Các polip u tuyến đường ruột không mang tính chất gia đình

Các polip là những tổn thương kết khối kín đáo lồi vào nòng ruột. Mặc dù hay thấy đơn phát hơn cả, chúng có thể được di truyền và là một bộ phận của hội chứng polip gia đình. Các polip có thể được chia thành 3 nhóm bệnh chính: Các polip niêm mạc tân sản (thuộc u tuyến), các polip niêm mạc không tân sản (tăng sản, các polip ở vị thành niên, các u loạn phát, các polip viêm) và các tổn thương dưới niêm mạc (các u mỡ, khối kết tập dạng lympho, u dạng ung thư, chứng trương khí dạng nang ở ruột). Các polip không tân sản niêm mạc không có tiềm năng ác tính và thường được phát hiện ngẫu nhiên khi làm nội soi hoặc thụt barit. Chỉ riêng các polip u tuyến có các nội dung lâm sàng đáng kể và sẽ được xem xét thêm. Trong số các polip được lấy đi khi nội soi, trên 70% là u tuyến; phần lớn các polip còn lại là tăng sản. Các polip tăng sản thường là nhỏ (< 5mm) và không gây hậu quả. Sự quan trọng duy nhất của chúng là chúng không thể được phân biệt một cách tin cậy với các tổn thương u tuyến trừ phi làm sinh thiết.

Các u tuyến phát sinh từ biểu mô ruột kết. Về mặt mô học chúng được phân loại thành hình ống, nhung mao và hình ống - nhung mao. Các u tuyến có thể có cuống (chứa một chân) hoặc không có cuống. Các u tuyến có mặt ở 30% số người lớn trên 50 tuổi. Ý nghĩa của chúng là phần lớn các ca ung thư tuyến ruột kết được cho là phát sinh từ u tuyến. Người ta đề xuất rằng có một trình tự u tuyến thành ung cho biểu mô, trong đó ung thư ruột kết trực tràng phát triển qua một quá trình liên tục từ niêm mạc bình thường sang u tuyến và ung thư biểu mô. Xấp xỉ 3% các u tuyến có chứa ung thư biểu mô xâm nhập. Tiềm năng ác tính tương quan với kích thước u tuyến, các đặc điểm nhung mao và mức độ loạn sản. Phần lớn u tuyến nhỏ dưới 1 cm và chỉ dưới 4% số đó sẽ to dần ra theo thời gian.

Các u tuyến nhỏ này chỉ có 1% khả năng chứa chấp ung thư và đưa ra ít nguy cơ. Khoảng 15 - 35% các u tuyến có kích thước 1 - 3cm. Các u tuyến lớn này có nguy cơ cao hơn nhiều chứa chấp ung thư (1 - 2cm: 10%; > 2cm : 46%) hoặc trở thành ung thư qua thời gian. Nguy cơ phát triển ung thư ở một u tuyến 1 cm được dự tính là 8% sau 10 năm. Người ta đã dự tính từ các nghiên cứu theo chiều dọc rằng phải trung bình mất 5 năm để một u tuyến cỡ trung bình phát triển từ niêm mạc có vẻ bình thường và 10 năm cho một ung thư rõ ràng phát sinh.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Phần lớn các bệnh nhân bị các polip u tuyến là hoàn toàn không triệu chứng. Mất máu kín đáo mạn tính có thể dẫn tối thiếu máu do thiếu sắt. Các polip to có thể loét ra, đưa đến đại tiện ra máu tươi từng đợt.

Thử nghiệm tìm máu kín đáo trong phân

Các test máu kín đáo trong phân thường được thực hiện như là một phần của chương trình kiểm tra ung thư ruột kết - trực tràng. Đáng tiếc là các test này chỉ phát hiện được dưới 40% các u tuyển lớn hơn lcm. Trong số các bệnh nhân có test dương tính, xấp xỉ một phần ba có u tuyến (chỉ cao hơn một chút so với tỷ lệ lưu hành bệnh bình thường ở dân số người lớn). Như vậy, các test là không nhậy và không đặc trưng cho các u tuyến.

Các test đặc biệt

Các polip được xác định bằng khám thụt barit, nội soi ống mềm đại tràng sigma, hoặc nội soi ruột kết. Thụt barit tương phản gấp đôi có thể phát hiện 90% các polip, đặc biệt những cái lớn hơn 1 cm. Các tổn thương được thụt barit xác định cần cắt bỏ bằng nội soi ruột kết hoặc sinh thiết. Nội soi ống mềm đại tràng sigma thường được thực hiện như là một bộ phận của chương trình kiệm tra ung thư ruột kết - đại tràng sigma. Xấp xỉ 1/3 đến 1/2 các u tuyến ruột kết là ở tầm tiếp cận được của nội soi ống mềm đại tràng sigma. Các polip được nhìn thấy ở 10 -20% bệnh nhân được kiểm tra nội soi đại tràng sigma và phải được sinh thiết. Các polip tăng sản không cần phải được đánh giá thêm. Các bệnh nhân có polip u tuyến ở nội soi đại tràng sigma phải qua nội soi ruột kết để loại bỏ các polip và tìm xem có những polip đồng thời ở ruột kết gần hay không (40 - 50% các bệnh nhân). Nội soi ruột kết là phương tiện tốt nhất để phát hiện các polip, xác định được 90% các polip nhỏ hơn 8mm và trên 98% các polip lớn hơn.

Điều trị

Vì trình tự u tuyến trở thành ung thư nên tất cả các bệnh nhân được phát hiện có, các polip ở nội soi đại tràng sigma hoặc thụt barit phải qua nội soi ruột kết kèm theo loại bỏ polip bằng các kỹ thuật đốt điện (cắt bỏ các polip), phần lớn các polip u tuyến có thể kiểm nghiệm được bằng loại bỏ nội soi ruột kết an toàn. Các tổn thương lớn không có cuống (> 2 - 3cm) có thể loại bỏ hoặc bằng cách từng phần hoặc có thể cần cắt bỏ ngoại khoa lần đầu. Một khi tất cả polip u tuyến đã được loại bỏ, nên nhắc lại "giám sát" nội soi ruột kết trong 3 năm để tìm các polip bỏ sót hoặc các u tuyến mới. Nếu nội soi ruột kết là âm tính sau 3 năm, sự giám sát tiếp theo có thể tăng thời gian lên 5 năm.

Các polip ác tính có thể được xem xét để điều trị đúng đắn nếu (1) polip được cắt bỏ hoàn toàn và đưa đi xét nghiệm giải phẫu bệnh học; (2) polip được biệt hóa tốt; (3) vùng rìa không bị tổn thương; hoặc (4) không có tổn thương mạch máu hoặc mạch bạch huyết. Vị trí cắt bỏ của các polip ác tính "thuận lợi" này phải được kiểm tra ba tháng một lần tìm các mô còn sót lại. Đối với các bệnh nhân có các polip ác tính với các đặc điểm không thuận lợi thì nên cắt bỏ ung thư bằng phẫu thuật, nếu bệnh nhân là người thích hợp tốt với phẫu thuật.

Tiên lượng

Các kết quả của nghiên cứu polip bao gồm trên 1400 bệnh nhân với các polip u tuyến được chữa bằng loại bỏ nội soi ruột kết chứng tỏ sự giảm sút về phát triển bình thường của ung thư tuyến ở gần 90% bệnh nhân trong một thời kỳ 13 năm. Hầu như chi có một ung thư đã thật sự tăng lên là các tổn thương Dukes A.