm ở nhiều trung tâm và cho phép nhìn thấy một phần ba tới một nửa ở phần trên của ruột non để tìm ra giãn mạch. Hiếm khi cần phải chụp mạch hoặc nội soi toàn bộ ruột non trong khi mổ.