Chăm sóc bệnh nhân nặng

2012-06-21 11:26 PM

Rối loạn nặng một hoặc nhiều các chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn, não, thận, điện giải, thăng bằng kiềm toan

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Khái niệm bệnh nhân nặng: Rối loạn một hoặc nhiều các chức năng sống cơ bản, có nguy cơ gây tử vong.

Các bệnh nhân nặng và diễn biến cấp tính cần được cấp cứu và hồi sức tích cực.

Tiêu chuẩn đánh giá bệnh nặng:

Rối loạn nặng một hoặc nhiều các chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn, não, thận, điện giải, thăng bằng kiềm-toan.

Bảng tiêu chuẩn định nghĩa MOFS của Knaus.

Bảng điểm đánh giá độ nặng: APACHE, SAPS, IGS...

Chức năng hô hấp

Chức năng quan trọng nhất, luôn cần phải được đánh giá và xử trí cấp cứu trước tiên.

Đánh giá và theo dõi:

Lâm sàng: Tìm triệu chứng suy hô hấp và nguyên nhân bệnh.

Tím, vã mồ hôi, rối loạn ý thức, dấu hiệu flapping tremor.

Nhịp thở, kiểu thở, co kéo cơ hô hấp, tiếng thở rít.

Khám phổi.

SpO2, khí máu động mạch.

Xquang phổi (tại giường nếu có điều kiện).

Phát hiện các tình huống nguy hiểm:

Tím rõ hoặc tím toàn thân.

Suy hô hấp có rối loạn ý thức, rối loạn nhịp tim hoặc truỵ mạch.

Rối loạn nhịp thở nguy hiểm: cơn ngừng thở, thở chậm < 10.

Phổi im lặng, tràn khí màng phổi hai bên, tràn khí màng phổi áp lực.

Khó thở thanh quản cấp. 

SpO2 < 92%, PaO2  < 60 mmHg, PaCO2 tăng cấp > 50 mmHg.

Các biện pháp xử trí:

Khai thông đường thở:

Hút đờm dãi, đặt canuyn Guedel chống tụt lưỡi.

Đặt tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở.

Thở oxy:

Qua xông mũi: FiO2  tối đa # 0,4 (6 l/ph).

Qua mặt nạ: FiO2 tối đa # 0,6 (8 l/ph).

Qua mặt nạ có bóng dự trữ: FiO2 tối đa  # 0,8  (9 l/ph).

Chú ý: Nguy cơ tăng CO2 do thở oxy nồng độ cao ở Bn  BPCO chưa TKNT.

Cần theo dõi SpO2 và khí máu.   

Đặt ống nội khí quản (hoặc mở khí quản):

Là biện pháp hữu hiệu khai thông và bảo vệ đường thở.

Chỉ định:

Tắc nghẽn đường thở.

Ứ đọng đờm hoặc có nguy cơ ứ đọng đờm, nguy cơ sặc.

Suy hô hấp cần thở máy.

Chú ý theo dõi và chăm sóc ống NKQ, MKQ:

Hút đờm, đảm bảo vô khuẩn khi hút đờm.

Áp lực bóng (cuff). Vị trí ống.

Thông khí nhân tạo:

Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý tư thế đầu, cổ của Bn nếu chưa đặt ống NKQ.

Thở máy: 2 kiểu thở:

Thở máy qua mặt nạ (không xâm nhập).

Thở máy qua ống NKQ hoặc MKQ (xâm nhập).

Chú ý theo dõi:

SpO2 - khí máu động mạch.

Tình trạng chống máy.

Nguy cơ tràn khí màng phổi.

Nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện.

Phát hiện và chọc, dẫn lưu TKMP nguy hiểm:

Tràn khí màng phổi áp lực.

Tràn khí màng phổi hai bên.

Tràn khí màng phổi trên nền bệnh lý phổi lan toả hoặc bên đối diện.

Đặc biệt chú ý 2 tình huống rất cấp cứu:

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân hen phế quản nặng.

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân đang thở máy.

Chức năng tuần hoàn

Đánh giá và theo dõi: LS + ECG + CVP (hoặc Swan-Ganz).

Nhịp tim: Nhịp nhanh: > 120, nhịp chậm: < 60. Loạn nhịp.

Cần xác định các loạn nhịp có triệu chứng:

Ngất.

Đau thắt ngực.

Tụt huyết áp.

Suy tim.

Huyết áp: Tăng huyết áp  > 140/90 mmHg.

Cơn tăng huyết áp: Huyết áp tâm trương > 120 mmHg.

Tụt huyết ápHuyết áp tâm thu < 90 hoặc giảm quá 40 mmHg so với số đo cơ bản.

Phát hiện và đánh giá độ suy tim.

Phát hiện dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên:

Da lạnh, ẩm, nổi vân tím.

Nước tiểu < 30 ml/h ( < 100 ml/3h)

Rối loạn ý thức.

A. lactic máu động mạch > 2 mmol/L.

Các biện pháp xử trí:

Nhịp tim: Các rối loạn nhịp tim có triệu chứng cần được nhanh chóng điều trị, đưa về nhịp bình thường hoặc gần bình thường: nhịp xoang, 60- 120 l/phút.

Chú ý điều trị các yếu tố nguyên nhân hoặc phối hợp gây rối loạn nhịp tim:

Thiếu oxy, sốt, hạ nhiệt độ.

Rối loạn nước-điện giải (chú ý: Kali).

Rối loạn toan- kiềm.

Điều trị cấp cứu cơn tăng huyết áp. Thận trọng điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch não.

Phân biệt xử trí cơn tăng huyết áp emergency (thuốc đường tĩnhmachj) - urgency (thuốc uống).

Điều trị truỵ mạch và sốc:

Truyền dịch: NaCl 0,9%, Ringer lactate - dung dịch keo.

Thuốc vận mạch: Dobutamin, Dopamin -  Noradrenalin, Adrenalin.

Điều trị suy tim:

Biện pháp chung: oxy, đầu cao, ăn nhạt.

Điều trị nguyên nhân:

Lợi tiểu (lasix) - trợ tim (dobutamine) - giãn mạch (nitroglycerine).   

Chức năng thần kinh, tâm thần (xem bài chẩn đoán và xử trí hôn mê).

Đảm bảo cung cấp tốt oxy, glucose cho não.

Đảm bảo tưới máu não tốt:  Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình – Apa lực nội sọ.

Điều trị tăng áp lực nội sọ:

Mannitol  0,5 - 1/kg/30 phút mỗi 4- 6 giờ.

Barbituric (thiopental): 2g/24 h.

Nằm đầu cao 30-400.

Thông khí nhân tạo, cho thở tăng thông khí để duy trì PaCO2 = 30-35 mmHg.

Cocticoit nếu tăng áp lực nội sọ do u não.

Dẫn lưu não thất.

Điều trị tăng huyết áp.

Điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải (c/ý tình trạng thừa nước, hạ natri máu).

Chức năng thận và thăng bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan

 (xem bài suy thận cấp, RL nước-điện giải, kiềm-toan).

Phát hiện và xử trí suy thận cấp.

Theo dõi lưu lượng nước tiểu, urê và creatinin máu, điện giải máu.

Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp trước thận -sau thận- tại thận và xử trí tuỳ theo loại suy thận.

Chú ý các chỉ định lọc máu cấp cứu:

Phù phổi cấp.

Toan máu nặng.

Tăng Kali máu > 5,5 hoặc tăng Kali có triệu chứng trên điện tim.

 Phát hiện và điều chỉnh các RL nước điện giải:

Đánh giá và theo dõi về lâm sàng:

Triệu chứng mất nước, thừa nước.

Tính bilan nước vào-ra hàng ngày.

Theo dõi cân nặng của BN.

Điện giải máu. (nếu có điều kiện: ALTT máu, ALTT niệu, điện giải niệu)

Điện tâm đồ.

Phát hiện và điều chỉnh RL thăng bằng kiềm toan:

Đánh giá lâm sàng và cơ bản là xét nghiệm phân tích khí máu động mạch. 

Điều trị nguyên nhân là cơ bản.

Vệ sinh, chống loét và dinh dưỡng

Chú ý công tác vệ sinh cho bệnh nhân để tránh nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng khác.

Phòng chống loét:

Thay đổi tư thế thường xuyên.

Nằm đệm nước cho các BN phải nằm liệt giường.

Xoa bóp vùng tỳ đè. Xoa bột talc vào vùng da tấy đỏ.

Đảm bảo dinh dưỡng đủ cho BN, đặc biệtchú ý lượng protein.

Chăm sóc, vệ sinh, cắt lọc vết loét (bôi xanh methylen, đắp đường).

Dinh dưỡng: (xem bài dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng).

Bài viết cùng chuyên mục

Thăm dò thông khí phổi và khí máu động mạch

Đánh giá chức năng phổi của bệnh nhân trước khi mổ phổi (Ung thư phế quản, áp xe phổi, giãn phế quản, các can thiệp tim mạch, ổ bụng).

Block nhánh

Bloc nhánh là 1 hình ảnh điện tâm đồ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra.

Nguyên lý cấu tạo máy thở

Các máy thở đều dựa vào nguyên lý tạo ra chênh lệch áp lực nhằm đưa khí vào trong và ra ngoài phổi của bệnh nhân để thực hiện quá trình thơng khí.

Ô mai! Món quà phương đông

Có thể nói, một trong những đóng góp thiết thực của văn hóa phương đông là biến một thứ quả rất chua, tưởng chừng không thể ăn được (quả mơ) thành một món ăn, vị thuốc quý ( ô mai).

Phương thuốc quý trị ho được lưu truyền hơn 300 năm (Xuyên bối tỳ bà cao)

Bài thuốc mà vị thần y sử dụng có tên là Xuyên bối tỳ bà cao, do có 2 vị thuốc chính yếu là Xuyên bối mẫu và tỳ bà diệp, kết hợp cùng hơn chục vị thuốc khác.

Mở khí quản

Phầu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mổ rạch da theo đường dọc giữa cổ từ điểm cách hõm ức khoảng 1cm lên trêm tới sát sụn nhẫn, dài khoảng 2,5 đến 3cm.

Thông khí nhân tạo trong tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Đặc điểm chủ yếu của tình trạng bệnh lý này là tiến triển cấp tính, tổn thương thâm nhiễm cả 2 bên phổi, áp lực mao mạch phổi bít nhỏ hơn 18 mmHg.

Đặt nội khí quản đường miệng có đèn soi thanh quản

Đặt nội khí quản khí quản đường miệng có đèn soi thanh quản là thủ thuật luồn qua miệng một ống nội khí quản, vượt qua thanh môn vào khí quản một cách an toàn.

TRỨNG CÁ - GIẢI PHÁP HẠN CHẾ VÀ TRỊ MỤN VÀO MÙA HÈ!

Trứng cá là bệnh rất thường gặp, gặp ở cả hai giới nam và nữ, hay gặp hơn cả ở tuổi dậy thì, nguyên nhân là do vào lúc dậy thì nội tiết tố sinh dục được tiết ra nhiều

Vắc xin Covid-19 Sputnik V: Pháp có thể bắt đầu tiêm chủng vào tháng 6

Bộ trưởng Ngoại giao các vấn đề châu Âu cho biết việc Pháp sử dụng vắc xin do Nga sản xuất phụ thuộc vào việc liệu nước này có nhận được sự chấp thuận của EU hay không.

Thực hành dinh dưỡng tốt trong nâng cao chất lượng điều trị

Với mong muốn cập nhật những chứng cứ mới nhất cũng như chia sẻ nhiều kinh nghiệm chuyên môn trong thực hành dinh dưỡng lâm sàng từ các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực

Phòng bệnh phụ khoa: Dung dịch vệ sinh phụ nữ tốt nhất

Đây là kết quả được thông báo tại lễ công bố Sản phẩm đạt chứng nhận Tin và Dùng 2010 vừa diễn ra tại Khách sạn Melia-Hà Nội

Gánh nặng đột quỵ sẽ giảm khi huyết áp được kiểm soát tối ưu

Với tần suất mắc cao nhưng không được nhận biết và kiểm soát tốt, tăng huyết áp đã góp phần làm tăng thêm gánh nặng bệnh tật do đột qụy ở Việt Nam

Hội chứng suy đa phủ tạng

Suy đa tạng (SĐT) là một tình trạng viêm nội mạch toàn thân do một đả kích làm hoạt hoá các tế bào miễn dịch.

Sử dụng hiệu quả insulin điều trị đái tháo đường

Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường có thể trở nên cần điều trị bằng insulin một cách tạm thời hoặc vĩnh viễn khi tụy không tiết đủ lượng insulin cần thiết.

Tràn khí màng phổi toàn bộ

Tràn khí màng phổ toàn bộ là một bệnh lý cấp tính của khoang màng phổi đặc trưng bởi xuất iện khí trong từng khoang màng phổi ở các mức độ khác nhau

Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Sự xuất hiện bệnh thận do đái tháo đường týp 2 sẽ làm gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành, đột quỵ não lên gấp 10 lần. Nếu bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi chưa có MAU thì nguy cơ bệnh tim mạch gia tăng 2-4 lần

Chức năng đầy đủ của gan

Gan có nhiều vai trò thiết yếu trong việc giữ cho chúng ta sống.

Thông khí không xâm nhập áp lực dương

CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure, áp lực dương tính liên tục): bệnh nhân tự thở trên nền áp lực đường thở dương tính liên tục.

Các biến chứng của thở máy

Triệu chứng báo hiệu thường là tình trạng chống máy, khi đó khám phổi phát hiện được tràn khí màng phổi, hoặc dấu hiệu nghi ngờ tràn khí trung thất.

Thông khí nhân tạo với thể tích lưu thông tăng dần

Mục đích của phương thức thông khí nhân tạo Vt tăng dần nhằm hạn chế tình trạng xẹp phế nang do hiện tượng giảm thông khí phế năng gây ra.

Chăm sóc bệnh nhân ngộ độc cấp

Đảm bảo chức năng hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, điều chỉnh các RL nước điện giải, toan kiềm...

GIẢM NGỨA HỌNG VÀ HO DO THỜI TIẾT

Vùng họng là nơi nhạy cảm, dễ bị kích thích bên ngoài tác động. Hiện tượng kích ứng vùng họng hay gặp nhất là ngứa họng, ho, khản tiếng...Ngứa họng là cảm giác khó chịu đầu tiên tại vùng họng khi có kích thích.

Các phác đồ kiểm soát đường huyết trong hồi sức cấp cứu

Tiêm tĩnh mạch insulin loại tác dụng nhanh khi kết quả xét nghiệm đường huyết mao mạch lớn hơn 11 mmol trên lít, liều bắt đầu là 5 hoặc 10 đơn vị.

Hướng dẫn xử trí một số tình huống trong thực hành tiêm chủng

Trong thực hành tiêm chủng, nhân viên y tế có thể gặp phải nhiều tình huống như người tiêm chủng sai lịch hẹn, nguy cơ thiếu hụt vắc-xin, khả năng thay đổi vắc xin