Thông khí nhân tạo trong các bệnh phổi tắc nghẽn

Một số đặc điểm về sinh lý hô hấp của bệnh phổi tắc nghẽn

Cơn hen phế quản cấp và đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là các tình trạng bệnh lý hay gặp trong lâm sàng, và trong trường hợp nặng có thể phải  chỉ định thông khí nhân tạo. Đặc điểm của các bệnh lý này là có tình trạng tắc nghẽn phế quản rất nặng, do đó việc lựa chọn các phương thức và thông số máy thở cho các bệnh nhân này có những yêu cầu riêng.

Hiện tượng bẫy khí, tình trạng dãn phổi quá mức và auto-PEEP

Trên người không bị tắc nghẽn phế quản, toàn bộ thể tích lưu thông (Vt) khi thở vào đều được thở ra hết, do đó vào cuối thì thở ra, thể tích phổi trở về bằng thể tích cặn chức năng (FRC).

Khi đường dẫn khí bị tắc nghẽn như trong cơn hen phế quản cấp hay đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dòng thở ra bị cản trở, do đó để có thể thở ra hết Vt thở vào, thì thở ra phải kéo dài. Khi tình trạng tắc nghẽn rất nặng, dòng thở ra bị cản trở nghiêm trọng, lưu lượng thở ra giảm rất nặng, khi thì thở ra kết thúc để bắt đầu thì thở vào mới, bệnh nhân vẫn không thể thở ra hết Vt thở vào - như vậy sẽ còn một lượng khí đọng lại trong phổi, đó là hiện tượng bẫy khí. Sau mỗi một chu kỳ thở, lượng khí đọng lại trong phổi lại tăng lên, làm cho thể tích phổi cuối thì thở ra tăng lên, cao hơn thể tích cặn chức năng FRC. Nếu tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí không được cải thiện, hiện tượng bẫy khí kéo dài sẽ làm cho thể tích phổi tăng rất nhiều, gây nên tình trạng dãn phổi quá mức.

Trên người không có tắc nghẽn phế quản, do đến cuối kỳ thở ra thể tích phổi trở về bằng thể tích cặn chức năng, không còn sự chênh lệch áp lực giữa phế nang và bên ngoài, khi đó áp lực trở về 0. Khi có hiện tượng bẫy khí, thể tích phế nang tăng lên, do đó vào cuối thì thở ra áp lực trong phế nang vẫn cao hơn bên ngoài, như vậy ở cuối thì thở ra trong đường thở vẫn còn tồn tại một áp lực dương - đây là PEEP nội sinh hay còn gọi là auto-PEEP.

Trong cơn hen phế quản nặng và đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tần số thở nhanh càng làm nặng thêm tình trạng bẫy khí.

Hậu quả của tình trạng dãn phổi quá mức và auto-PEEP

Do thể tích phổi bị tăng quá mức, lồng ngực bệnh nhân bị căng và cơ hoành bị đẩy xuống thấp. Do đó khi thở vào hoạt động của các cơ hô hấp, đặc biệt là cơ hoành, kém hiệu quả. Hậu quả là sẽ xuất hiện tình trạng mệt cơ hô hấp. Mệt cơ hô hấp càng làm cho giảm thông khí phổi, suy hô hấp nặng lên và thậm chí có nguy cơ ngừng thở.

Auto-PEEP  làm tăng đáng kể công hô hấp. Khi bệnh nhân thở vào, trước hết các cơ hô hấp phải hoạt động để tạo ra một áp lực để thắng auto-PEEP, và thì thở vào chỉ bắt đầu khi áp lực được tạo ra trong lồng ngực cao hơn áp lực của auto-PEEP. Như vậy, auto-PEEP cũng góp phần làm giảm khả năng thở vào, làm tăng công hô hấp và nhanh chóng đưa tới giảm thông khí phế nang và mệt cơ hô hấp.

Biến chứng nguy hiểm của tình trạng dãn phổi quá mức là chấn thương áp lực. Tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất có nhiều nguy cơ xảy ra khi thể tích phổi tăng cao. Các biến chứng này sẽ làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân và có nguy cơ dẫn tới tử vong.

Thông khí nhân tạo trong các bệnh phổi tắc nghẽn

Chỉ định

Tình trạng khó thở nặng, không đáp ứng với điều trị bằng thuốc.

Bệnh nhân mệt.

PaCO2 tăng, PaO2 giảm mặc dù đã điều trị tích cực bằng thuốc.

Thông khí nhân tạo không xâm nhập

Chỉ định:

Khó thở nặng.

Bệnh nhân tỉnh, hợp tác tốt.

Chống chỉ định:

Khó thở mức độ nguy kịch.

Bệnh nhân hợp tác kém.

Bệnh nhân không chịu được mặt nạ mũi.

Tăng tiết đờm nhiều.

Tiến hành:

Phương thức:  BiPAP hoặc PS + CPAP.

Thông số:      EPAP = 3 – 8 cmH2O.

IPAP  =  8 – 15 cmH2O.

FiO2  =  0,4 – 0,6.

Thông khí nhân tạo xâm nhập

Chỉ định:

Tình trạng khó thở nguy kịch.

Thông khí không xâm nhập thất bại hoặc không thực hiện thông khí không xâm nhập được.

Chống chỉ định:

Không có.

Tiến hành:

Phương thức:  CMV/VC, có thể chọn A/C.

Thông số:  Vt  =  8 ml/kg.

I/E  =  1/3 – ¼.

FiO2 = 0,4 – 0,6 (hoặc cao hơn tuỳ theo FiO2).

Tần số:  11 – 14/phút nếu thở CMV hoàn toàn.

Nếu thở A/C:  duy trì 16 – 20/phút .

PEEP: không dùng PEEP trong cơn hen phế quản nặng đặt PEEP = 1/2 - 2/3 auto-PEEP trong đợt cấp COPD.

Điều chỉnh các thông số để Pplateau < 30 cmH2O và auto-PEEP không tăng lên.

An thần:

Dùng an thần mạnh, ức chế hô hấp hoàn toàn nếu chọn phương thức thở điều khiển hoàn toàn.

Khi dùng phương thức A/C dùng an thần đủ để bệnh nhân không kích thích, tự thở 16 – 20/phút.