Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

2020-03-26 09:29 PM
Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ung thư tuyến giáp có xu hướng xảy ra ở một dân số lớn tuổi khi so sánh với các bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa khác. Tỷ lệ mắc cao nhất của nó là từ 40 đến 60 tuổi, so với tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp nhú lên đến đỉnh điểm trước đó, trong độ tuổi từ 30 đến 50 tuổi. Ngoài ra, ung thư tuyến giáp nang phổ biến ở phụ nữ khoảng ba lần so với nam giới. Iốt cũng có thể đóng một vai trò trong dịch tễ học của ung thư tuyến giáp. Ở những vùng thiếu iốt trên thế giới, có tỷ lệ mắc ung thư nang cao hơn so với những vùng có đủ iốt. Với sự ra đời của iốt, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp giảm, trong khi ung thư tuyến giáp dạng nhú tăng.

Ung thư tuyến giáp là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp (gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa) hoặc từ tế bào cạnh nang giáp (ung thư thể tùy).

Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư nhưng nó là loại ung thư tuyến nội tiết thường gặp nhất và gây tử vong nhiều nhất.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của ung thư tuyến giáp rất nghèo nàn. Đa số bệnh nhân chỉ có nhân tuyến giáp đơn thuần, ở giai đoạn muộn, một số bệnh nhân có dấu hiệu ung thư di căn vào tổ chức xung quanh gây nên khàn tiếng, nuốt vướng...

Các triệu chứng gợi ý bệnh nhân có nguy cơ cao bị ung thư tuyến giáp là:

+ Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc đa u tuyến nội tiết (MEN).

+ Nhân giáp rắn hoặc cứng và dính vào tổ chức xung quanh, ít di động.

+ Bệnh nhân có liệt dây thanh gây khàn tiếng.

+ Có hạch cổ.

+ Có dấu hiệu di căn xa ở xương, phổi...

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: nồng độ TSH và FT4 binh thường ở đa số bệnh nhân. Nồng độ calcitonin tăng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy.

Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ: một số dấu hiệu gợi ý nhân giáp ác tính là nhân giảm âm, calci hóa nhò (microcalciíication), bờ không đều, nhân hình tròn đều hoặc cao, tăng sinh mạch máu trong nhân, đặc biệt là các bằng chứng xâm lấn của khối u hoặc hạch lympho vùng cổ.

Chọc hút tế bào nhân tuyến giáp bằng kim nhỏ là kĩ thuật có độ chính xác lên tới 95%, có giá trị nhất trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp trước mổ. Sừ dụng kim cỡ 25 hoặc 27 gắn với bơm tiêm 10 hoặc 20ml, thông thường chọc hút 2 - 4 lần, chỉ hút khi đầu kim đã nằm ở trong nhân. Tỉ lệ thành công cao hơn nếu được trợ giúp bởi siêu âm, đặc biệt là với các nhân to > 4cm hoặc nhỏ < 1cm, nhân nằm ở phía sau, nhân hỗn hợp (nang chiếm hơn 50%).

Xạ hình tuyến giáp (bằng I131, I131 hoặc 99mTc): nhân ung thư tuyến giáp thường giảm bắt chất phóng xạ (nhân lạnh).

Chẩn đoán các thể ung thư tuyến giáp

Ung thư thể nhú

Chiếm 70 - 80% các ung thư tuyến giáp. Bệnh hay gặp ở nữ giới, lứa tuổi < 40 hoặc 60 - 70. Ung thư thể nhú thường có nhiều ổ hay di căn đến các hạch bạch huyết xung quanh, ít di căn xa.

Tiên iượng tốt do ung thư tiến triển chậm, tỉ lệ sống >10 năm tới 95%.

Ung thư thể nang

Chiếm khoảng 5 - 10% ung thư tuyến giáp, hay gặp ở nữ giới, tuổi trung niên. Ung thư thể nang thường xâm lấn mạch máu hay di căn xa đến não, phổi, xương...

Tiên lượng tương đối tốt. Tỉ lệ sống > 5 năm khoảng 85% tùy mức độ xâm lấn

Ung thư thể không biệt hóa

Chiếm khoảng 1 - 3% ung thư tuyến giáp. Gặp chủ yếu ở nữ giới, tuổi > 60. Ung thư tiến triển nhanh, xâm lấn và chèn ép tổ chức xung quanh như thần kinh, mạch máu, thanh quản, thực quản...

Tiên lượng xấu vì rất ác tính, bệnh nhân thường chết trong vòng 1 năm sau khi được chẩn đoán.

Ung thư thể tủy

Chiếm 5 -10% các loại ung thư tuyến giáp, xuất phát từ tế bào cạnh nang giáp. Gặp ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em, nữ bị nhiều hơn nam. Trong 5 -10% các trường hợp, ung thư tuyến giáp thể tủy có tính gia đình, nằm trong bệnh cảnh đa u tuyến nội tiết typ 2A (hội chứng Sippel) hoặc 2B. Ung thư thể tủy có thể di căn vào hạch bạch huyết và tổ chức xung quanh nhưng cũng có thể di căn xa đến gan, phổi, xương.

Tiên lượng tùy thuộc tuổi bệnh nhân, tình trạng di căn lúc phát hiện bệnh. Tỉ lệ sống thêm > 5 năm là khoảng 50%.

U lympho

Thường xuất hiện trên nền viêm tuyến giáp Hashimoto. Khối u thường to nhanh.

Xét nghiệm mô bệnh học thấy rất nhiều tế bào lympho lớn, cần phân biệt với ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa.

Chẩn đoán phân biệt

Bướu nhân tuyến giáp lành tính

Có tới 10 - 30% người bình thường trong cộng đồng có bướu nhân tuyến giáp nhưng chỉ có chưa đến 5%, trong số đó là ác tính.

Chẩn đoán phân biệt bằng chọc hút tế bảo kim nhỏ.

Ung thư di căn đến tuyến giáp

Ung thư di căn đến tuyến giáp hiếm gặp, chủ yếu là từ sarcom sợi hoặc sarcom tế bào lympho.

Chẩn đoán bằng xét nghiệm tế bào học và tìm ổ ung thư tiên phát.

Chẩn đoán nguyên nhân

Có thể do tia xạ ngoài vùng đầu mặt cổ, ngực gây đứt gẫy nhiễm sắc thể, dẫn đến thay đổi và mất gen ức chế u hoặc nguyên nhân khác gây đột biến các gen gây ung thư và gen ức chế u như gen RET, TRK1, RAS...

Điều trị và theo dõi

Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ung thư thể nhú và thể nang

Phải phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (và hạch cổ nếu có) với mục đích chính là loại bỏ khối u, làm giảm tỉ lệ từ vong, ngoài ra còn để chẩn đoán mô bệnh học, giai đoạn bệnh và giúp điều trị I131 được thuận lợi.

Điều trị I131 nhằm làm giảm tỉ lệ tái phát. Sau cắt tuyến giáp 4 -12 tuần, khi TSH > 50IU/I các bệnh nhân sẽ được cho làm xạ hình toàn thân với liều I131 từ 3 - 5mCi nhằm phát hiện tổ chức tuyến giáp còn sót lại hoặc ổ di căn ung thư tuyến giáp. Nếu kết quả dương tính thì sẽ được cho điều trị I131 với liều 30 - 50mCi. Xạ hình toàn thân bằng I131 sẽ được lặp lại mỗi 6 tháng và ngừng nếu 2 lần xạ hình liên tiếp cho kết quả âm tính. Những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp (ung thư thể nhú, tuổi 15-45, không có tiền sử bị tia xạ ngoài, khối u nhỏ, chưa có di căn, đã cắt toàn bộ tuyến giáp) có thể không cần điều trị lode phóng xạ.

Điều trị ức chế TSH: sau điều trị I131 1 - 2 tuần, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng L-thyroxin nhằm ức chế TSH ở dưới mức bình thường để phòng ngừa ung thư tái phát. Mục tiêu TSH nên là càng thấp càng tốt nhưng không có tác dụng phụ (vì thế cần theo dõi thêm nồng độ FT4 để tránh quá liều). Với những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thuộc nhóm nguy cơ thấp thì nên duy trì TSH ở mức 0,1 - 0.5IU/I.

Khi đã đạt mục tiêu, kiểm tra FT4 và TSH mỗi 6 tháng để điều chỉnh liều.

Phải theo dõi suốt đời sự tái phát ung thư tuyến giáp bằng siêu âm vùng cổ, xét nghiệm Tg (thyroglobulin) và anti - Tg cùng lúc làm xạ hình toàn thân lần đầu tiên (khi TSH tăng cao) và sau mỗi 6 -1 2 tháng (phải ngừng L-T4). Nếu Tg < 2ng/ml thì có thể tiếp tục điều trị L-T4, còn nếu Tg > 5ng/ml thì nên điều trị lại bằng I131.

Điều trị ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa

Có hiệu quả kém do thường được phát hiện muộn không còn khả năng phẫu thuật và cũng không đáp ứng với điều trị bằng I131 hoặc hóa chất. Một số bệnh nhân có đáp ứng với tia xạ ngoài.

Điều trị ung thư tuyến giáp thể tủy

Chủ yếu bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp. Các khối u này không bắt iod nên không thể điều trị I131. Có thể sử dụng điều trị tia xạ ngoài và hóa chất cho một số bệnh nhân ở giai đoạn muộn để làm giảm triệu chứng. Theo dõi sự tái phát bằng xét nghiệm calcitonin.

Điều trị u lympho tuyến giáp (thyroid lymphoma)

Nên tuân theo hướng dẫn điều trị các loại u lympho khác. Không nên điều trị phẫu thuật vì có thể thúc đẩy di căn. Có thể điều trị bằng tia xạ ngoài.

Phòng bệnh

Hạn chế tia xạ ngoài vùng đầu cổ, như để điều trị các bệnh u máu ngoài da...

Các bệnh nhân có bướu nhân tuyến gáp cần được khám, theo dõi (bao gồm cả chọc hút tế bào nhân giáp) định kì mỗi 6 -1 2 tháng.

Bài viết cùng chuyên mục

Cơn đau bụng cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau bụng cấp có thể do nhiều loại bệnh khác nhau, từ nhẹ và tự giới hạn đến các bệnh đe dọa đến tính mạng, chẩn đoán sớm và chính xác dẫn đến quản lý chính xác hơn

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid

Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào

Mày đay: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Mày đay là một dạng tổn thương cơ bản ngoài da, đặc trưng bời sự xuất hiện nhanh của các sẩn phù, ngứa nhiều.

Hội chứng Guillain Barré: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hội chứng Guillain Barré, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại nhiễm trùng, đồng thời cũng tấn công và làm tổn thương myelin, sợi trục của rễ, dây thần kinh ngoại biên

Biến chứng thận do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng thận, do đái tháo đường chiếm gần 50 phần trăm các trường hợp suy thận giai đoạn cuối, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

Ngộ độc khí carbon monoxide (CO): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khí CO là sản phẩm cháy không hoàn toàn của các chất có chứa carbon, nhiễm phổ biến là sử dụng các nhiên liệu có carbon để đốt ở nơi thông khí

Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Sốc nhiễm khuẩn, là một giai đoạn của quá trình liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng

Khó thở cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Khó thở là một triệu chứng phổ biến, gây ra do mắc bệnh phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì

Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.

Suy thận cấp trong hồi sức: chẩn đoán và điều trị tích cực

Suy thận cấp, đề cập đến việc giảm đột ngột chức năng thận, dẫn đến việc giữ lại urê, và các chất thải chứa nitơ khác, và sự rối loạn của thể tích ngoại bào và chất điện giải

Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu

Suy cận giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chức năng chủ yếu của tuyến cận giáp, là cân bằng nồng độ calci máu, suy cận giáp gây hạ calci máu biểu hiện triệu chứng thần kinh cơ.

Viêm quanh khớp vai: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chẩn đoán viêm quanh khớp vai chủ yếu dựa vào lâm sàng ấn đau chói tại chỗ các vị trí tương ứng của gân như đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân trên gai, gân dưới gai, kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu là siêu âm phần mềm quanh khớp vai.

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.

Phù Quincke dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Phù Quincke, đặc trưng bởi tình trạng sưng nề đột ngột, và rõ rệt ở vùng da, và tổ chức dưới da, có cảm giác ngứa.

Bệnh uốn ván: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác gây tử vong.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp nặng do đợt cấp tính

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh, không đáp ứng với điều trị thông thường

Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.

Sốc giảm thể tích tuần hoàn: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Sốc được là tình trạng thiếu oxy tế bào, và mô, do giảm cung cấp oxy, tăng tiêu thụ oxy, sử dụng oxy không đủ, hoặc kết hợp các quá trình này

Ngộ độc cấp opioid (ma túy): chẩn đoán và điều trị hồi sức cấp cứu

Các hợp chất opioid, gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất, là các opiat, và các chất tổng hợp

Rắn cạp nia cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ, peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận

Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu

Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể

Đái tháo nhạt: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp.

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực

Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không

Cơn nhược cơ nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Có thể điều trị nhược cơ hiệu quả, bằng các liệu pháp bao gồm thuốc kháng cholinesterase, liệu pháp điều hòa miễn dịch nhanh, thuốc ức chế miễn dịch và phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức