Ung thư ruột kết (đại tràng) trực tràng

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Các dấu hiệu và triệu chứng tùy thuộc vào vị trí của khối u.

Ruột kết gần: máu kín đáo trong phân, thiếu máu.

Ruột kết xa: thay đổi các thói quan đại tiện, đại tiện ra máu tươi.

Các phát hiện đặc hiệu khi thụt barit.

Chẩn đoán xác lập bằng nội soi ruột kết.

Các nhận định chung

Ung thư ruột kết - trực tràng là lý do chủ đạo thứ hai gây tử vong do u ác tính ở Hoa Kỳ. Xấp xỉ 6% những người Mỹ bị ung thư ruột kết - trực tràng. Hàng năm xẩy rá theo dự tính 160.000 ca mới và 60.000 người chết. Các ung thư ruột kết - trực tràng hầu như tất cả là ung thư tuyến, có xu hướng tạo nên các khối mọc ra ngoài to lớn hoặc các tổn thương co thắt hình vòng. Xấp xỉ một nửa số ung thư nằm trong vùng trực tràng - đại tràng sigma; một phần tư nằm ở phía gần của manh tràng và đại tràng lên. Người ta hiện nay cho rằng phần lớn các ung thư ruột kết - trực tràng phát sinh từ polip u tuyến có biến đổi ác tính.

Các yếu tố nguy cơ

Một số nhân tố làm tăng nguy cơ phát triển ung thư ruột kết trực tràng. Sự nhận biết các nhân tố này có tác động đối với các chiến lược sàng lọc.

Tuổi

Tỷ lệ mắc ung thư ruột kết - trực tràng tăng lên đột ngột sau tuổi 40 và 30% các ca xẩy ra ở những người trên 50 tuổi.

Tiền sử cá nhân có tân sản

Một tiền sử về polip u tuyến (đặc biệt nếu có nhiều hoặc lớn hơn 1 cm) làm tăng nguy cơ các u tuyến tiếp sau và ung thư biểu mô, do đó cần được giám sát nội soi ruột kết thường kỳ. Các polip tăng sản không được coi là nhân tố nguy cơ quan trọng. Các bệnh nhân có tiền sử ung thư ruột kết có 5% khả năng phát triển một u ác tính thứ phát.

Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình ung thư ruột kết trực tràng được thấy ở 25% các bệnh nhân ung thư ruột kết. Nguy cơ ung thư ruột kết cân xứng với số người thân thích ở thế hệ đầu bị mắc bệnh. Một người có một thành viên trong gia đình mắc bệnh có nguy cơ tăng lên hai đến ba lần. Nếu người trong gia đinh bị bệnh dưới 45 tuổi khi được chẩn đoán, nguy cơ lại cao hơn nhiều. Trong khi nghiên cứu thêm, phần lớn các chuyên gia dạ dày - ruột khuyến nghị rằng các bệnh nhân có hai hay nhiều hơn các thành viên gia đình bị ung thư ruột kết phải qua kiểm tra nội soi ruột kết ở tuổi 40 - 50.

Các hội chứng polip mang tính chất gia đình

Các bệnh trạng thể nhiễm sắc trội này làm tăng đột ngột nguy cơ phát triển ung thư ruột kết. Tuy nhiên, chúng chiếm dưới 1% các ca ung thư biểu mô ruột kết (xem bài các hội chứng polip trong gia đình).

Ung thư ruột kết - trực tràng không do polip di truyền

Hai bệnh thể nhiễm sắc trội đã được mô tả trong đó có nguy cơ tăng lên rõ rệt bị ung thư ruột kết. Khác với các hội chứng polip, các bệnh nhân có ít hoặc không có các polip u tuyến. Khuyết tật gen ở nhiều người có họ hàng thân thích với nhau này có vị trí ở gen h MSH/2 (quan trọng trong việc phát hiện và hiệu chỉnh các ghép đôi sợi cơ sở ADN) trên thể nhiễm sắc 2. Hội chứng Lynch I có đặc điểm là phát triển ung thư ruột kết thường ở tuổi trẻ có thiên hưóng về ruột kết bên phải. Hội chứng Lynch II cũng cổ đặc điểm như trên nhưng cũng liên kết với một số u ngoài ruột kết, đặc biệt là buồng trứng, tử cung, đường tiết niệu, dạ dày. Hỏi tiền sử gia đình đầy đủ là cực kỳ quan trọng để xác định các gia đình này và khởi sự kiểm tra thích hợp. Hiện giờ, chẩn đoán "chính thức" được dựa trên 3 tiêu chuẩn:

(1) Ba hoặc nhiều hơn những người, trong gia đình thuộc thế hệ đầu bị ung thư ruột kết;

(2) Ung thư ruột kết gây tổn hại ít nhất hai thế hệ và;

(3) Ung thư ruột kết được chẩn đoán trước tuổi 50.

Các tiêu chuẩn nghiêm ngặt này có thể ước lượng gần đủ những bà con thân thích bị bệnh. Các bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư ruột kết - trực tràng không do polip di truyền phải được làm nội soi ruột kết kiểm tra bắt đầu ít nhất là từ 10 năm trước tuổi của thành niên mà gia đình mắc bệnh sớm nhất, hoặc bắt đầu từ tuổi 25 - 30. Càng sớm càng tốt cho các người trong gia đình kiểm tra gen (di truyền).

Bệnh viêm ruột

Nguy cớ ung thlư tuyển ruột kết bắt đầu tăng lên khoảng 7 - 10% sau khi bệnh bắt đầu ở các bệnh nhân bị viêm loét ruột kết. Nguy cơ lũy tích có thể đến gần 5 - 10% sau 20 năm và 20% sau 30 năm. Sự giám sát nội soi ruột kết hàng năm với các sinh thiết niêm mạc ở nhiều chỗ được khuyến nghị cho các bệnh nhân viêm loét ruột, Với bệnh lan rộng tới gần trực tràng, bất đầu 8 - 10 năm trước khi bệnh bắt đầu. Sự có mặt của chứng loạn sản là một dấu hiệu đánh dấu tăng nguy cơ bị ung thư biểu mô hoậc chứa chấp một u ác tính không ngờ tới. Nếu chứng loạn sản được một chuyên gia giải phẫu bệnh lý xác nhận, phần lớn các chuyên gia đầu ngành hiện nay khuyên nên cắt bỏ ruột kết dự phòng.

Các yếu tố nguy cơ khác

Các bệnh nhân có tiền sử gia đình hoặc cá nhân bị ung thư phụ khoa và các bệnh nhân có thực quản Barrett sẽ có nguy cơ tăng vừa phải.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Ung thư biểu mô tuyến tăng trưởng chậm và có thể có mặt trong nhiều năm trước khi các triệu chứng xuất hiện. Tuy nhiên các u không triệu chứng vẫn còn phát hiện được do sự xuất hiện máu kín đáo trong phân (xem Kiểm tra ung thư ruột kết - trực tràng ở dưới). Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của ung thư biểu mô. Mất máu mạn tính từ ung thư ruột kết bên phải có thể gây thiếu máu do thiếu sát, biểu hiện bằng mệt mỏi và yếu sức. Tuy vậy, hiếm khi xẩy ra tác ruột vì ruột kết bên phải có đường kính lớn và độ lỏng của chất phân. Các tổn thương của ruột kiết bên hai nhiều khi nằm ở chu vi ruột, vì ruột kết bên trái có đường kính nhỏ hơn và chất phân là rắn chắc, các triệu chứng tắc có thể phát triển với cơn đau bụng vả sự thay đổi thói quen đại tiện. Táo bón có thể xen kẽ với các thời kỳ tăng số lần đi phân lỏng. Phân có thể có vệt máu, tuy vậy xuất huyết rõ rệt là hiếm gặp. Với các ung thư trực tràng, các bệnh nhân thấy buốt mót, thúc bách và đại tiện ra máu tươi tái phát. Thăm khám thực thể thường là bình thường trừ phi bệnh đã tiến triển. Có thể sờ thấy nổi khối ở bụng. Cần khám gan tìm gan to, chứng tỏ có sự phát triển của di căn.

Các phát hiện labo

Thực hiện đếm máu toàn bộ để tìm bằng chứng về thiếu máu. Các test chức năng gan tăng lên là nghi ngờ có bệnh di căn. Kháng nguyên ung thư phổi (KUP) cần được thử cho tất cả bệnh nhân với ung thư ruột kết - trực tràng được chứng minh. Các mức độ tăng lên ở 70% các bệnh nhân nhưng không có tương quan mấy với giai đoạn ung thư. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn KUP sẽ trở lại bình thường; các mức độ cao dai dẳng báo hiệu tiên lượng xấu. Các mức độ KUP tăng lên sau khi đã trở lại bình thường lúc ban đầu làm nghĩ đến sự tái phát ung thư. Tuy nhiên giá - hiệu quả của kiểm tra KUP sau khi cắt bỏ ung thư ruột kết trực tràng đã chưa được chứng minh.

Khám xét ruột kết

Có thể phát hiện được các ung thư với độ tin cậy cao hoặc bằng thụt barit hoặc bằng nội soi ruột kết. Nội soi ruột kết là thủ tục chẩn đoán tốt nhất ở các bệnh nhân có tiền sử lâm sàng gợi ý ung thư ruột kết hoặc ở các bệnh nhân với một bệnh nghi ngờ là ung thư được phát hiện do thụt barit. Nội soi ruột kết cho phép sinh thiết để xác minh u ác tính về giải phẫu bệnh lý. Ngoài ra, các polip đồng thời có thể loại bỏ. Đối với các bệnh nhân mà nội soi không tiếp cận được tới manh tràng (5% các ca), hoặc khi một u gần làm tắc ruột cản trở sự lọt qua các ống nội soi ruột kết, phải thực hiện thụt barit.

Các nghiên cứu hình ảnh

Cho chụp X quang lồng ngực để tìm bằng chứng về bệnh di căn. Phần lớn các phẫu thuật viên ưa thích cho làm nội soi cắt lớp vùng bụng để giúp cho việc chuẩn bị trước mổ. Siêu âm trong trực tràng cung cấp thông tin quan trọng về chiều sâu xâm nhập của các ung thư trực tràng đi vào hoặc đi qua thành ruột.

Chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng không đặc trưng của ung thư ruột kết có thể lầm lẫn với các triệu chứng của hội chứng ruột kích ứng, bệnh túi thừa, viêm ruột kết thiếu máu cục bộ, bệnh viêm ruột, viêm ruột kết nhiễm khuẩn và trĩ. Phải loại trừ ung thư ở bất kỳ bệnh nhân nào quá tuổi 50 than phiền có sự thay đổi thói quen đại tiện hoặc đại tiện ra máu tươi, hoặc bị thiếu máu do thiếu sắt không giải thích được hoặc có máu kín đáo trong phân.

Phân giai đoạn

Xác định giai đoạn của ụng thư ruột kết - trực tràng là quan trọng không chỉ vì nó tương quan với sự sống lâu dài của bệnh nhân mà còn được dùng để xác định các bệnh nhân nào nên được nhận điều trị phu trợ. Mặc dầu phân loại Dukes đã được sử dung rộng rãi trong quá khứ, hiện nạy hệ thống TNM thường được dùng.

Bảng. Phân giai đoạn ung thư ruột kết - trực tràng

Điều trị

Cắt bỏ bằng phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bỏ là điều trị lựa chọn cho hằu hết các bệnh nhân có thể chịu đựng được gây mê toàn thân. Kể cả những người với bệnh di căn cũng hưởng lợi về cắt bỏ này vì nó sẽ làm giảm xác suất phát triển tắc ruột muộn hoặc xuất huyết nặng. Để có sự thảo luận đầy đủ về các cách tiếp cận ngoại khoa với ung thư ruột kết - trực tràng, độc giả có thể tham khảo các tài liệu ngoại khoa. Phần lớn các ung thư ruột kết được cắt bỏ bằng cắt đoạn ruột kết hoặc cắt bán phần ruột kết tiếp theo là nối ruột kết ngay lần đầu.

Đối với các ung thư trực tràng, giải pháp phẫu thuật tùy thuộc vào độ rộng của khối u, mức độ ở trên bờ hậu môn, và tình trạng chung của bệnh nhân. Có thể thực hiện việc cắt bỏ qua hậu môn ở các bệnh nhân chọn lọc kỹ lưỡng, với các u nhỏ, biệt hóa tốt có vẻ khu trú ở thành ruột xác định theo nội âm ký hoặc cắt lớp vi tính. Tuy nhiên, đối với phần lớn các bệnh nhân việc cắt bỏ trực tràng trước - dưới là đáng mong muốn với nối ruột kết - trực tràng lần đầu. Đối với các bệnh nhân có các tổn thường trực tràng phía xa, bệnh tại chỗ rộng, hoặc các vùng biên phẫu thuật không đầy đủ, cần làm phẫu thuật cắt bỏ qua bụng - đáy chậu với mở lỗ thông ruột kết - đại tràng sigma. Những người không thích hợp với phẫu thuật được làm giảm nhẹ bằng chiếu tia laser vào khối u để làm giảm xuất huyết hoặc duy trì sự thông suốt của trực tràng.

Hóa liệu pháp bổ trợ dùng cho ung thư ruột kết

Hóa liệu pháp bổ trợ đã được chứng minh là làm tăng toàn bộ cuộc sống và cuộc sống không có bệnh ở một số người bệnh chọn lọc bị ung thư ruột kết. Các thử nghiệm đang tiếp tục để xác định những thuốc và liều dùng tốt nhất. Khuyến nghị hiện nay có thể tóm tắt như sau:

Giai đoạn I. Do tỷ lệ sống thêm 5 năm mong đợi là rất tốt (80 - 100%), không nên điều trị bổ trợ.

Giai đoạn II. Tỷ lệ sống thêm 5 năm mong đợi là 50 - 75%. Lợi ích của hóa điều trị bổ trợ ở các bệnh nhân không có u đã chưa được xác lập và việc sử dụng không thể được khuyến nghị ngoài các thử nghiệm có kiểm chứng.

Giai đoạn III. Tỷ lệ sống thêm 5 năm mong đợi là 30 - 50%. Hóa liệu pháp với fluorouracil và levamisol đã cho thấy làm tăng cuộc sống thêm thoải mái trong 42 tháng từ 47% lên tới 63% và làm giảm tỷ lệ chết được 33%. Liệu pháp này cần cho phần lớn các bệnh nhân trừ phi có chống chỉ định. Đang có các thử nghiệm tiếp tục xem xét các kiểu kết hợp khác nhau khác của fluorouracil, leucovorin và levamisol ở cả các bệnh nhân gỉai đoạn II và giai đoạn III.

Liệu pháp bổ trợ cho ung thư trực tràng

Điều trị bổ trợ sau mổ phối hợp với liệu pháp chiếu tia vào vùng khung chậu và hóa liệu pháp được khuyên dùng cho cầc ung thư trực tràng giai đoạn II và giai đoạn III. Liệu pháp này đã tỏ ra làm tăng tỷ là sống chung và tỷ lệ sống thêm thoải mái, làm giảm tái phát ở khung chậu. Nơi nào có thể, nên đưa bệnh nhân vào các thử nghiệm lâm sàng đang tiếp tục để tìm cách xác định các chế độ phối hợp - phương thức tốt nhất. Các bệnh nhân không theo cách trên phải được điều trị với các chế độ đã có sẵn fluorouracil và chiếu xạ bên ngoài.

Bệnh di căn

Dự tính 25% các bệnh nhân ung thư ruột kết - trực tràng có bệnh đã di căn khi được chẩn đoán và 30% đã phát triển các di căn xa. Tỷ lệ sống thêm dài hạn của các bệnh nhân này là dưới 5%. Cắt bỏ các di căn gan (một đến ba) hình như đem lại khả năng sổng dài hạn 5 năm ở 20% các bệnh nhân. Hóa liệu pháp toàn thân với fluorouracil không có vẻ kéo dài khả năng sống nhưng có thể làm giảm nhẹ cho một số bệnh nhân.

Theo dõi sau mổ

Cần theo dõi sát xao các bệnh nhân đã được mổ cắt bỏ để chữa bệnh để tìm bằng chứng tái phát u. Thực hiện nội soi ruột kết 6 tháng đến 1 năm sau mổ để tìm bằng chứng tái phát tại chỗ. Nếu không thấy u hoặc các u tuyến khác, nội soi ruột kết được thực hiện 3 năm một lần sau đó để tìm các polip hoặc các u phát sinh sau đó. Những người có nhiều polip hoặc các ung thư hoặc tuổi dưới 40 vào thời gian mổ cần đến các khám xét thường xuyên hơn. Nếu bệnh nhân có một KUP cao vào thời gian mổ, những mức độ này được làm lại ít nhất 3 tháng một lần trong năm đầu và 6 tháng một lần sau đó trong 3 hoặc 4 năm. Một KUP tăng lên cao làm nghĩ đến sự tái phát u, điều này thường đòi hỏi nội soi ruột kết và chụp cất lớp vi tính vùng bụng để tìm bệnh tái phát hay di căn có thể đáp ứng vớỉ điều trị.

Tiên lượng

Tỷ lệ sống thêm chung của ung thư ruột kết - trực tràng chí là 35%. Song các bệnh nhân được phẫu thuật "chữa bệnh" có 55% sống thêm dài lâu. Giai đoạn của bệnh khi đến chữa là một trong các yếu tố quyết định quan trọng nhất cho thời gian sống sót. Thêm vào đó, sinh học của u có vẻ ảnh hưởng đến xác suất phát triển bệnh di căn. Ví dụ, sự có mặt của đột biến gen p53 trong u ruột kết - trực tràng là một nhân tố nguy cơ độc lập cho sự phát triển bệnh di căn. Nhiều nhân tố khác như là sự biệt hóa của u và mức độ của hiện tượng bội không chỉnh có thể là quan trọng trong việc quyết định mức độ của phát triển di căn.

Khám sàng lọc các ung thư ruột kết - trục tràng

Vì hầu hết các ung thư ruột kết - trực tràng phát sinh từ u tuyến nên về mặt lý thuyết có thể dự phòng ung thư ruột kết bằng cách phát hiện sớm và cắt bỏ u tuyến hoặc làm tăng thời gian sống sót sau ung thư ruột kết bằng cách phát hiện nó ở giai đoạn sớm hơn, không có triệu chứng. Các chiến lược khác nhau đã được tán đồng, kể cả thử máu kín đáo trong phân, nội soi đại tràng sigma ống mềm và nội soi ruộí kết kiểm tra. Hiện nay, người ta chưa nhất trí về chiến lược giá thành - hiệu quả tốt nhất. Các tranh luận tiếp tục về việc có nên kiểm tra toàn thể nhân dân hoặc chỉ hạn định ở các bệnh nhân có nguy cơ tăng lên về ung thư ruột kết.

Thử nghiệm máu kín đáo trong phân

Hội Ung thư Mỹ khuyến nghị hàng năm thử máu kín đáo trong phân cho nam và nữ giới trên tuổi 50 để kiểm tra tìm ung thư ruột kết - trực tràng. Đường dạ dày - ruột bình thường mất đi dưới 2mL máu một ngày. Phần lớn các ung thư và một số u tuyến đưa đến mất máu mạn tính có thể phát hiện được. Một loạt các test đã được phát triển, có những độ nhậy khác nhau với máu kín đáo. Test đã được thử nghiệm nhiều nhất và dùng trong lâm sàng là test dựa trên guaiac (máu kín đáo II), khi thực hiện test này cho nhân dân trong các chương trình sàng lọc thấy có 2,5% dương tính; nếu các phiếu kính được tái hấp thu nước, tỷ lệ các test dương tính lên đến 10%. Giá trị tiên đoán của test máu kín đáo dương tính bị ung thư ruột kết - trực tràng là 5,6% đối với các phiến kính không hấp thu nước nhưng chỉ là 2,2% đối với các phiếu kính hấp thu nước. Thử nghiệm theo cách này phát hiện được khoảng 50 - 80% các ung thư ruột kết - trực tràng, tức là nó là âm tính trong một số đáng kể ung thư. Các polip u tuyến được xác định ở 25 - 40% các bệnh nhân với test máu kín đáo dương tính. Việc phát hiện các u tuyến chắc chắn là tình cờ trong nhiều trường hợp, vì phần lớn các u này nhỏ (< 1 cm) và không thể gây xuất huyết. Một quan tâm lớn hơn là độ nhậy của các test hiện nay để phát hiện các polip lớn hơn 1 cm (những polip có tiềm năng lớn nhất chứa chấp ung thư hoặc thoái hóa thành ung thư) chỉ là 40%. Vì vậy, nếu test máu kín đáo là dương tính, ruột kết cần được đánh giá bằng nội soi ruột kết hoặc thụt barit và nội soi trực tràng ống mềm (xem bài chảy máu kín đáo đường dạ dày - ruột)

Ảnh hưởng của kiểm tra máu kín dáo trong phấn đối với tỷ lệ chết do ung thư ruột kết trực tràng là chủ đề của nhiều nghiên cứu tiếp tục. Các kết quả cho đến nay chứng minh rằng các ung thư mà chương trình kiểm tra phát hiện có xu hướng là ở giai đoạn bệnh lý thấp hơn các ung thư phát sinh ở ngoài các chương trình kiểm tra. Một nghiên cứu lớn đã chứng minh giảm 33% về tỷ lệ chết do ung thư ruột kết - trực tràng. Tuy nhiên, giá thành - hiệu quả tương đối của các chương trình giám sát còn đang tiếp tục bàn cãi. Một số nhà điều tra cảm thấy rằng việc thử nghiệm máu kín đáo không nên khuyên dùng như là một thủ tục thường lệ vì nó bỏ qua đến 30% các ung thư và đưa đến việc nghiên cứu toàn bộ tốn kém, không cần thiết ở hai phần ba số bệnh nhân với các test dương tính.

Nội soi ruột kết - trực tràng bằng ống mềm

Nội soi ruột kết - trực tràng bằng ống mềm để kiểm tra cũng được Hội Ung thư Hoa Kỳ khuyến nghị thực hiện 3 - 5 năm một lần, bắt đầu từ tuổi 50. Sử dụng dụng cụ dài 60 cm cho phép nhìn được đại tràng xuống và vùng trực tràng - đại tràng sigma, xác định được 60% các u tuyến và ung thư biểu mô. Trong kiểm tra nội soi đại tràng sigma, các polip u tuyến được xác định ở 10 - 20% và các ung thư ruột kết trực tràng ở 1% số bệnh nhân. Các nghiên cứu hồi cứu các nhóm dân số được thực hiện nội soi trực tràng ống cứng và cắt bỏ u tuyến trực tràng đã thông báo tỷ lệ ung thư biểu mô trực tràng giảm đi. Chưa có báo cáo nào về các thử nghiệm qui mô lớn về triển vọng lượng giá tính hiệu lực của nội soi đại tràng sigma bằng ống mềm. Bất kỳ các polip xác định được ở nội soi đại tràng sigma phải làm sinh thiết để định rõ chúng có là u tuyến không. Các bệnh nhân với polip u tuyến phải được nội soi ruột kết để loại bỏ các polip này và tìm xem có các polip đồng thời ở ruột kết gần không.

Khám sàng lọc bằng nội soi ruột kết

Một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ táng lên về ung thư ruột kết - trực tràng và cần được kiểm tra bằng nội soi ruột kết chứ không phải là nội soi - đại tràng sigma hoặc các test máu kín đáo trong phân. Các bệnh nhân này đã được nói đến ở phần trên nhưng bao gồm viêm ruột kết loét đã kéo dài 7 - 10 năm, các gia đình có di truyền ung thư ruột kết không do polip và bệnh polip di truyền. Các bệnh nhân có 2 hoặc nhiều hơn những người thân thuộc ở thế hệ thứ nhất bị ung thư ruột kết rõ ràng sẽ có nguy cơ tăng lên so với nhân dân nói chung và chắc chắn phải được kiểm tra nội soi ruột kết ở tuổi 40 - 50, tiếp đó được kiểm tra theo lệ thường với test tìm máu kín đáo trong phân và nội soi đại tràng sigma nếu nội soi ruột kết là bình thường.