Thủng ổ loét và ổ loét dạ dày tá tràng thâm nhập

2016-11-23 05:07 PM

Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thủng ổ loét

Thủng ổ loét phát triển ở 8% các bệnh nhân, thường từ các ổ loét ở vách trước dạ dày hoặc tá tràng. Tỷ lệ bị thủng ổ loét có thể đang tăng lên có lẽ do hậu quả sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid hoặc cocain cực kỳ tinh khiết. Việc xem xét bệnh Zollinger - Ellison phải được thực hiện khi bệnh nhân bị thủng ổ loét. Thủng dẫn tới viêm màng bụng hóa học gây đau dữ dội khắp bụng, đột ngột thúc đẩy phần lớn các bệnh nhân tìm kiếm sự quan tâm tức thời. Các bệnh nhân già hoặc suy yếu và những người nhận liệu pháp steroid dài ngày có thể cảm thấy tối thiểu các triệu chứng ban đầu, đến cơ sở y tế chậm với viêm màng bụng do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết và sốc. Khi thăm khám lâm sàng, các bệnh nhân có vẻ yếu mệt, với bụng cứng, ít di động và đau nẩy khi nắn. Hạ huyết áp không phải là đặc điểm sớm của thủng ổ loét mà phát triển chậm hơn sau khi viêm màng bụng do vi khuẩn đã xẩy ra. Nếu hạ huyết áp xuất hiện sớm khi bắt đầu đau, người ta phải xem xét các tai biến khác ở bụng như vỡ phình động mạch, nhồi máu mạc treo, hoặc viêm tụy cấp. Hầu như luôn có tăng bạch cầu. Đôi khi thấy amylase huyết thanh tăng nhẹ (dưới hai lần bình thường). Các phim chụp bụng ở tư thế đứng thẳng hoặc nằm phát hiện hơi tự do ở trong màng bụng trongg 75% các trường hợp, điều này xác lập chẩn đoán không cần nghiên cứu thêm. Trong các trường hợp khác, mạc nối kế cận bịt lỗ thủng trước khi rò rỉ thực sự rõ rệt. Khi hơi tự do không có, có thể làm chẩn đoán lầm là viêm tụy, viêm túi mật hoặc viêm ruột thừa. Chụp X quang đường dạ dày - ruột trên với chất cản quang tan trong nước có thể giúp ích trong khung cảnh này. Nghiên cứu phim X quang với barit là chống chi định cho các bệnh nhân có khả năng bị thủng.

Phần lớn các bệnh nhân có các ổ loét thủng phải trải qua phẫu thuật cấp cứu. Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét. Tuy theo truyền thống việc này được thực hiện bằng mổ bụng, hiện nay có thể cắt dây phế vị qua nội soi ổ bụng.

Tỷ lệ chết chung của các bệnh nhân điều trị ngoại khoa là khoảng 5%. Có thể xử trí các bệnh nhân chọn lọc không cần mổ. Các bệnh nhân được coi là không thích hợp với mổ và các bệnh nhân đến muộn quá 24 giờ sau khi thủng, đang ổn định, không có bằng chứng rò rỉ trên phim chụp dạ dày - tá tràng có thể được theo dõi sát xao, sử dụng các dịch truyền, hút mũi - dạ dày và các kháng sinh phổ rộng, nếu bệnh trạng xấu đi trong 12 - 24 giờ đầu, họ phải được chuyển sang phòng mổ. Tỷ lệ chết của những người được điều trị nội khoa là dưới 5%.

Ổ loét thâm nhập

Một ổ loét nằm dọc theo vách sau của tá tràng hoặc dạ dày có thể xuyên thấu vào các cấu trúc tiếp giáp như là tụy, gan và cụm dẫn mật. Các bệnh nhân than phiền về sự thay đổi cường độ và nhịp điệu các triệu chứng loét. Đau trở nên nặng hơn và liên miên, có thể lan ra sau lưng và không đáp ứng với các thưốc kháng acid hoặc thức ăn. Thăm khám thực thể và các test labo là không đặc trưng. Đôi khi có thể xẩy ra tăng nhẹ amylase. Các nghiên cứu nội soi và X quang với barit xác nhận có ổ loét nhưng không giúp chẩn đoán được sự xuyên thấu trên thực tế. Phải cho bệnh nhân các thuốc đối kháng H2 truyền tĩnh mạch (như ở trên) hoặc omeprazol, 40mg/ngày và theo dõi sát xao. Các bệnh nhân không khá hơn phải được cân nhắc để chuyển sang điều trị ngoại khoa.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm thực quản do thuốc viên và tổn thương ăn mòn ở thực quản

Nội soi có thể phát hiện một hoặc nhiếu ổ loét riêng rẽ có thể nông hoặc sâu, Tổn thương mạn tính có thể đưa đến viêm thực quản nặng với chít hẹp, xuất huyết hoặc thủng

Tắc đường ra của dạ dày

Các bệnh nhân có thể bị mất nước, nhiễm kiềm chuyển hóa và giảm kali huyết. Khi thăm khám lậm sàng, tiếng óc ách khi lắc bụng có thể nghe thấy ở vùng thượng vị.

Viêm dạ dày ăn mòn hoặc xuất huyết

Viêm dạ dày ăn mòn thường không có triệu chứng. Khi chúng xuất hiện, các triệu chứng gồm chán ăn, buồn nôn, nôn và đau thượng vị. Có ít tương quan giữa các triệu chứng này với các bất thường thấy ở nội soi.

Xuất huyết dạ dày tá tràng

Hematocrit có thể hạ thấp do hậu quả chảy máu hoặc sự truyền bù thể tích nội mạch vào tĩnh mạch. Cân bằng nitơ urê huyết có thể lên cao do hậu quả hấp thu nitơ máu từ ruột non và tăng urê huyết trước thận.

Bệnh túi thừa ruột kết không biến chứng

Các túi thừa được nhìn thấy rõ nhất khi thụt barit. Các đoạn ruột kết tổn thương cũng bị hẹp và biến dạng. Nội soi ruột kết là phương tiện kém nhậy bén để phát hiện túi thừa.

Các loại viêm dạ dày đặc trưng

Các ấu trùng của ký sinh vật Anisakis marina do ăn cá sống hoặc bánh gỏi cá rau có thể ăn sâu vào niêm mạc dạ dày và gây đau bụng nhiều. Đau dai dẳng trong vài ngày cho đến khi các ấu trùng chết.

Bệnh viêm ruột

Bệnh Crohn là một bệnh mạn tính, tái phát do đặc điểm là niêm xuyên vách ruột từng mảng gây tổn thương ở bất kỳ đoạn nào của đường dạ dày ruột, từ miệng tối hậu môn.

Tắc ruột non thực thể cấp tính

Tắc ruột non thực thể cấp tính thường xẩy ra ở ruột non nhất là ở hồi tràng. Các nguyên nhân chủ yếu gây nên là thoát vị ra ngoài và các chỗ dính sau mổ.

Viêm ruột kết liên quan với kháng sinh

Tiêu chảy liên quan với kháng sinh là chuyện thường xẩy ra trong lâm sàng, đặc biệt hay gặp sau khi dùng các kháng sinh đặc hiệu như là ampicillin và clindamycin.

Buồn nôn và nôn

Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to.

Các hội chứng polip đường ruột mang tính chất gia đình

Bệnh polip u tuyến trong gia đình là một bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường mang tính trội, đưa đến sự phát triển hàng trăm tới hàng nghìn u tuyến ở ruột kết.

Táo bón

Các bệnh nhận mà táo bón không thể quy cho những nguyên nhân trên và không đáp ứng với việc xử lý bảo tồn vì ăn uống có thể đưa ra các vấn đề xử lý khó khăn

Thực quản xơ cứng bì và các rối loạn tính di động khác

Các rối loạn này bao gồm thực quản hình cái kẹp vỏ hạt dẻ, tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới, và các bất thường về di động không đặc trưng

Giãn tĩnh mạch thực quản

Đếm máu toàn bộ, đếm tiểu cầu, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin cục bộ, các test chức năng gan, các điện giải huyết thanh, và albumin huyết thanh phải được thực hiện cho mọi bệnh nhân.

Viêm hốc tuyến và viêm nhú, nhiễm khuẩn trực tràng hậu môn

Viêm trực tràng ruột kết là tổn thương lan ra ngoài trực tràng, nó bao gồm ít nhất là tới đại tràng sigma, Các nguyên nhân có thể là các nguyên nhân của viêm trực tràng

Bệnh Crohn

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào thân nhiệt của bệnh nhân, cân nặng, trạng thái dinh dưỡng, tăng cảm giác đau khi sờ chạm và nổi khối ở bụng, thăm khám trực tràng và những biểu hiện bên ngoài ruột.

Viêm ruột kết loét

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào tình trạng thể tích dịch của bệnh nhân như xác định bằng huyết áp ở thể đứng, đếm mạch, và trạng thái dinh dưỡng.

Viêm túi thừa Meckel

Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh giống viêm ruột thừa cấp và tắc ruột cấp tính do viêm tụi thừa Meckel gây nên không thể phân biệt nổi với các quá trình nguyên phát trừ phi bằng cách thăm dò.

Giãn phình mạch đường ruột

Phần lớn các giãn phình mạch ruột kết là các tổn thương thoái hóa được giả thiết, là sinh ra do co cứng cơ ruột kết mạn tính, làm tắc sự dẫn lưu tĩnh mạch niêm mạc.

Viêm màng bụng cấp

Viêm màng bụng khu trú hoặc toàn bộ là biến chứng quan trọng nhất của rất nhiều rối loạn cấp tính vừng bụng. Nhiễm khuấn hoặc kích thích hóa học có thể gây ra viêm màng bụng.

Bệnh ỉa chảy mỡ và tiêu chảy (hội chứng kém hấp thu, bệnh niêm mạc ruột nguyên phát)

Mặc dầu chưa có chứng minh quyết định nguyên nhân nhiễm khuẩn, tiêu chảy nhiệt đới hoạt động về mặt lâm sàng giống như một bệnh nhiễm khuẩn. Nó đáp ứng với acid folic và các kháng sinh phổ rộng.

Viêm dạ dày không ăn mòn không đặc trưng

Chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính dựa trên lượng giá mô học các sinh thiết niêm mạc, Các phát hiện nội soi trong nhiều trường hợp là bình thường

Viêm thực quản nhiễm khuẩn

Các triệu chứng thông thường nhất là nuốt đau và khó nuốt. Đau ngực dưới xương ức xẩy ra ở một số bệnh nhân. Các bệnh nhân viêm thực quản do nấm candida đôi khi không có triệu chứng.

Hơi dạ dày ruột

Các trạng thái lo âu thường liên kết với thở sâu và thở dài, do đó nuốt vào một lượng không khí lớn. Việc nhai kẹo cao su góp phần vào việc nuốt hơi.

Tắc ruột chức năng và giả tắc ruột tự phát: tắc ruột vô lực, tắc ruột do liệt

Trướng bụng lan rộng và có thể trướng to với tăng tối thiểu cảm giác đau bụng không khu trú khi sờ, và không có các triệu chứng kích thích màng bụng trừ phi do bệnh nguyên phát gây ra.