Chăm sóc bệnh nhân nặng

Khái niệm bệnh nhân nặng: Rối loạn một hoặc nhiều các chức năng sống cơ bản, có nguy cơ gây tử vong.

Các bệnh nhân nặng và diễn biến cấp tính cần được cấp cứu và hồi sức tích cực.

Tiêu chuẩn đánh giá bệnh nặng:

Rối loạn nặng một hoặc nhiều các chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn, não, thận, điện giải, thăng bằng kiềm-toan.

Bảng tiêu chuẩn định nghĩa MOFS của Knaus.

Bảng điểm đánh giá độ nặng: APACHE, SAPS, IGS...

Chức năng hô hấp

Chức năng quan trọng nhất, luôn cần phải được đánh giá và xử trí cấp cứu trước tiên.

Đánh giá và theo dõi:

Lâm sàng: Tìm triệu chứng suy hô hấp và nguyên nhân bệnh.

Tím, vã mồ hôi, rối loạn ý thức, dấu hiệu flapping tremor.

Nhịp thở, kiểu thở, co kéo cơ hô hấp, tiếng thở rít.

Khám phổi.

SpO2, khí máu động mạch.

Xquang phổi (tại giường nếu có điều kiện).

Phát hiện các tình huống nguy hiểm:

Tím rõ hoặc tím toàn thân.

Suy hô hấp có rối loạn ý thức, rối loạn nhịp tim hoặc truỵ mạch.

Rối loạn nhịp thở nguy hiểm: cơn ngừng thở, thở chậm < 10.

Phổi im lặng, tràn khí màng phổi hai bên, tràn khí màng phổi áp lực.

Khó thở thanh quản cấp. 

SpO2 < 92%, PaO2  < 60 mmHg, PaCO2 tăng cấp > 50 mmHg.

Các biện pháp xử trí:

Khai thông đường thở:

Hút đờm dãi, đặt canuyn Guedel chống tụt lưỡi.

Đặt tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở.

Thở oxy:

Qua xông mũi: FiO2  tối đa # 0,4 (6 l/ph).

Qua mặt nạ: FiO2 tối đa # 0,6 (8 l/ph).

Qua mặt nạ có bóng dự trữ: FiO2 tối đa  # 0,8  (9 l/ph).

Chú ý: Nguy cơ tăng CO2 do thở oxy nồng độ cao ở Bn  BPCO chưa TKNT.

Cần theo dõi SpO2 và khí máu.   

Đặt ống nội khí quản (hoặc mở khí quản):

Là biện pháp hữu hiệu khai thông và bảo vệ đường thở.

Chỉ định:

Tắc nghẽn đường thở.

Ứ đọng đờm hoặc có nguy cơ ứ đọng đờm, nguy cơ sặc.

Suy hô hấp cần thở máy.

Chú ý theo dõi và chăm sóc ống NKQ, MKQ:

Hút đờm, đảm bảo vô khuẩn khi hút đờm.

Áp lực bóng (cuff). Vị trí ống.

Thông khí nhân tạo:

Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý tư thế đầu, cổ của Bn nếu chưa đặt ống NKQ.

Thở máy: 2 kiểu thở:

Thở máy qua mặt nạ (không xâm nhập).

Thở máy qua ống NKQ hoặc MKQ (xâm nhập).

Chú ý theo dõi:

SpO2 - khí máu động mạch.

Tình trạng chống máy.

Nguy cơ tràn khí màng phổi.

Nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện.

Phát hiện và chọc, dẫn lưu TKMP nguy hiểm:

Tràn khí màng phổi áp lực.

Tràn khí màng phổi hai bên.

Tràn khí màng phổi trên nền bệnh lý phổi lan toả hoặc bên đối diện.

Đặc biệt chú ý 2 tình huống rất cấp cứu:

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân hen phế quản nặng.

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân đang thở máy.

Chức năng tuần hoàn

Đánh giá và theo dõi: LS + ECG + CVP (hoặc Swan-Ganz).

Nhịp tim: Nhịp nhanh: > 120, nhịp chậm: < 60. Loạn nhịp.

Cần xác định các loạn nhịp có triệu chứng:

Ngất.

Đau thắt ngực.

Tụt huyết áp.

Suy tim.

Huyết áp: Tăng huyết áp  > 140/90 mmHg.

Cơn tăng huyết áp: Huyết áp tâm trương > 120 mmHg.

Tụt huyết ápHuyết áp tâm thu < 90 hoặc giảm quá 40 mmHg so với số đo cơ bản.

Phát hiện và đánh giá độ suy tim.

Phát hiện dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên:

Da lạnh, ẩm, nổi vân tím.

Nước tiểu < 30 ml/h ( < 100 ml/3h)

Rối loạn ý thức.

A. lactic máu động mạch > 2 mmol/L.

Các biện pháp xử trí:

Nhịp tim: Các rối loạn nhịp tim có triệu chứng cần được nhanh chóng điều trị, đưa về nhịp bình thường hoặc gần bình thường: nhịp xoang, 60- 120 l/phút.

Chú ý điều trị các yếu tố nguyên nhân hoặc phối hợp gây rối loạn nhịp tim:

Thiếu oxy, sốt, hạ nhiệt độ.

Rối loạn nước-điện giải (chú ý: Kali).

Rối loạn toan- kiềm.

Điều trị cấp cứu cơn tăng huyết áp. Thận trọng điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch não.

Phân biệt xử trí cơn tăng huyết áp emergency (thuốc đường tĩnhmachj) - urgency (thuốc uống).

Điều trị truỵ mạch và sốc:

Truyền dịch: NaCl 0,9%, Ringer lactate - dung dịch keo.

Thuốc vận mạch: Dobutamin, Dopamin -  Noradrenalin, Adrenalin.

Điều trị suy tim:

Biện pháp chung: oxy, đầu cao, ăn nhạt.

Điều trị nguyên nhân:

Lợi tiểu (lasix) - trợ tim (dobutamine) - giãn mạch (nitroglycerine).   

Chức năng thần kinh, tâm thần (xem bài chẩn đoán và xử trí hôn mê).

Đảm bảo cung cấp tốt oxy, glucose cho não.

Đảm bảo tưới máu não tốt:  Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình – Apa lực nội sọ.

Điều trị tăng áp lực nội sọ:

Mannitol  0,5 - 1/kg/30 phút mỗi 4- 6 giờ.

Barbituric (thiopental): 2g/24 h.

Nằm đầu cao 30-400.

Thông khí nhân tạo, cho thở tăng thông khí để duy trì PaCO2 = 30-35 mmHg.

Cocticoit nếu tăng áp lực nội sọ do u não.

Dẫn lưu não thất.

Điều trị tăng huyết áp.

Điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải (c/ý tình trạng thừa nước, hạ natri máu).

Chức năng thận và thăng bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan

 (xem bài suy thận cấp, RL nước-điện giải, kiềm-toan).

Phát hiện và xử trí suy thận cấp.

Theo dõi lưu lượng nước tiểu, urê và creatinin máu, điện giải máu.

Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp trước thận -sau thận- tại thận và xử trí tuỳ theo loại suy thận.

Chú ý các chỉ định lọc máu cấp cứu:

Phù phổi cấp.

Toan máu nặng.

Tăng Kali máu > 5,5 hoặc tăng Kali có triệu chứng trên điện tim.

 Phát hiện và điều chỉnh các RL nước điện giải:

Đánh giá và theo dõi về lâm sàng:

Triệu chứng mất nước, thừa nước.

Tính bilan nước vào-ra hàng ngày.

Theo dõi cân nặng của BN.

Điện giải máu. (nếu có điều kiện: ALTT máu, ALTT niệu, điện giải niệu)

Điện tâm đồ.

Phát hiện và điều chỉnh RL thăng bằng kiềm toan:

Đánh giá lâm sàng và cơ bản là xét nghiệm phân tích khí máu động mạch. 

Điều trị nguyên nhân là cơ bản.

Vệ sinh, chống loét và dinh dưỡng

Chú ý công tác vệ sinh cho bệnh nhân để tránh nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng khác.

Phòng chống loét:

Thay đổi tư thế thường xuyên.

Nằm đệm nước cho các BN phải nằm liệt giường.

Xoa bóp vùng tỳ đè. Xoa bột talc vào vùng da tấy đỏ.

Đảm bảo dinh dưỡng đủ cho BN, đặc biệtchú ý lượng protein.

Chăm sóc, vệ sinh, cắt lọc vết loét (bôi xanh methylen, đắp đường).

Dinh dưỡng: (xem bài dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng).