Thủng ổ loét và ổ loét dạ dày tá tràng thâm nhập

2016-11-23 05:07 PM

Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thủng ổ loét

Thủng ổ loét phát triển ở 8% các bệnh nhân, thường từ các ổ loét ở vách trước dạ dày hoặc tá tràng. Tỷ lệ bị thủng ổ loét có thể đang tăng lên có lẽ do hậu quả sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid hoặc cocain cực kỳ tinh khiết. Việc xem xét bệnh Zollinger - Ellison phải được thực hiện khi bệnh nhân bị thủng ổ loét. Thủng dẫn tới viêm màng bụng hóa học gây đau dữ dội khắp bụng, đột ngột thúc đẩy phần lớn các bệnh nhân tìm kiếm sự quan tâm tức thời. Các bệnh nhân già hoặc suy yếu và những người nhận liệu pháp steroid dài ngày có thể cảm thấy tối thiểu các triệu chứng ban đầu, đến cơ sở y tế chậm với viêm màng bụng do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết và sốc. Khi thăm khám lâm sàng, các bệnh nhân có vẻ yếu mệt, với bụng cứng, ít di động và đau nẩy khi nắn. Hạ huyết áp không phải là đặc điểm sớm của thủng ổ loét mà phát triển chậm hơn sau khi viêm màng bụng do vi khuẩn đã xẩy ra. Nếu hạ huyết áp xuất hiện sớm khi bắt đầu đau, người ta phải xem xét các tai biến khác ở bụng như vỡ phình động mạch, nhồi máu mạc treo, hoặc viêm tụy cấp. Hầu như luôn có tăng bạch cầu. Đôi khi thấy amylase huyết thanh tăng nhẹ (dưới hai lần bình thường). Các phim chụp bụng ở tư thế đứng thẳng hoặc nằm phát hiện hơi tự do ở trong màng bụng trongg 75% các trường hợp, điều này xác lập chẩn đoán không cần nghiên cứu thêm. Trong các trường hợp khác, mạc nối kế cận bịt lỗ thủng trước khi rò rỉ thực sự rõ rệt. Khi hơi tự do không có, có thể làm chẩn đoán lầm là viêm tụy, viêm túi mật hoặc viêm ruột thừa. Chụp X quang đường dạ dày - ruột trên với chất cản quang tan trong nước có thể giúp ích trong khung cảnh này. Nghiên cứu phim X quang với barit là chống chi định cho các bệnh nhân có khả năng bị thủng.

Phần lớn các bệnh nhân có các ổ loét thủng phải trải qua phẫu thuật cấp cứu. Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét. Tuy theo truyền thống việc này được thực hiện bằng mổ bụng, hiện nay có thể cắt dây phế vị qua nội soi ổ bụng.

Tỷ lệ chết chung của các bệnh nhân điều trị ngoại khoa là khoảng 5%. Có thể xử trí các bệnh nhân chọn lọc không cần mổ. Các bệnh nhân được coi là không thích hợp với mổ và các bệnh nhân đến muộn quá 24 giờ sau khi thủng, đang ổn định, không có bằng chứng rò rỉ trên phim chụp dạ dày - tá tràng có thể được theo dõi sát xao, sử dụng các dịch truyền, hút mũi - dạ dày và các kháng sinh phổ rộng, nếu bệnh trạng xấu đi trong 12 - 24 giờ đầu, họ phải được chuyển sang phòng mổ. Tỷ lệ chết của những người được điều trị nội khoa là dưới 5%.

Ổ loét thâm nhập

Một ổ loét nằm dọc theo vách sau của tá tràng hoặc dạ dày có thể xuyên thấu vào các cấu trúc tiếp giáp như là tụy, gan và cụm dẫn mật. Các bệnh nhân than phiền về sự thay đổi cường độ và nhịp điệu các triệu chứng loét. Đau trở nên nặng hơn và liên miên, có thể lan ra sau lưng và không đáp ứng với các thưốc kháng acid hoặc thức ăn. Thăm khám thực thể và các test labo là không đặc trưng. Đôi khi có thể xẩy ra tăng nhẹ amylase. Các nghiên cứu nội soi và X quang với barit xác nhận có ổ loét nhưng không giúp chẩn đoán được sự xuyên thấu trên thực tế. Phải cho bệnh nhân các thuốc đối kháng H2 truyền tĩnh mạch (như ở trên) hoặc omeprazol, 40mg/ngày và theo dõi sát xao. Các bệnh nhân không khá hơn phải được cân nhắc để chuyển sang điều trị ngoại khoa.

Bài viết cùng chuyên mục

Đánh giá các rối loạn thực quản

Các bệnh nhân bị tắc cơ giới cảm thấy khổ nuốt, chủ yếu là chất đặc. Điều này luôn tái phát, đoán trước được và nếu tổn thương tiến triển, sẽ xấu đi vì vòng thực quản hẹp lại.

Bệnh viêm ruột

Bệnh Crohn là một bệnh mạn tính, tái phát do đặc điểm là niêm xuyên vách ruột từng mảng gây tổn thương ở bất kỳ đoạn nào của đường dạ dày ruột, từ miệng tối hậu môn.

Buồn nôn và nôn

Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to.

Bệnh Crohn

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào thân nhiệt của bệnh nhân, cân nặng, trạng thái dinh dưỡng, tăng cảm giác đau khi sờ chạm và nổi khối ở bụng, thăm khám trực tràng và những biểu hiện bên ngoài ruột.

Sa và loét trực tràng, nứt, áp xe và đường rò hậu môn

Áp xe quanh hậu môn phải được coi là giai đoạn cấp tính của một đường rò hậu môn cho đến khi được chứng tỏ là không phải như vậy. Áp xe phải được dẫn lưu đầy đủ ngay khi nó khu trú lại.

Chứng khó tiêu

Các triệu chứng của các bệnh nhân này có thể sinh ra do sự tương tác phức tạp của các nhân tố tâm lý, sự nhận thức đau nội tại bất thường và rối loạn di động dạ dày.

Tiêu chảy mạn tính

Một khoảng trống thẩm thấu xác nhận tiêu chảy thẩm thấu. Độ thẩm thấu phân thấp hơn độ thẩm thấu huyết thanh gợi ý rằng nước hoặc nước tiểu đã được cộng thêm vào mẫu (tiêu chảy giả tạo).

Sốt địa trung hải gia đình

Điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Chế độ ăn có ít mỡ có thể làm giảm số lần và độ nặng các cơn kịch phát. Cho hàng ngày uống colchicin 0,6 - 1,8 mg làm giảm rõ rệt số các cơn kịch phát.

Các loại Condylom hậu môn: mụn cóc sinh dục

Các mụn cơm sinh dục có khuynh hướng tái phát. Phải theo dõi bệnh nhân trong nhiều tháng và khuyên bệnh nhân báo cáo ngay nếu xuất hiện những tổn thương mới.

Thực quản xơ cứng bì và các rối loạn tính di động khác

Các rối loạn này bao gồm thực quản hình cái kẹp vỏ hạt dẻ, tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới, và các bất thường về di động không đặc trưng

Giãn phình mạch đường ruột

Phần lớn các giãn phình mạch ruột kết là các tổn thương thoái hóa được giả thiết, là sinh ra do co cứng cơ ruột kết mạn tính, làm tắc sự dẫn lưu tĩnh mạch niêm mạc.

Hội chứng Zollinger Ellison

Phải phân biệt hội chứng Zollinger - Ellison với các nguyên nhân khác gây tăng gastrin huyết. Viêm teo dạ dày với giảm tiết acid được phát hiện bằng phân tích dịch tiết của dạ dày.

Hơi dạ dày ruột

Các trạng thái lo âu thường liên kết với thở sâu và thở dài, do đó nuốt vào một lượng không khí lớn. Việc nhai kẹo cao su góp phần vào việc nuốt hơi.

Vòng đai Schatzki và các mang thực quản

Các mang là các màng mỏng của niêm mạc vẩy xẩy ra một cách đặc trưng ở vùng giữa hoặc trên của thực quản. Chúng hiếm khi làm thành đường vòng tròn quanh chu vi.

Viêm dạ dày không ăn mòn không đặc trưng

Chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính dựa trên lượng giá mô học các sinh thiết niêm mạc, Các phát hiện nội soi trong nhiều trường hợp là bình thường

Lao ruột: viêm ruột do lao

Các triệu chứng có thể không có hoặc tối thiểu ngay cả khi bệnh lan rộng, thường bao gồm sốt, chán ăn, buồn nôn, đầy hơi, căng trướng bụng sau ăn và không dung nạp thức ăn.

Các polip u tuyến đường ruột không mang tính chất gia đình

Phần lớn các bệnh nhân bị các polip u tuyến là hoàn toàn không triệu chứng. Mất máu kín đáo mạn tính có thể dẫn tối thiếu máu do thiếu sắt. Các polip to có thể loét ra, đưa đến đại tiện ra máu tươi từng đợt.

Viêm ruột kết loét

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào tình trạng thể tích dịch của bệnh nhân như xác định bằng huyết áp ở thể đứng, đếm mạch, và trạng thái dinh dưỡng.

Túi thừa và các khối u lành tính thực quản

Các u lành tính của thực quản hoàn toàn hiếm. Chúng nằm dưới viêm mạc, và thường gặp nhất là u cơ trơn. Phần lớn không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi làm nội soi hoặc chụp thực quản với barit.

Đau ngực không rõ căn nguyên:

Bệnh này phải được xét đến ở bệnh nhân có mạch đồ của mạch vành bình thường khi làm các test chịu đựng có kết quả bất thường. Nhiều rối loạn khác như bệnh thấp, dạ dày - ruột và tâm thần có thể liên quan với hội chứng này.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là thuật ngữ dùng cho các triệu chứng hoặc tổn hại các mô do dòng trào ngược các dung lượng dạ dày (thường là acid) đi vào thực quản gây ra.

Bệnh Whipple (bệnh loạn dưỡng mỡ ruột) và bệnh ruột mất protein

Sự rò rỉ protein huyết tương vào ống ruột là một giai đoạn không thể thiếu của chuyển hóa các protein huyết tương, Trong một số trạng thái bệnh đường ruột

Viêm màng bụng cấp

Viêm màng bụng khu trú hoặc toàn bộ là biến chứng quan trọng nhất của rất nhiều rối loạn cấp tính vừng bụng. Nhiễm khuấn hoặc kích thích hóa học có thể gây ra viêm màng bụng.

Không giãn co thắt thực quản dưới

Các triệu chứng thường phát triển ở các bệnh nhân ở độ tuổi 25 và 60. Các bệnh nhân phàn nàn dần dần bắt đầu khó nuốt thức ăn đặc và, một số lớn, cả thức ăn lỏng nữa.

Tắc ruột non thực thể cấp tính

Tắc ruột non thực thể cấp tính thường xẩy ra ở ruột non nhất là ở hồi tràng. Các nguyên nhân chủ yếu gây nên là thoát vị ra ngoài và các chỗ dính sau mổ.